PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOYUDO
Jl. Samudera No. 66 Telp. (0341) 897201
TIRTOYUDO
Nomor
Perihal
Lampiran

: 440/204/421.103.124/2015
: Permohonan Izin
Peminjaman sarana Prasarana
: 2 Lembar

Kepada Yth,
BAPAK KEPALA
DESA PURWODADI
di
Tempat

Sehubungan akan diadakannya Pelatihan Dokter Kecil dan UKS Siswa Sekolah Dasar di
Desa Purwodadi, Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang (terlampir) bekerjasama
dengan Puskesmas Tirtoyudo memohon izin untuk melaksanakan kegiatan tersebut pada tanggal 28
Oktober 2015 07 November 2015 (jadwal terlampir).
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan
Terima kasih.

Kepala Puskesmas Tirtoyudo

dr. Titis Ari Respatilatsih

NIP. 19730524 200212 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOYUDO
Jl. Samudera No. 66 Telp. (0341) 897201
TIRTOYUDO
Nomor
Perihal

: 440/201/421.103.124/2015
: Pelatihan Kader Tiwisada

Kepada Yth,
BAPAK KEPALA SEKOLAH
SD NEGERI PURWODADI 02
di
Tempat

Sehubungan akan diadakannya Pelatihan Dokter Kecil dan UKS Siswa Sekolah dasar di
desa purwodadi , mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang bekerjasama dengan
Puskesmas

Tirtoyudo

memohon

izin

untuk

melaksanakan

kegiatan

tersebut

yang

dilaksanankan pada Hari/Tanggal Kamis 29 Oktober 2015 dan Selasa 03 November 2015
Hari / Tanggal

: .

Tempat

: Balai Desa Purwodadi.

Acara

: Pelatihan Dokter Kecil dan UKS Siswa Sekolah Dasar.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

Terima kasih.

Kepala Puskesmas Tirtoyudo

dr. Titis Ari Respatilatsih

NIP. 19730524 200212 2 007

akan

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOYUDO
Jl. Samudera No. 66 Telp. (0341) 897201
TIRTOYUDO
Nomor
Perihal

: 440/202/421.103.124/2015
: Pelatihan Kader Tiwisada

Kepada Yth,
BAPAK KEPALA SEKOLAH
SD NEGERI PURWODADI 03
di
Tempat

Sehubungan akan diadakannya Pelatihan Dokter Kecil dan UKS Siswa Sekolah dasar di
desa purwodadi , kami mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang bekerjasama
dengan Tim Puskesmas Tirtoyudo memohon izin untuk melaksanakan kegiatan tersebut yang akan
dilaksanankan pada :
Hari / Tanggal

: Kamis 29 Oktober 2015 dan Selasa 03 November 2015.

Tempat

: Balai Desa Purwodadi.

Acara

: Pelatihan Dokter Kecil dan UKS Siswa Sekolah Dasar.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

Terima kasih.

Kepala Puskesmas Tirtoyudo

dr. Titis Ari Respatilatsih

NIP. 19730524 200212 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOYUDO
Jl. Samudera No. 66 Telp. (0341) 897201
TIRTOYUDO
Nomor
Perihal

: 440/203/421.103.124/2015
: Pelatihan Kader Tiwisada

Kepada Yth,
BAPAK KEPALA SEKOLAH
SD NEGERI PURWODADI 03
di
Tempat

Sehubungan akan diadakannya Pelatihan Dokter Kecil dan UKS Siswa Sekolah dasar di
desa purwodadi , kami mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang bekerjasama
dengan Tim Puskesmas Tirtoyudo memohon izin untuk melaksanakan kegiatan tersebut yang akan
dilaksanankan pada :
Hari / Tanggal

: Kamis 29 Oktober 2015 dan Selasa 03 November 2015.

Tempat

: Balai Desa Purwodadi.

Acara

: Pelatihan Dokter Kecil dan UKS Siswa Sekolah Dasar.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

Terima kasih.

Kepala Puskesmas Tirtoyudo

dr. Titis Ari Respatilatsih

NIP. 19730524 200212 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOYUDO
Jl. Samudera No. 66 Telp. (0341) 897201
TIRTOYUDO
Nomor
Perihal

: 440/204/421.103.124/2015
: Pelatihan Kader Tiwisada

Kepada Yth,
BAPAK KEPALA DESA PURWODADI
di
Tempat

Sehubungan akan diadakannya Pelatihan Dokter Kecil dan UKS Siswa Sekolah dasar di
desa purwodadi , kami mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang bekerjasama
dengan Tim Puskesmas Tirtoyudo memohon izin untuk melaksanakan kegiatan tersebut yang akan
dilaksanankan pada :
Hari / Tanggal

: Kamis 29 Oktober 2015 dan Selasa 03 November 2015.

Tempat

: Balai Desa Purwodadi.

Acara

: Pelatihan Dokter Kecil dan UKS Siswa Sekolah Dasar.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

Terima kasih.

Kepala Puskesmas Tirtoyudo

dr. Titis Ari Respatilatsih

NIP. 19730524 200212 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOYUDO
Jl. Samudera No. 66 Telp. (0341) 897201
TIRTOYUDO
Nomor
Perihal

: 440/205/421.103.124/2015
: Pelatihan Kader Tiwisada

Kepada Yth,
UPTD PENDIDIKAN
KECAMATAN TIRTOYUDO
di
Tempat

Sehubungan akan diadakannya Pelatihan Dokter Kecil dan UKS Siswa Sekolah dasar di
desa purwodadi , kami mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang bekerjasama
dengan Tim Puskesmas Tirtoyudo memohon izin untuk melaksanakan kegiatan tersebut yang akan
dilaksanankan pada :
Hari / Tanggal

: Kamis 29 Oktober 2015 dan Selasa 03 November 2015.

Tempat

: Balai Desa Purwodadi.

Acara

: Pelatihan Dokter Kecil dan UKS Siswa Sekolah Dasar.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

Terima kasih.

Kepala Puskesmas Tirtoyudo

dr. Titis Ari Respatilatsih

NIP. 19730524 200212 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOYUDO
Jl. Samudera No. 66 Telp. (0341) 897201
TIRTOYUDO
Lampiran 1
NO
1.
2.
3.
4.
5.

Nama Mahasiswa
Didit Chandra Halim
Elza Prima Prayoga
Zahrotun Nisa
Adly Amir Junaedi
Rizha Martha Megasari

Nomor Induk Mahasiswa

208.121.0041
209.121.0009
209.121.0060
209.121.0061
209.121.0062

Kepala Puskesmas Tirtoyudo

dr. Titis Ari Respatilatsih

NIP. 19730524 200212 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOYUDO
Jl. Samudera No. 66 Telp. (0341) 897201
TIRTOYUDO
Lampiran 2
Hari / Tanggal
Rabu,
28 Oktober 2015

Kegiatan
Sosialisasi sekolah dan
Permohonan Izin

Tempat
SDN Purwodadi 1,
SDN Purwodadi 2,
SDN Purwodadi 3.

Kamis,
29 Oktober 2015

Pembentukan dan Pelatihan Kader

Tiwisada / Dokter Kecil

Balai desa

Jumat
30 Oktober 2015

Pelatihan Kader Tiwisada / Dokter

Kecil

Balai desa

Selasa Rabu
03 04 November
2015

Pelatihan Kader Tiwisada / Dokter

Kecil

Balai desa

Kamis,
05 November 2015

Penyuluhan oleh Kader Tiwisada /

Dokter Kecil

SDN Purwodadi 1,
SDN Purwodadi 2,
SDN Purwodadi 3.

Note : Bila terdapat perubahan jadwal kegiatan akan kami konfirmasi sebelumnya
Kepala Puskesmas Tirtoyudo

dr. Titis Ari Respatilatsih

NIP. 19730524 200212 2 007