Anda di halaman 1dari 7

PORTOFOLIO

KASUS MEDIK

Oleh:
dr. Noorma Lukitasari
dr. Rahmadiyah Azaria Rahmah

PENDAMPING
dr. Abdul Fatah, SpPD

Portofolio Kasus
No. ID dan Nama Peserta:Noorma Lukitasari, Rahmadiyah Azaria Rahmah
No. ID dan Nama Wahana:RS Petrokimia Gresik
Topik :Kasus medik:DM + Gangren
Tanggal (kasus): 1 Februari 2016
Nama Pasien: Tn. Slamet Suparno
No RM : 355872
Tanggal Presentasi:
Pendamping:
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi:laki laki usia 55 tahun datang diantar keluarganya ke UGD dengan keluhan kaki kiri nyeri
dan membengkak sejak 1 minggu yang lalu.
Tujuan:Mengoptimalkan penatalaksanaan Diabetes Mellitus + Gangren
Bahan bahasan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Cara membahas Diskusi
Presentasi dan diskusi
E-mail
Pos
Data pasien
Nama: Tn. S
Nama Klinik:RS Petrokimia
Telp: (-)
Gresik
Data utama untuk bahan diskusi

No RM: 355872
Terdaftar sejak 1 Februari 2016

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis/Laboratoris


ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasakan setiap jalan kaki terasa ngos ngosan sejak 4 bulan yang lalu. Pasien juga
merasa dadanya sering berdebar debar dan seluruh tubuhnya sering berkeringat, serta
tangannya dirasakan sering gemetar saat menggenggam barang atau saat beristirahat sejak 4
bulan yang lalu. Mata pasien terasa semakin terlihat keluar sejak 2 bulan yang lalu.
Mata dirasakan menonjol keluar sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu.
Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasa ada benjolan di lehernya namun merasa bahwa
itu normal karena tidak terasa nyeri.
Pasien sempat memeriksakan kondisinya ke poli penyakit dalam sehari sebelum masuk
rumah sakit.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS E4 V5 M6

Tekanan Darah

: 130/80

Nadi

: 100 x / menit regular

RR

: 20 x / menit

Temp

: 36.4 derajat C, axilla

Kepala Leher

: Anemis (-) / Icterus (-) / Cyanosis (-) / Dyspnea (-)


Eksoftalmus D/S

Thoraks
Bentuk

: simetris

Pergerakan dada

: simetris, retraksi (-)

Cor

: S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)

Pulmo

: vesikuler / vesikuler, ronchi -/- , wheezing -/-

Abdomen

: flat, soepel, massa (-), bising usus (+) normal


Hepar dan Lien tidak teraba

Extremitas

: akral hangat, kering, merah


CRT <2 detik, edema ekstremitas atas -/-, edema
ekstremitas bawah -/Resting tremor +

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap (25/01/16)
Hb
: 11 g/dL
Leu
: 5500
LED
: 13
Diff Count : 0/0/0/48/43/9
Hct
: 32
Trom
: 226.000
MCV
: 81 fl
MCH
: 28
MCHC
: 34
GDA
: 98
BUN
: 9.4
SC
: 0.64
Natrium : 146

Kalium
Klorida

: 4.4
: 107

Electrocardiography (25/01/16)

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit


Pasien merasakan setiap jalan kaki terasa ngos ngosan sejak 4 bulan yang lalu. Pasien juga
merasa dadanya sering berdebar debar dan seluruh tubuhnya sering berkeringat sejak 4 bulan
yang lalu. Mata pasien terasa semakin terlihat keluar sejak 2 bulan yang lalu.
Pasien sempat ke poli penyakit dalam untuk memeriksakan keluhannya, lalu dianjurkan untuk
masuk rumah sakit, sehari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat darah tinggi : disangkal


Riwayat alergi pada obat-obatan tertentu : disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat keluhan yang sama pada keluarga : disangkal

Riwayat kencing manis pada keluarga : disangkal


Riwayat darah tinggi pada keluarga : disangkal

4. Riwayat Psikosial
Sehari hari Nn N adalah mahasiswa di Surabaya. Nn N biasanya mulai kuliah jam 7 pagi
sampai jam 9 pagi lalu dilanjutkan jam 1 siang hingga jam 3 sore. Pasien tidak merokok dan
tidak minum alkohol. Pasien tinggal di kos di Surabaya. Pasien memiliki kebiasaan makan 3x
sehari dengan nasi 1 porsi dan lauk berupa : tempe, tahu, terkadang daging, ayam, atau ikan,
biasanya pasien membeli makanan jadi di warung.
Daftar Pustaka:

Tjokroprawiro, A. 2007. BukuAjarIlmuPenyakitDalam. Surabaya: AUP.


Soemadji, DW. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FK UI
Hasil pembelajaran:
1.
2.
3.
4.

Klasifikasi tumor otak


Prosedur diagnosis ketoasidosis diabetik
Tata laksana ketoasidosis diabetik dan indikasinya
Tatalaksana gejala dan penyerta lain pada kasus ketoasidosis diabetik

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus


1. Subyektif

Pasien tidak sadar sejak 5 jam SMRS. Awalnya pasien sudah tidak beraktivitas
seperti biasa dan hanya berbaring di kasur karena mengeluh lemas sejak 3 hari
yang lalu, kemudian tadi pagi pasien tidak dapat dibangunkan. Saat tidak
sadar nafas pasien tampak cepat serta tangan kakinya teraba dingin. Terdapat
borok di kaki kanan dan pipi sebelah kiri. Pasien ini baru mengetahui
menderita kencing manis 4 bulan yang lalu saat MRS, tetapi setelah itu pasien
tidak pernah berobat atau minum obat anti diabetes. Sehingga dapat ditarik
kesimpulan bahwa sebagai pasien diabetes mellitus kadar gula pasien tidak
terkontrol, dimana pasien sangat beresiko mengalami komplikasi dari
penyakitnya salah satunya ketoasidosis diabetik. Hal ini diperberat dengan
adanya infeksi yang dialami oleh pasien, yang menyebabkan peningkatan
sekresi kontra insulin.

2. Obyektif
Pada pemeriksaan fisik pasien ini didapatkan kesadaran pasien dalam keadaan koma.
Tekanan darah 90/50, nadi 96x/menit, hal ini menunjukan pasien dalam keadaan
dehidrasi dan pre syok. Frekuensi pernafasan pasien 28x/menit, dalam dan frekuen
yang memungkinkan merupakan suatu mekanisme kompensasi karena adanya
ketidakseimbangan asam basa di dalam tubuh yang dapat merupakan keadaan
asidosis metabolik.
Dari pemeriksaan gula darah sewaktu pasien didapatkan hasil HI, keadaan ini
mengarahkan pasien mengalami koma hiperglikemi. Pemeriksaan darah lengkap
pasien menunjukkan adanya leukositosis yang bisa disebabkan karena adanya proses
infeksi dari ulkus diabetiknya. Pada pemeriksaan urine lengkap, didapatkan adanya
ptroteinuri, glukosuri dan keton.
Pada pemeriksaan kimia klinik menunjukkan bahwa pasien mengalami gangguan
fungsi ginjal atau nefropati yang dapat disebabkan karena perjalanan dari penyakit
diabetesnya sendiri. Gangguan fungsi ginjal ini juga menjelaskan adanya anemia
pada pasien, melalui gangguan produksi hormon eritropoietin dan tingginya kadar
urea dalam darah yang memperpendek usia eritrosit.

3. Assesment
Kriteria diagnosis KAD adalah sebagai berikut :
a. Klinis : Poliuri, polidipsi, mual dan atau muntah, pernafasan Kussmaul (dalam
dan frekuen), lemah, dehidrasi, hipotensi sampai syok, kesadaran terganggu
sampai koma
b. Darah : Hiperglikemia lebih dari 300mg/dl (biasanya melebihi 500mg/dl).
Bikarbonat kurang dari 20mEq/l dan pH kurang dari 7,35
c. Urine : Glukosuri dan ketonuri

4. Plan
Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah:
- O2 nasal 2-4 lpm
- Pasang Urine catheter
- Rehidrasi dengan RL 2 liter / 2 jam pertama, dilanjutkan 2 liter / 3 jam.
- Maintenance dengan RL 20 tetes/menit
- Ceftriaxone inj 2x1gr iv
- Ranitidine inj 2x1 amp iv
- Regulasi insulin intravena setelah rehidrasi 4x4 IU iv
- Rawat ICU
Monitoring
Keluhan, vital sign, tanda tanda krisis hipertiroid
Edukasi:
Mengedukasi pasien bahwa penyakit yang dialami pasien adalah masalah yang serius
sehingga perlu perhatian khusus baik dari pasien maupun keluarga pasien.
Menginformasikan penyakit pasien dan komplikasi yang mungkin terjadi
Minum obat teratur
Rajin kontrol

Anda mungkin juga menyukai