Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

RSUD HADJI BOEJASIN PELAIHARI


Jl. Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari 70814 Telp. (0512)21082

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP


(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN)
RAWAT INAP

Yang bertanda tangn dibawah ini :


Nama

Umur/TTL

No.KTP

Alamat

Diri sendiri/Suami/Isteri/Ayah/Ibu/Anak/Kakak/Adik/Teman/kerabat
dari pasien :
Nama

TTL

RM

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :


1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter
penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter
................................................. Sebagai Dokter Penanggung Jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Petugas

Pelaihari,...................................
Saya yang menyatakan,

...........................................

...........................................