Pelaihari, 7 November 2011

No
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Rekomendasi
a.n dr.Laili Wahyuni Hassan

Kepada Yth.
Kepala BKD Tanah Laut
di
Pelaihari

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Laili Wahyuni Hassan

NIP

: 19820610 200903 2 007

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Puskesmas Sungai Riam

Asal Unit Kerja

: Puskesmas Sungai Riam, Dinas Kesehatan Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk mendapatkan rekomendasi Bupati untuk
melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin di Fakultas Kedokteran
Universitas Gajah Mada melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK)
DEPKES RI Periode VIII tahun 2011.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan yang bersangkutan kepada Kepala BKD Tanah Laut.
2. Surat Pernyataan sanggup mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tanah Laut setelah selesai
pendidikan.
3. Surat pernyataan sanggup menyelesaikan pendidikan dalam batas waktu yang ditetapkan
4. Fotokopi SK Pengangkatan CPNS dan PNS.
5. Fotokopi SPMT
6. Fotokopi DP3 terakhir
7. Fotokopi Ijazah terakhir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

dr.Laili Wahyuni Hassan

NIP.19820610 200903 2 007

Pelaihari, 7 November 2011

No
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth.
Kepala BKD Tanah Laut
di
Pelaihari

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Bambang Arinekso

NIP

: 19821111 200903 1 010

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Umum

Asal Unit Kerja

: RSUD Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk mendapatkan rekomendasi Bupati untuk
melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi di Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK) DEPKES
RI Periode VIII tahun 2011.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan yang bersangkutan kepada Kepala BKD Tanah Laut.
2. Surat Pernyataan sanggup mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tanah Laut setelah selesai
pendidikan.
3. Surat pernyataan sanggup menyelesaikan pendidikan dalam batas waktu yang ditetapkan
4. Fotokopi SK Pengangkatan CPNS dan PNS.
5. Fotokopi SPMT
6. Fotokopi DP3 terakhir
7. Fotokopi Ijazah terakhir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

dr.Bambang Arinekso
NIP.198211112009031010

Pelaihari, 7 November 2011

No
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth.
Kepala BKD Tanah Laut
di
Pelaihari

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Pande Putu Adhyka Sri Dharma Sakti

NIP

: 19831019 201001 2 014

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Umum

Asal Unit Kerja

: RSUD Hadji Boejasin Pelaihari Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk mendapatkan rekomendasi Bupati untuk
melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah di Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK)
DEPKES RI Periode VIII tahun 2011.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan yang bersangkutan kepada Kepala BKD Tanah Laut.
2. Surat Pernyataan sanggup mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tanah Laut setelah selesai
pendidikan.
3. Surat pernyataan sanggup menyelesaikan pendidikan dalam batas waktu yang ditetapkan
4. Fotokopi SK Pengangkatan CPNS dan PNS.
5. Fotokopi SPMT
6. Fotokopi DP3 terakhir
7. Fotokopi Ijazah terakhir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

dr.Pande Putu Adhyka Sri Dharma Sakti

NIP.198310192010012014

Pelaihari, 18 November 2011

No
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth.
Kepala BKD Tanah Laut
di
Pelaihari

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Mariatul Kiptiah

NIP

: 19800630 200903 2 009

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Umum

Asal Unit Kerja

: Puskesmas Pelaihari Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk mendapatkan rekomendasi Bupati untuk
melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Paru di Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK) DEPKES RI
Periode VIII tahun 2011.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan yang bersangkutan kepada Kepala BKD Tanah Laut.
2. Surat Pernyataan sanggup mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tanah Laut setelah selesai
pendidikan.
3. Surat pernyataan sanggup menyelesaikan pendidikan dalam batas waktu yang ditetapkan
4. Fotokopi SK Pengangkatan CPNS dan PNS.
5. Fotokopi SPMT
6. Fotokopi DP3 terakhir
7. Fotokopi Ijazah terakhir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

dr.Mariatul Kiptiah
NIP.198006302009032009

Pelaihari, 18 November 2011

No
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth.
Kepala BKD Tanah Laut
di
Pelaihari

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Gusti Novriana Adhayati

NIP

: 19771115 200904 2 001

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Umum

Asal Unit Kerja

: Puskesmas Pelaihari Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk mendapatkan rekomendasi Bupati untuk
melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorokan di Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK)
DEPKES RI Periode VIII tahun 2011.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan yang bersangkutan kepada Kepala BKD Tanah Laut.
2. Surat Pernyataan sanggup mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tanah Laut setelah selesai
pendidikan.
3. Surat pernyataan sanggup menyelesaikan pendidikan dalam batas waktu yang ditetapkan
4. Fotokopi SK Pengangkatan CPNS dan PNS.
5. Fotokopi SPMT
6. Fotokopi DP3 terakhir
7. Fotokopi Ijazah terakhir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

dr. Gusti Novriana Adhayati

NIP.197711152009042001

Pelaihari, 18 November 2011

No
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth.
Kepala BKD Tanah Laut
di
Pelaihari

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.I Ketut Suardana

NIP

: 1980616 200903 1 007

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Umum

Asal Unit Kerja

: Puskesmas Sungai Cuka Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk mendapatkan rekomendasi Bupati untuk
melanjutkan Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada melalui Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK) DEPKES RI
Periode VIII tahun 2011.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan yang bersangkutan kepada Kepala BKD Tanah Laut.
2. Surat Pernyataan sanggup mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tanah Laut setelah selesai
pendidikan.
3. Surat pernyataan sanggup menyelesaikan pendidikan dalam batas waktu yang ditetapkan
4. Fotokopi SK Pengangkatan CPNS dan PNS.
5. Fotokopi SPMT
6. Fotokopi DP3 terakhir
7. Fotokopi Ijazah terakhir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

dr. I Ketut Suardana

NIP. 19806162009031007

Pelaihari, 18 November 2011

No
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth.
Kepala BKD Tanah Laut
di
Pelaihari

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: drg. Erlina Dyah Wulandari

NIP

: 19810228 2009 03 2 007

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I / III B

Jabatan

: Dokter Gigi

Asal Unit Kerja

: Puskesmas Sungai Cuka Tanah Laut

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk mendapatkan rekomendasi Bupati untuk
melanjutkan Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Ortodensia di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
melalui Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Berbasis Kompetensi (PPDS-BK) DEPKES RI
Periode VIII tahun 2011.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan yang bersangkutan kepada Kepala BKD Tanah Laut.
2. Surat Pernyataan sanggup mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tanah Laut setelah selesai
pendidikan.
3. Surat pernyataan sanggup menyelesaikan pendidikan dalam batas waktu yang ditetapkan
4. Fotokopi SK Pengangkatan CPNS dan PNS.
5. Fotokopi SPMT
6. Fotokopi DP3 terakhir
7. Fotokopi Ijazah terakhir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas persetujuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

drg. Erlina Dyah Wulandari

NIP. 19810228009032007