Anda di halaman 1dari 67

BAB I

PENDAHULUAN
Gastropati

merupakan

kelainan

pada

mukosa

lambung

dengan

karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari


gastropati adalah efek dari NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta
beberapa faktor lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati
NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti
dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.
Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati
setelah Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna bagian
atas setelah ruptur varises oesophagus.1 Menurut data dari Moskow Ilmiah
Lembaga Penelitian Gastroenterology, pengobatan dengan NSAID menyebabkan
gastritis akut dalam 100% kasus dalam satu minggu setelah awal pengobatan. Lesi
erosif gastrointestinal terjadi pada 20-40% pasien, yang menerima secara teratur
NSAID. Sekali atau untuk perawatan waktu yang lama dengan tukak lambung
NSAID menyatakan di 12-30%, dan ulkus duodenum - di 2-19%.
Para pasien dengan rheumatoid arthritis yang mengambil NSAID secara
jangka panjang, komplikasi yang terkait dengan risiko GI perdarahan dan
kematian perkiraan 1,3-1,6% per tahun. Hal ini membuat kemungkinan untuk
menyimpulkan bahwa pada pasien dengan rheumatoid arthritis masalah
gastrointestinal adalah salah satu komplikasi yang paling sering dari perawatan
penyakit.
Diabetes Melitus (DM) adalah suatu sindroma klinis kelainan metabolik,
ditandai oleh adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin,
defek kerja insulin atau keduanya.
World

Health

Organization

(WHO)

memperkirakan,

prevalensi

global diabetes melitus tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang pada 2000
menjadi 366 juta tahun 2030. WHO memperkirakan Indonesia menduduki
ranking ke-4 di dunia dalam hal jumlah penderita diabetes setelah China,
India dan Amerika Serikat. Pada tahun 2000, jumlah penderita diabetes

mencapai 8,4 juta dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlah penderita diabetes
di Indonesia akan berjumlah 21,3 juta. Tetapi, hanya 50% dari penderita
diabetes di Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan hanya
30% dari penderita melakukan pemeriksaan secara teratur.
Peningkatan insidensi diabetes melitus di Indonesia tentu akan diikuti
oleh meningkatnya kemungkinan terjadinya komplikasi kronik diabetes melitus.
Berbagai penelitian prospektif menunjukkan meningkatnya penyakit akibat
penyumbatan pembuluh darah,

baik

mikrovaskular

seperti

retinopati,

nefropati maupun makrovaskular seperti penyakit pembuluh


darah koroner dan juga pembuluh darah tungkai bawah.
Dengan demikian,

pengetahuan

mengenai

diabetes

dan

komplikasi vaskularnya menjadi penting


Sepsis adalah penyebab tersering di perawatan pasien di
unit perawatan intensif. Sepsis hampir diderita oleh 18 juta orang
di seluruh dunia setiap tahunnya. Insidennya diperkirakan sekitar
50-95 kasus diantara 100.000 populasi dengan peningkatan
sebesar 9% tiap tahunnya. Syok akibat sepsis merupakan
penyebab kematian tersering di unit pelayanan intensif di
Amerika Serikat (AS).1,2 Penelitian epidemiologi sepsis di AS
menyatakan insiden sepsis sebesar 3/1.000 populasi yang
meningkat lebih dari 100 kali lipat berdasarkan umur (0,2/1.000
pada anak-anak, sampai 26,2/1.000 pada kelompok umur > 85
tahun). Angka perawatan sepsis berkisar antara 2 sampai 11%
dari total kunjungan ICU. Angka kejadian sepsis di Inggris
berkisar 16% dari total kunjungan ICU. Insidens sepsis di
Australia sekitar 11 tiap 1.000 populasi. Sepsis berat terdapat
pada 39 % diantara pasien sepsis. Angka kematian sepsis
berkisar antara 25 - 80 % diseluruh dunia tergantung beberapa
faktor seperti umur, jenis kelamin, ras, penyakit penyerta,

riwayat trauma paru akut, sindrom gagal napas akut, gagal ginjal
dan jenis infeksinya yaitu nosokomial, polimikrobial atau jamur
sebagai penyebabnya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 GASTROPATI
2.1.1. Epidemiologi
Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dengan prevelensi berbeda
tergantung pada sosial ekonomi,demografi dan dijumpai lebih banyak pada pria
usia lanjut dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan puncak pada dekade
keenam. Di Amerika Serikat, diperkirakan 13 juta orang menggunakan NSAID
secara teratur. Sekitar 70 juta resep ditulis setiap tahun, dan 30 miliar NSAID
dijual

setiap

tahun.

Dengan

meluasnya

penggunaan

NSAID

telah

mengakibatkan peningkatan prevalensi terjadi gastropati NSAID.


2.1.2.

Faktor risiko
Beberapa faktor risiko gastropathy NSAID meliputi:

usia lanjut >60 tahun


Riwayat pernah menderita tukak
Riwayat perdarahan saluran cerna
Digunakan bersama-sama dengan steroid
Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID
Menderita penyakit sistemik yang berat
Bersama-sama dengan infeksi Helicobacter pylory
Merokok
Meminum alkohol

2.1.3. Fisiologi Lambung


Lambung adalah organ berbentuk J, terletak pada bagian superior kiri rongga
abdomen dibawah diafragma. Semua bagian, kecuali sebagian kecil, terletak
sebelah kiri garis tengah. Ukuran dan bentuk setiap individu bervariasi. Secara
anatomi, lambung terdiri dari kardia, fundus, korpus, dan pilorus. Fungsi lambung
antara lain, penyimpanan makanan, produksi kimus, digesti protein, produksi
mucus dan produksi faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang disekresi sel parietal.
Sekresi kelenjar lambung menurut bagian-bagian histologi lambung :
1. Kelenjar kardia hanya mensekresi mukus
2. Kelenjar fundus-korpus terdiri dari sel utama (chief cell) mensekresi
pepsinogen, Sel parietal mensekresi asam klorida (HCl) dan faktor
intrinsik, serta sel leher mukosa mensekresi mukus.

3. Kelenjar pilorus di antrum pilorus mensekresi mukus dan gastrin.


Tahap-tahap fisiologi sekresi HCl lambung, terdiri dari 3 tahap :
1. Tahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan
menelan makan, yang dimediasi oleh aktivitas vagal. Hal ini
mengakibatkan kelenjar gastrik menyekresi HCL, pepsinogen, dan
menambah mukus.2
2. Tahap gastrik meliputi stimulasi reseptor regangan oleh distensi lambung
dan dimediasi oleh impuls vagal serta sekresi gastrin dari sel endokrin (sel
G) di kelenjar-kelenjar antral. Sekresi Gastrin dipicu oleh asam amino dan
peptida di lumen dan mungkin distimulasi vagal.
3. Tahap intestinal terjadi setelah kimus meninggalkan lambung dan
memasuki proximal usus halus yang memicu faktor dan hormon. Sekresi
lambung distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui sirkulasi
menuju lambung. Sekresi dihambat oleh hormon-hormon polipeptida yang
dihasilkan duodenum jika PH di bawah 2 dan jika ada makanan berlemak.
Hormon-hormon ini meliputi gastric inhibitory polipeptide (GIP), sekretin,
kolesistokinin dan hormon pembersih enterogastron.

Gambar 1. Mekanisme sekresi asam lambung dan faktor-faktor yang


mempengaruhi

Semua signal yang menyebabkan aktivasi pompa proton pada sel parietal
meliputi, asetilkolin dihasilkan dari aferen chepalic-vagal atau vagal lambung,
menstimulasi

sel-sel

parietal

melalui

reseptor

kolinergik-muskarinik

menghasilkan peningkatan Ca2+ sitoplasma dan berakibat aktivasi pompa proton.


Gastrin mengaktivasi reseptor gastrin sehingga mengningkatkan Ca2+ sitoplasma
dalam sel parietal. sel-sel Enterochromaffin-like (ECF) memainkan peranan
sentral, gastrin dan aferen vagal menginduksi pelepasan histamin dari sel-sel ECL,
yang mana histamin akan menstimulasi reseptor H2 pada sel-sel parietal. Cara ini
dianggap paling penting untuk aktivasi pompa proton. Aktivasi beberapa reseptor
pada permukaan sel parietal menghambat produksi asam. Reseptor tersebut
meliputi reseptor somatostatin, prostaglandin seri E, dan faktor pertumbuhan
epidermal.
Sistem Pertahanan Mukosa
Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi canggih, dalam mempertahankan
keutuhan dan pembaikan mukosa lambung bila timbul kerusakan. Sistem pertahan
mukosa gastrodeudonal terdiri dari 3 rintangan yaitu : pre-epitel, epitel dan subepitel
-

Lapisan pre-epitel :
Sekresi mukus : lapisan tipis pada permukaan mukosa lambung. Cairan
yang mengandung asam dan pepsin keluar dari kelenjar lambung
melewati lapisan permukaan mukosa dan memasuki lumen lambung
secara langsung tanpa kontak langsung dengan sel-sel epitel permukaan

lambung.
Sekresi bikarbonat : sel-sel epitel permukaan lambung mensekresi
bikarbonat ke zona batas adhesi mukus, membuat PH mikrolingkungan

netral pada perbatasan dengan sel epitel.


Active surface phospholipid yang berperan untuk meningkatkan
hidrofobisitas membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus.

Lapisan epitel :
Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi migrasi sel-sel
yang sehat ke daerah yang rusak untuk pembaikan

Pertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara electrical

gradient dan mencegah pengasaman sel


Kemampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke
dalam lapisan mukus dan jaringan subepitel dan untuk mendorong asam

keluar jaringan.
Prostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat, yang mana
akan menghambat sekresi asam sel parietal. Disamping itu, aksi
vasodilatasi dari prostaglandin E dan I akan meningkatkan aliran darah
mukosa. Obat-obat yang menghambat sintesis prostaglandin, misalnya
NSAID akan menurunkan sitoproteksi dan memicu perlukaan mukosa

lambung dan ulserasi.


Faktor pertumbuhan :Beberapa faktor pertumbuhan memegang peran

seperti : EGF, FGF, TGF dalam membantu proses pemulihan.


Lapisan sub-epitel :
Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen

dan bikarbonat ke epitel sel.


Ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan.

Gambar 2. Komponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduodenal


2.1.4. Patofisiologi Gastropati NSAID

Mekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestuinal tidak sepenuhnya


dipahami. Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung melalui 2
mekanisme yaitu tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi
karena NSAID bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion
hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID
lebih penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin
menurun secara bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi
sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu
dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi
mukosa dan ion bikarbonat dan meningkakan epitel defensif. Ia memperkuat
sawar mukosa lambung duodenum dengan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa
sehingga meningkatkan hidrofobisitas permukaan mukosa, dengan demikian
mencegah/mengurangi difusi balik ion hidrogen. Selain itu, prostaglandin juga
menyebabkan hiperplasia mukosa lambung duodenum (terutama di antara antrum
lambung), dengan memperpanjang daur hidup sel-sel epitel yang sehat (terutama
sel-sel di permukaan yang memproduksi mukus), tanpa meningkatkan aktivitas
proliferasi.
Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan
prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal
bagian atas. COX (siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi
prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan
COX-2. COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal,endotelin,otak
dan trombosit : dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam
arakidonat. COX-2 pula ditemukan dalam otak dan ginjal yag juga
bertanggungjawab dalam respon inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus
menghasilkan vasodilator prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan
atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah
menurun dan menyebabkan nekrosis epitel.

Gambar 3. Mekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung


Penghambatan COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahan
produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2,
terjadi sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat terjadi oleh shunting
metabolisme asam arakidonat terhadap-lipoxygenase jalur 5. Leukotrien yang
memberikan kontribusi terhadap cedera mukosa lambung dengan mendorong
iskemia jaringan dan peradangan. Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti
molekul adhesi antar sel-1 oleh mediator pro-inflamasi seperti tumor necrosis
factor- mengarah ke peningkatan adheren dan aktivasi neutrofil-endotel. Wallace
mendalilkan bahwa pengaruh NSAID terhadap neutrofil adheren mungkin
berkontribusi terhadap patogenesis kerusakan mukosa lambung melalui dua
mekanisme utama: (i) oklusi microvessels lambung oleh microthrombi
menyebabkan aliran darah lambung berkurang dan kerusakan sel iskemik, (ii)
meningkatkan pembebasan dari radikal bebas yang berasaloksigen. Oksigen
radikal bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak jenuh dari mukosa

menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan jaringan. NSAID tidak hanya


merusak perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pencernaan seluruh dan dapat
menyebabkan berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginjal
sampai gagal ginjal akut pada pasien yang memiliki faktor risiko, retensi natrium
dan cairan, hipertensi arterial, dan, kemudian, gagal jantung.

Gambar 4. Fungsi fisiologis dan patofisiologi dari COX (siklooksigenase)


2.1.5. Gejala klinis
Gastropati NSAID ditandai dengan inbalance antara gambaran endoskopi dan
keluhan klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala, seperti
ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah
memiliki lesi minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan
tidak ada ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa parah dan ulcerating.
Perkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien dengan
komplikasi mematikan.
30-40% dari pasien yang menggunakan NSAID secara jangka panjang (> 6
minggu), memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studi
endoskopi. Hampir 40% dari pasien dengan tidak ada keluhan GI telah luka parah

mengungkapkan pada studi endoskopi, dan 50% dari pasien dengan keluhan GI
memiliki integritas mukosa normal.
Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi
juga dengan gejala sakit, juga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan
penyebab mematikan seperti ucler perforasi dan perdarahan.
2.1.6. Diagnosis
Spektrum klinis Gastropati NSAID meliputi suatu keadaan klinis yang
bervariasi sangat luas, mulai yang paling ringan berupa keluhan gastrointestinal
discontrol. Secara endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa, erosi-erosi kecil
kadang-kadang disertai perdarahan kecil-kecil. Lesi seperti ini dapat sembuh
sendiri. Kemampuan mukosa mengatasi lesi-lesi ringan akibat rangsangan kemis
sering disebut adaptasi mukosa. Lesi yang lebih berat dapat berupa erosi dan
tukak multipel, perdarahan luas dan perforasi saluran cerna.
Untuk mengevaluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified Lanza
Skor (MLS) kriteria. Sistem grading ini menurut MLS adalah sebagai berikut:
-

Grade 0 : tidak ada erosi atau perdarahan


Grade 1 : erosi dan perdarahan di satu wilayah atau jumlah lesi 2
Grade 2 : erosi dan perdarahan di satu daerah atau ada 3-5 lesi
Grade 3 : erosi dan perdarahan di dua daerah atau ada 6-10 lesi
Grade 4 : erosi dan perdarahan> 3 daerah atau lebih dalam lambung
Grade 5 : sudah ada tukak lambung
Secara histopatologis tidak khas. Dapat dijumpai regenerasi epitelial,

hiperplasia foveolar, edema lamina propia dan ekspansi serabut otot polos ke arah
mukosa. Ekspansi dianggap abnormal bila sudah mencapai kira-kira sepertiga
bagian atas.Namun, tanpa informasi yang jelas tentang konsumsi NSAID
gambaran histopatologis seperti ini sering disebut sebagai gastropati reaktif.
Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif
terhadap darah samar.
Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam
mendiagnosis aklorhidria(tidak terdapat asam hdroklorida dalam getah lambung)
dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida,
dan tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus.

Selain itu, adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology
melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes
serologis terhadap antibody pada antigen H. Pylori.
2.1.7. Diagnosis Banding.
Dengan tanda-tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas
maupun dispepsia, Gastropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan:
1.
2.
3.
4.

Varises esofagus
Karsinoma lambung
Zollinger-Ellison Syndrome
Ulkus duodenum

2.1.8. Penatalaksanaan.
Penatalaksanaan

pada

pasien

gastropati

NSAID,

terdiri

dari

non-

mediamentosa dan medikamentosa. Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa


istirahat, diet dan jika memungkinkan, penghentian penggunaan NSAID. Secara
umum, pasien dapat dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau
ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap di rumah sakit.
Pada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang
bertujuan untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak
memberatkan lambung, mencegah dan menetralkan asam lambung yang
berlebihan serta mengusahakan keadaan gizi sebaik mungkin. Adapun syarat diet
lambung yakni:
1. Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan.
2. Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima
3. Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan
secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan.
4. Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap.
5. Cairan cukup, terutama bila ada muntah
6. Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara
termis,

mekanis,

maupun

kimia

(disesuaikan

dengan

daya

terima

perseorangan)
7. Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa; umumnya tidak dianjurkan
minum susu terlalu banyak.
8. Makan secara perlahan

9. Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 24-48jam
untuk memberikan istirahat pada lambung.
Evaluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID ringan dapat
sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan. Antagonis reseptor H2
(ARH2) atau PPI dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. Pasien yang dapat
menghentikan NSAID, obat-obat tukak seperti golongan sitoproteksi, ARH2
dan PPI dapat diberikan dengan hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak
mungkin menghentikan NSAID dengan berbagai pertimbangan sebaiknya
menggunakan PPI. Mereka yang mempunyai faktor risiko untuk mendapat
komplikasi berat, sebaiknya dberikan terapi pencegahan mengunakan PPI
atau analog prostaglandin

Gambar 5. Alogaritma penatalaksanaan pada pasien yang menggunakan NSAID


dan terdapat gejala GastroIntestinal.
Tiga strategi saat ini diikuti secara rutin klinis untuk mencegah kerusakan
yang disebabkan gastropati NSAID: (i) coprescription agen gastroprotektif, (ii)
penggunaan inhibitor selektif COX-2, dan (iii) pemberantasan H. pylori.
1) Gastroprotektif
a. Misoprostol

Misoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk menggantikan


secara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh NSAID. Menurut
analisis-meta dilakukan oleh Koch, misoprostol mencegah kerusakan GI: ulserasi
lambung ditemukan dikurangi secara signifikan dalam kedua penggunaan NSAID,
kronis dan akut, sedangkan ulserasi duodenum berkurang secara signifikan hanya
dalam pengobatan kronis. Dalam studi-co aplikasi mukosa misoprostol 200 mg
empat kali sehari terbukti mengurangi tingkat keseluruhan komplikasi NSAID
sekitar 40%. Namun, penggunaan misoprostol dosis tinggi dibatasi karena efek
samping terhadap GI. Selain itu, penggunaan misoprostol tidak berhubungan
dengan pengurangan gejala dispepsia.
b. Sukralfat / antasida
Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk
gel pelindung (sucralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida), kedua
regimen telah ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif.
Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat
masih dapat digunakan pada pencegahan tukak akibar stress, meskipun kurang
efektif. Karena diaktivasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi
lambung kosong. Efek samping yang paling banyak terjadi yaitu konstipasi.
Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan mempertahankan
PH cukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi
dan nyeri mereda. Preparat antasida yang paling banyak digunakan adalah
campuran dari alumunium hidroksida dengan magnesium hidroksida. Efek
samping yang sering terjadi adalah konstipasi dan diare
c. H2-reseptor antagonis
H 2 reseptor antagonis (H2RA) merupakan standar pengobatan ulkus sampai
pengembangan PPI. Mereka adalah obat pertama yang efektif untuk
menyembuhkan esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam
pencegahan Gastropati NSAID, H2RA pada dosis standar tidak hanya kurang
efektif tetapi juga dapat meningkatkan risiko ulkus pendarahan. Menggandakan

dosis standar (famotidin 40 mg dua kali sehari) secara signifikan menurunkan


kejadian 6 bulan ulkus lambung.
d. Proton-pump inhibitor
Supressi asam oleh PPI lebih efektif dibandingkan dengan H2RA dan sekarang
terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro-esofageal
penyakit (GERD). Jika diberikan dalam dosis yang cukup, produksi asam harian
dapat dikurangi hingga lebih dari 95%. Sekresi asam akan kembali normal setelah
molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen. Omeprazol
juga secara selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung yang
kemungkinan turut berkontribusi terhadap sifat supresi asamnya. Proton Pump
Inhibitor yang lain diantaranya lanzoprazol, esomeprazol, rabeprazol dan
Pantoprazol. Kelemahan dari PPI mungkin bahwa mereka tidak mungkin untuk
melindungi terhadap cedera mukosa di bagian distal lebih dari usus (misalnya
dicolonopathy NSAID). Namun, dalam ringkasan, PPI menyajikan comedication
pilihan untuk mencegah NSAID-induced gastropathy.

Gambar 6. Perbandingan medikasi terhadap penggunaan NSAID


Tindakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi
medikamentosa. Indikasi operasi terbagi 3 yaitu :
-

Elektip (tukakak refrakter/gagal pengobatan)


Darurat ( komplikasi : perdarahan massif, perforasi, senosis polorik)
Tukak gaster dengan sangkutan keganasan.

2.1.9. Komplikasi
Pada gastropati NSAID, dapat terjadi ulkus, yang memiliki beberapa
komplikasi yakni:
1. Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus peptikum
adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI.
2. Perforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang menembus ke
dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda.
3. Penetrasi atau Obstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa lambung
ke dalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilier atau omentum
hepatik.
4. Obstruksi pilorik terjadi bila area distal pada sfingter pilorik menjadi jaringan
parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena jaringan parut yang
terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak.
Selain terjadinya gangguan di saluran gastrointestinal, penggunanaan NSAID
yang berlebihan, dapat menyebabkan berbagai efek samping lain, baik di ginjal,

pada kulit, maupun sistem syaraf. Prostaglandin E2 (PGE2) dan I2 (PGI2) yang
dibentuk dalam glomerulus mempunyai pengaruh terutama pada aliran darah dan
tingkat filtrasi glomerulus. PGI1 yang diproduksi pada arteriol ginjal juga
mengatur aliran darah ginjal. Penghambatan biosintesis prostaglandin di ginjal,
terutama PGE2, oleh NSAID menyebabkan penurunan aliran darah ginjal. Pada
orang normal, dengan hidrasi yang cukup dan ginjal yang normal, gangguan ini
tidak banyak mempengaruhi fungsi ginjal karena PGE2 dan PGI2 tidak
memegang peranan penting dalam pengendalian fungsi ginjal. Tetapi pada
penderita hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites, dan penderita gagal
jantung, PGE2 dan PGI2 menjadi penting untuk mempertahankan fungsi ginjal.
Sehingga bila NSAID diberikan, akan terjadi penurunan kecepatan filtrasi
glomerulus dan aliran darah ginjal bahkan dapat pula terjadi gagal ginjal.
Penghambatan

enzim

siklooksigenase

dapat

menyebabkan

terjadinya

hiperkalemia. Hal ini sering sekali terjadi pada penderita diabetes mellitus,
insufisiensi ginjal, dan penderita yang menggunakan -blocker dan ACE-inhibitor
atau diuretika yang menjaga kalium (potassium sparing). Selain itu, penggunaan
NSAID dapat menimbulkan reaksi idiosinkrasi yang disertai proteinuria yang
masif dan nefritis interstitial yang akut. Efek samping lain adalah gangguan fungsi
trombosit dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Ketika perdarahan,
trombosit yang beredar dalam sirkulasi darah mengalami adhesi dan agregasi.
Trombosit ini kemudian menyumbat dengan endotel yang rusak dengan cepat
sehingga perdarahan terhenti. Agregasi trombosit disebabkan oleh adanya
tromboksan A2 (TXA2). TXA2, sama seperti prostaglandin, disintesis dari asam
arachidonat dengan bantuan enzim siklooksigenase. NSAID bekerja menghambat
enzim siklooksigenase. Aspirin mengasetilasi Cox I (serin 529) dan Cox II (serin
512) sehingga sintesis prostaglandin dan TXA2 terhambat. Dengan terhambatnya
TXA2, maka proses trombogenesis terganggu, dan akibatnya agregasi trombosit
tidak terjadi. Jadi, efek antikoagulan trombosit yang memanjang pada penggunaan
aspirin atau NSAID lainnya disebabkan oleh adanya asetilasi siklooksigenase
trombosit yang irreversibel (oleh aspirin) maupun reversibel (oleh NSAID
lainnya). Proses ini menetap selama trombosit masih terpapar NSAID dalam

konsentrasi yang cukup tinggi. Dengan menggunakan meta analisis, dapat


diketahui bahwa NSAID dapat meningkatkan tekanan darah rata-rata (mean
arterial pressure) sebanyak kurang lebih 5mmHg. NSAID paling kuat
mengantagonis efek antihipertensi -blocker dan ACEinhibitor, sedangkan
terhadap efek antihipertensi vasodilator atau diuretik efeknya paling lemah.
NSAID yang paling kuat menimbulkan efek meningkatkan tekanan darah ialah
piroksikam. NSAID juga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi
morbiliform yang ringan, reaksi-reaksi obat yang menetap, reaksi-reaksi
fotosensitifitas, erupsi-erupsi vesikobulosa, serum sickness, dan eritroderma
exofoliatif. Hampir semua NSAID dapat menyebabkan urtikaria terutama pada
pasien yang sensitif dengan aspirin. Menurut studi oleh Akademi Dermatologi di
Amerika pada tahun 1984, NSAID yang paling sedikit menimbulkan gangguan
kulit adalah piroksikam, zomepirac, sulindak, natrium meklofenamat, dan
benaxoprofen. Pada sistem syaraf pusat, NSAID dapat menyebabkan gangguan
seperti, depresi, konvulsi, nyeri kepala, rasa lelah, halusinasi, reaksi
depersonalisasi, kejang, dan sinkope. Pada penderita usia lanjut yang
menggunakan naproksen atau ibuprofen telah dilaporkan mengalami disfungsi
kognitif, kehilangan personalitas, pelupa, depresi, insomnia, iritasi, rasa ringan
kepala, hingga paranoid.20 Pada beberapa orang dapat terjadi reaksi
hipersensitifitas berupa rinitis vasomotor, oedem angioneurotik, urtikaria luas,
asma bronkiale, hipotensi hingga syok.
2.2.
HIPERTENSI
2.2.1. Definisi
Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik
sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg menurut JNC
VII.
2.2.2. Epidemiologi
Data epidemiologi menunjukkan bahwa dengan meningkatnya populasi
usia lanjut maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga
bertambah, di mana baik hipertensi sistolik maupun kombinasi hipertensi sistolik
dan diastolik sering timbul pada lebih dari separuh orang yang berusia > 65 tahun.

Selain itu, laju pengendalian tekanan darah yang dahulu terus meningkat dalam
dekade terakhir tidak menunjukkan kemajuan lagi (pola kurva mendatar) dan
pengendalian tekanan darah ini hanya mencapai 34% dari seluruh pasien
hipertensi.
Sampai saat ini, data hipertensi yang lengkap sebagian besar berasal dari
negara maju. Data dari The National Health and Nutrition Examination Survey
(NHNES) menunjukkan bahwa dari tahun ke 1999-2000, insiden hipertensi pada
orang dewasa adalah sekitar 29-31% yang berarti terdapat 58-65 juta orang
hipertensi di Amerika dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHNES III tahun
1988-1991. Hipertensi esensial sendiri merupakan 95% dari seluruh kasus
hipertensi.
2.2.3. Kriteria
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi
hipertensi esensial/ primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi esensial/primer
adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya disebut sebagai hipertensi
esensial. Sedangkan hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi karena ada
suatu penyakit yang melatarbelakanginya.
Menurut The Seventh of The Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) klasifikasi
tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal,
prehipertensi, hipertensi derajat 1, dan hipertensi derajat 2.
Tabel 2.1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7
Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7
Klasifikasi
TDS (mmHg)

TDD (mmHg)

Tekanan Darah
Normal
Prehipertensi
Hipertensi derajat 1
Hipertensi derajat 2

< 80
80-90
90-99
100

< 120
120-139
140-159
160

Dan
Atau
Atau
Atau

Pasien dengan prehipertensi berisiko mengalami peningkatan tekanan


darah menjadi hipertensi, yang tekanan darahnya 130-139/80-89 mmHg

sepanjang hidupnya memiliki 2 kali risiko menjadi hipertensi dan mengalami


penyakit kardiovaskuler daripada yang tekanan darahnya lebih rendah.
Pada orang yang berumur lebih dari 50 tahun, tekanan darah sistolik > 140
mmHg merupakan faktor risiko yang lebih penting untuk terjadinya penyakit
kardiovaskuler daripada tekanan darah diastolik.

Risiko penyakit kardiovaskuler dimulai pada tekanan darah 115/75

mmHg, meningkat 2 kali dengan tiap kenaikan 20/10 mmHg.


Risiko penyakit kardiovaskuler bersifat kontinyu, konsisten, dan
independen dari faktor risiko lainnya.

2.2.4. Klasifikasi
a. Berdasarkan Etiologi
Hipertensi berdasarkan etiologi / penyebabnya dibagi menjadi 2 :

Hipertensi Primer atau Esensial


Hipertensi primer atau yang disebut juga hipertensi esensial atau
idiopatik adalah

hipertensi

yang

tidak

diketahui

etiologinya/penyebabnya. 90% dari semua penyakit hipertensi


merupakan penyakit hipertensi esensial.

Hipertensi Sekunder
Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi sebagai akibat
suatu penyakit, kondisi dan kebiasaan. Karena itu umumnya
hipertensi ini sudah diketahui penyebabnya. Terdapat 10% orang
menderita apa yang dinamakan hipertensi sekunder. Skitar 5-10%
penderita

hipertensi

penyebabnya

adalah

penyakit

ginjal

(stenoisarteri renalis, pielonefritis, glomerulonefritis, tumor ginjal),


sekitar

1-2%

adalah

penyakit

kelaian

hormonal

(hiperaldosteronisme, sindroma cushing) dan sisanya akibat


pemakaian obat tertentu (steroid, pil KB).
2.2.5. Patofisiologi
a. Hipertensi primer
Beberapa teori patognesis hipertensi primer meliputi :

Aktivitas yang berlebihan dari sistem saraf simpatik


Aktivitas yang berlebihan dari sistem RAA
Retensi Na dan air oleh ginjal
Inhibisi hormonal pada transport Na dan K melewati dinding sel

pada ginjal dan pembuluh darah


Interaksi kompleks yang melibatkan resistensi insulin dan fungsi
endotel
Sebab sebab yang mendasari hipertensi esensial masih belum

diketahui. Namun sebagian besar disebabkan oleh resistensi yang semakin


tinggi (kekakuan atau kekurangan elastisitas) pada arteri arteri yang kecil
yang paling jauh dari jantung (arteri periferal atau arterioles), hal ini seringkali
berkaitan dengan faktor-faktor genetik, obesitas, kurang olahraga, asupan
garam berlebih, bertambahnya usia, dll.
b. Hipertensi Sekunder
Hipertensi sekunder disebabkan oleh suatu proses penyakit sistemik yang
meningkatkan tahanan pembuluh darah perifer atau cardiac output, contohnya
adalah

renal

vaskular

atau

parenchymal

disease,

adrenocortical

tumor,feokromositoma dan obat-obatan. Bila penyebabnya diketahui dan


dapat disembuhkan sebelum terjadi perubahan struktural yang menetap,
tekanan darah dapat kembali normal.
2.2.6.

Manifestasi Klinis
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala

walaupun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan


dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi. Gejala yang dimaksud
adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan, dan
kelelahan yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi maupun pada
seseorang dengan tekanan darah yang normal.
Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala
berikut:

Sakit kepala

Kelelahan

Mual-muntah

Sesak napas

Gelisah

Pandangan menjadi kabur yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak,
mata, jantung, dan ginjal

Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan


bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak disebut ensefalopati
hipertensif yang memerlukan penanganan segera.

2.2.7. Diagnosis
1) Anamnesis
Anamnesis yang perlu ditanyakan kepada seorang penderita hipertensi
meliputi:
a. Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah
b. Indikasi adanya hipertensi sekunder
Keluarga dengan riwayat penyakit ginjal (ginjal polikistik)
Adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih hematuri, pemakaian

oba-obatan analgesic dan obat/ bahan lain.


Episode
berkeringat,
sakit
kepala,

kecemasan

palpitasi

(feokromositoma).
c. Faktor-faktor resiko (riwayat hipertensi/ kardiovaskular pada pasien atau
keluarga pasien, riwayat hiperlipidemia, riwayat diabetes mellitus,
kebiasaan merokok, pola makan, kegemukan, insentitas olahraga)
d. Gejala kerusakan organ
Otak dan mata: sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, transient
ischemic attacks, defisit neurologis
Jantung: Palpitasi,nyeri dada, sesak, bengkak di kaki
Ginjal: Poliuria, nokturia, hematuria
e. Riwayat pengobatan antihipertensi sebelumnya
2) Pemeriksaan Fisik
a. Memeriksa tekanan darah
Pengukuran rutin di kamar periksa
Pasien diminta duduk dikursi setelah beristirahat selam 5 menit, kaki
di lantai dan lengan setinggi jantung

Pemilihan manset sesuai ukuran lengan pasien (dewasa: panjang 12-

13, lebar 35 cm)


Stetoskop diletakkan di tempat yang tepat (fossa cubiti tepat diatas

arteri brachialis)
Lakukan penngukuran sistolik dan diastolic dengan menggunakan

suara Korotkoff fase I dan V


Pengukuran dilakukan 2x dengan jarak 1-5 menit, boleh diulang kalau

pemeriksaan pertama dan kedua bedanya terlalu jauh.


b. Evaluasi penyakit penyerta kerusakan organ target serta kemungkinan
hipertensi sekunder
Umumnya untuk penegakkan

diagnosis

hipertensi

diperlukan

pengukuran tekanan darah minimal 2 kali dengan jarak 1 minggu bila


tekanan darah < 160/100 mmHg.
3) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang pasien hipertensi terdiri dari:
Tes darah rutin (hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit)
Urinalisis terutama untuk deteksi adanya darah, protein, gula
Profil lipid (total kolesterol (kolesterol total serum, HDL serum, LDL

serum, trigliserida serum)


Elektrolit (kalium)
Fungsi ginjal (Ureum dan kreatinin)
Asam urat (serum)
Gula darah (sewaktu/ puasa dengan 2 jam PP)
Elektrokardiografi (EKG)

Beberapa anjuran test lainnya seperti:


Ekokardiografi jika diduga adanya kerusakan organ sasaran seperti

adanya LVH
Plasma rennin activity (PRA), aldosteron, katekolamin urin
Ultrasonografi pembuluh darah besar (karotis dan femoral)
Ultrasonografi ginjal jika diduga adanya kelainan ginjal
Pemeriksaaan neurologis untuk mengetahui kerusakan pada otak
Funduskopi untuk mengetahui kerusakan pada mata
Mikroalbuminuria atau perbandingan albumin/kreatinin urin
Foto thorax.

2.2.8. Tatalaksana
Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah:
1. Target tekanan darah < 140/90 mmHg, untuk individu berisiko tinggi
(diabetes, gagal ginjal proteinuria) < 130/80 mmHg
2. Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler
3. Menghambat laju penyakit ginjal proteinuria.
Algoritma penanganan hipertensi dimulai terlebih dahulu dengan
perubahan lifestyle atau gaya hidup. Perubahan lifestyle yang dapat
menimbulkan penurunan terhadap tekanan darah, antara lain
Tabel 6. Algoritma penanganan hipertensi dengan perubahan lifestyle
Modifikasi

Rekomendasi

Menurunkan

Darah Sistolik
Mengendalikan berat badan sesuai 5-20 mmHg/10 kg

Berat Badan

dengan IMT normal yaitu 18,5-24,9

Diet

Penurunan

kg/m2
dengan Banyak mengkonsumsi buah, sayuran 8-14 mmHg

mengadopsi diet dan makanan yang rendah lemak


DASH
Menurunkan

Pada pasien dengan hipertensi dikenal 2-8 mmHg

asupan garam

3 jenis diet rendah garam, yaitu:


1. Diet Garam Rendah I (200-400 mg
Na)
Ditujukan pada pasien dengan
asites/edema

dan

hipertensi

berat. Pada kondisi ini tidak


diperkenankan

menambahkan

garam ke dalam masakan yang


dikonsumsi dan menghindari
makanan yang tinggi natrium.

Tekanan

2. Diet Garam Rendah II (600-800


mg Na)
Diet ini diberikan kepada pasien
edema/asites, dan hipertensi yang
tidak terlalu berat. Dianjurkan
menghindari

makanan

dengan

kandungan

natrium

tinggi.

Diperbolehkan

menggunakan

garam dalam pemasakan sebesar


0,5 sendok teh(2g).
3. Diet Garam Rendah III (10001200 mg Na)
Diet ini diberikan pada pasien
dengan

edema

atau

hipertensi

ringan. Pada masakannya boleh


ditambahkan

garam

dapur

sebanyak 1 sendok teh (4g).


Namun tetap menghindari jenis
makanan
Latihan fisik

yang

mengandung

natrium tinggi.
Tertutama olahraga aerobic seperti 4-9 mmHg
jalan cepat, berenang (minimal 30

Menurunkan

menit)
Tidak lebih dari 2 gelas/ hari untuk 2-4 mmHg

konsumsi

pria dan tidak lebih dari 1 gelas/hari

alcohol berlebih
Stop merokok

untuk wanita

Apabila dengan perubahan lifestyle tidak tercapai target tekanan darah


yang diinginkan (tekanan darah < 140/90 mmHg pada pasien tanpa riwayat

diabetes/ penyakit ginjal kronis dan tekanan darah <130/80 mmHg pada
seseorang dengan diabetes/penyakit ginjal kronis), maka selanjutnya kita
mulai terapi inisial dengan obat anti hipertensi oral. Untuk keperluan
pengobatan, ada pengelompokkan pasien berdasarkan pertimbangan khusus
(special consederations) yaitu kelompok indikasi yang memaksa (compelling
indications) dan keadaan khusus lainnya (special situations).
Indikasi yang memaksa meliputi:

Gagal jantung
Pasca infark miokardium
Risiko penyakit pembuluh darah koroner tinggi
Diabetes melitus
Penyakit ginjal kronis
Pencegahan stroke berulang

Keadaan khusus lainnya meliputi:

Populasi minoritas
Obesitas dan sindrom metabolik
Hipertrofi ventrikel kanan
Penyakit arteri perifer
Hipertensi pada usia lanjut
Hipotensi postural
Demensia
Hipertensi pada perempuan
Hipertesi pada anak dan dewasa muda
Hipertensi urgensi dan emergensi
Pada pasien hipertensi tanpa kondisi medis yang memaksa,

penatalaksanaan obat anti hipertensi dibagi berdasarkan derajat tekanan


darahnya. Pada hipertensi derajat 1 regimen pengobatan dilakukan dengan
menggunakan diuretik jenis Thiazid untuk sebagian besar kasus, dan dapatt
dipertimbangkan ACEI, ARB, BB, CCB, atau kombinasi. Sedangkan pada
hipertensi derajat 2 digunakan kombinasi 2 jenis obat untuk sebagian besar
kasusnya, umumnya diuretic jenis thiazid dan ACEI atau ARB atau CCB.
Sedangkan pada pasien dengan indikasi medis yang memaksa, obat yang

diberikan adalah obat-obatan untuk indikasi medis yang memaksa dan anti
hipertensi lain (diuretika, ACEI, ARB, CCB)sesuai dengan kebutuhan.
Jenis-jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis hipertensi
yang dianjurkan JNC 7 yaitu:
Diuretika terutama jenis Thiazide (Thiaz) atau Aldosterone Antagonist

(Aldo Ant)
Beta Blocker (BB)
Calcium Channel Blocker atau Calcium Antagonist (CCB)
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I)
Angiotensin II Receptor Blocker atau AT1 Receptor Antagonist atau
Blocker (ARB)
Masing-masing obat antihipertensi memiliki efektivitas dan keamanan

dalam pengobatan hipertensi tetapi pemilihan obat antihipertensi juga


dipengaruhi beberapa faktor yaitu:

Faktor sosio-ekonomi
Profil faktor risiko kardiovaskuler
Ada tidaknya kerusakan organ target
Ada tidaknya penyakit penyerta
Variasi individu dari respon pasien terhadap obat antihipertensi
Kemungkinan adanya interaksi dengan obat yang digunakan pasien untuk

penyakit lain
Bukti ilmiah kemampuan obat antihipertensi yang akan digunakan dalam
menurunkan risiko kardiovaskuler
Untuk sebagian besar pasien hipertensi, terapi dimulai secara bertahap dan

target tekanan darah tinggi dicapai secara progresif dalam beberapa minggu.
Dianjurkan untuk menggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja panjang
atau yang memberikan efikasi 24 jam dengan pemberian sekali sehari. Pilihan
memulai terapi dengan 1 jenis obat antihipertensi atau dengan kombinasi
tergantung tekanan darah awal dan ada tidaknya komplikasi. Jika terapi dimulai
dengan 1 jenis obat dalam dosis rendah dan kemudian tekanan darah belum
mencapai target, maka langkah selanjutnya adalah meningkatkan dosis obat
tersebut atau berpindah ke antihipertensi lain dengan dosis rendah. Efek samping
umumnya bisa dihindarkan dengan dosis rendah baik tunggal maupun kombinasi.

Blocker
Diuretika

Calcium Channel Blocker

Blocker

Angiotensin II Receptor Blocker

Sebagian besar pasien memerlukan kombinasi obat antihipertensi untuk mencapai


target tekanan darah tetapi terapi kombinasi dapat meningkatkan biaya
Angiotensin
Convertingkepatuhan
Enzyme Inhibitor
pengobatan
dan menurunkan
pasien karena jumlah obat yang semakin

bertambah.

Gambar 2.5. Kombinasi obat antihipertensi


Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien
hipertensi adalah:

CCB dan BB
CCB dan ACEI atau ARB
CCB dan diuretika
AB dan BB
Kadang diperlukan 3 atau 4 kombinasi obat
Tabel 7. Tatalaksana hipertensi menurut JNC 7
Klasifik

TDS

TDD

Perbai

Terapi Obat Awal Terapi Obat

asi

(mm

(mmH

kan

tanpa

Tekana

Hg)

g)

Pola

Memaksa

Indikasi Awal dengan


Indikasi

n Darah

Hidup

Normal

<

dan

< Dianjur

Prehiper

120
120-

80
atau

kan
Ya

tensi

139

80-89

Memaksa

Tidak indikasi obat

Obat-obatan
untuk
indikasi yang

memaksa
jenis Obat-obatan

Hiperten

140-

atau 9- Ya

Diuretika

si

159

99

Thiazide

untuk untuk

sebagian

besar indikasi yang

kasus,

dapat memaksa

derajat 1

dipertimbangkan

Obat

ACE-I, ARB, BB, antihipertensi


CCB,

atau lain

kombinasi

(diuretika,
ACE-I, ARB,
BB,

CCB)

sesuai
kebutuhan
Hiperten

atau Ya

Kombinasi 2 obat

si

160

100

untuk

sebagian

besar

kasus

derajat 2

umumnya diuretika
jenis Thiazide dan
ACE-I atau ARB
atau BB atau CCB
Pasien yang telah mulai mendapakan pengobatan harus dilakukan
evaluasi lanjutan dan pengaturan dosis obat sampai target tekanan darah
tercapai. Setelah tekanan darah stabil, kunjungan berikutnya datang

dengan interval 3-6 bulan, frekuensi kunjungan ini ditentukan dengan


adanya tidaknya komorbiditas seperti gagal jantung, diabetes dan
kebutuhan akan pemeriksaan laboratorium.
Pada beberapa pasien adakalanya terjadi hipertensi yang resisten.
Apabila terjadi hal demikian, perlu dipertimbangkan adanya kedaan
sebagai berikut:
a. Pengukuran tekanan darah yang tidak benar
b. Dosis belum memadai
c. Ketidakpatuhan pasien dalam penggunaan obat anti hipertensi
d. Ketidakpatuhan pasien dalam memperbaiki pola hidup

Asupan alkohol berlebih

Kenaikan berat badan berlebih

e. Kelebihan volume cairan tubuh

Asupan garam berlebih

Terapi diuretika tidak cukup

Pennurunan fungsi ginjal berjalan progresif

f. Adanya terapi lain

Masih menggunakan bahan/obat yang dapat meningkatkan tekanan


darah

Adanya obat yang mempengaruhi atau berinteraksi dengan kerja


obat anti hipertensi.

g. Penyebab hipertensi lain/ sekunder


Adakalanya seorang dokter umum dianjurkan merujuk ke dokter
spesialis/ subspesialis, yaitu pada kondisi:

Jika dalam 6 bulan target pengobatan tidak tercapai

Selain hipertensi ada kondisi lain seperti diabetes mellitus atau


penyakit

ginjal

(laju

filtrate

glomerulus

mencapai

<60

ml/men/1,73 m2 -> konsul penyakit dalam, sedangkan untuk laju


filtrate glomerulus mencapai < 30ml/men/1,73m3-> konsul
nefrologi).

3.1.
DIABETES MELITUS
3.1.1. Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, Diabetes melitus
merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin
atau kedua-duanya. Sedangkan menurut WHO 1980 dikatakan bahwa
diabetes melitus sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi
yang merupakan akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisiensi
insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin.
3.1.2.

Klasifikasi
Klasifikasi Diabetes Melitus menurut American Diabetes Association

(ADA), 2005, yaitu :


1. Diabetes Melitus Tipe 1
DM ini disebabkan oleh kekurangan insulin dalam darah yang terjadi
akibat kerusakan dari sel beta pankreas. Gejala yang menonjol adalah
sering kencing (terutama malam hari), sering lapar dan sering haus,
sebagian besar penderita DM tipe ini berat badannya normal atau kurus.
Biasanya terjadi pada usia muda dan memerlukan insulin seumur hidup.
2. Diabetes Melitus Tipe 2
DM ini disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik,
kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi
insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. Akibatnya
glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, dan
75% dari penderita DM type II ini dengan obesitas atau kegemukan dan
biasanya diketahui DM setelah usia 30 tahun.
3. Diabetes Melitus Tipe lain
- Defek genetik pada fungsi sel beta

Defek genetik pada kerja insulin


Penyakit eksokrin pankreas
Endokrinopati
Diinduksi obat atau zat kimia
Infeksi
Imunologi

4. DM Gestasional

3.1.3. Patogenesis
3.1.3.1.
Diabetes melitus tipe 1
Pada saat diabetes mellitus tergantung insulin muncul, sebagian besar
sel pankreas sudah rusak. Proses perusakan ini hampir pasti karena proses
autoimun, meskipun rinciannya masih samar. Ikhtisar sementara urutan
patogenetiknya adalah: pertama, harus ada kerentanan genetik terhadap
penyakit ini. Kedua, keadaan lingkungan seperti infeksi virus diyakini
merupakan satu mekanisme pemicu, tetapi agen noninfeksius juga
dapat terlibat. Tahap ketiga adalah insulitis, sel yang menginfiltrasi
sel pulau adalah monosit/makrofag dan limfosit T teraktivasi. Tahap

keempat adalah perubahan sel beta sehingga dikenal sebagai sel asing.
Tahap kelima adalah perkembangan respon imun. Karena sel pulau
sekarang dianggap sebagai sel asing, terbentuk antibodi sitotoksik dan
bekerja sama dengan mekanisme imun seluler. Hasil akhirnya adalah
perusakan sel beta dan penampakan diabetes.

3.1.3.2.

Diabetes Melitus Tipe 2

Pasien DM tipe 2 mempunyai dua defek fisiologik : sekresi insulin


abnormal dan resistensi terhadap kerja insulin pada jaringan sasaran
(target). Abnormalitas yang utama tidak diketahui. Secara deskriptif, tiga
fase dapat dikenali pada urutan klinis yang biasa. Pertama, glukosa plasma
tetap normal walaupun terlihat resistensi insulin karena kadar insulin
meningkat. Pada fase kedua, resistensi insulin cenderung memburuk sehingga
meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa dalam
bentuk hiperglikemia setelah makan. Pada fase ketiga, resistensi insulin tidak
berubah, tetapi sekresi insulin menurun, menyebabkan hiperglikemia puasa
dan diabetes yang nyata.
3.1.4.

Manifestasi Klinik

Berdasarkan keluhan klinik, biasanya pasien Diabetes Melitus akan


mengeluhkan apa yang disebut 4P : polifagi dengan penurunan berat badan,
Polidipsi dengan poliuri, juga keluhan tambahan lain seperti sering
kesemutan, rasa baal dan gatal di kulit .
Kriteria diagnostik :
-

Gejala klasik DM ditambah Gula Darah Sewaktu 200 mg/dl. Gula darah
sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa
memerhatikan waktu makan terakhir, atau Kadar Gula Darah Puasa
126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan
sedikit nya 8 jam, atau Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl.

TTGO dilakukan dengan standard WHO, menggunakan beban glukosa


yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam
-

air.
Gejala tidak klasik ditambah hasil pemeriksaan gula darah abnormal
minimal 2x.

Dengan cara pelaksanaan TTGO berdasarkan WHO 94 :


1. Tiga

hari

pemeriksaan

sebelum
tetap

makan

seperti kebiasaan sehari-hari


(dengan karbohidrat yang
cukup) dan tetap melakukan
kegiatan

jasmani

seperti

biasa.
2. Berpuasa paling sediikt 8
jam

(mulai malam hari)

sebelum

pemeriksaan,

minum air putih tanpa gula


tetap diperbolehkan.
3. Diperiksa kadar glukosa
darah puasa
4. Diberikan glukosa 75 gram
(dewasa) atau 1,75 g/kg BB
(anak-anak)

dalam

ml

250

dilarutkan
air

dan

diminum dalam 5 menit.


5. Berpuasa kembali sampai
pengambilan sampel darah
untuk pemeriksaan 2 jam
setelah
glukosa

minum
selesai

larutan
Diperiksa

kadar gula darah 2 jam


setelah beban glukosa.
6. Selama proses pemeriksaan
tidak boleh merokok dan
tetap istirahat. Apabila hasil
pemeriksaan

tidak

memenuhi kriteria normal


atau

DM,

maka

digolongkan

dapat
ke

dalamkelompok

TGT

(toleransi glukosa terganggu)


atau GDPT (glukosa darah
puasa terganggu) dari hasil
yang diperoleh.
TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah pembenanan antara 140-199 mg/dl
GDPT : glukosa darah puasa antara 100-125 mg/dl
3.1.5. Komplikasi
Penyulit akut
1. Ketoasidosis diabetik
KAD adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolut
atau relatif dan penningkatan hormon kontra regulator (glukagon,
katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan). Keadaan tersebut
menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan penggunaan glukosa
oleh sel tubuh menurun dengan hasil akhir hiperglikemia. Berkurangnya
insulin mengakibatkan aktivitas kreb cycle menurun, asetil Ko-A dan
Ko-A bebas akan meningkat dan asetoasetil asid yang tidak dapat
diteruskan dalam kreb cycle tersebut juga meningkat. Bahan-bahan
energi dari lemak yang kemudian di oksidasi untuk menjadi sumber
energi

akibat

sinyaling

sel

yang

kekurangan

glukosa

akan

mengakibatkan end produk berupa benda keton yang bersifat asam.

Disamping itu glukoneogenesis dari protein dengan asam amino


yang mempunyai ketogenic effect menambah beratnya KAD. Kriteria
diagnosis KAD adalah GDS > 250 mg/dl, pH <7,35, HCO3 rendah,
anion gap tinggi dan keton serum (+). Biasanya didahului gejala berupa
anorexia, nausea, muntah, sakit perut, sakit dada dan menjadi tanda khas
adalah pernapasan kussmaul dan berbau aseton.
2.

Koma Hiperosmolar Non Ketotik


Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan gula darah lebih besar
dari 600 mg% tanpa ketosis yang berartidan osmolaritas plasma
melebihi 350 mosm. Keadaan ini jarang mengenai anak-anak, usia muda
atau diabetes tipe non insulin dependen karena pada keadaan ini pasien
akan jatuh kedalam kondisi KAD, sedang pada DM tipe 2 dimana kadar
insulin darah nya masih cukup untuk mencegah lipolisis tetapi tidak
dapat

mencegah

keadaan

hiperglikemia

sehingga

tidak

timbul

hiperketonemia
3.

Hipoglikemia
Ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg% tanpa
gejala klinis atau
GDS < 80 mg% dengan gejala klinis. Dimulai dari stadium
parasimpatik: lapar, mual, tekanan darah turun. Stadium gangguan
otak ringan : lemah lesu, sulit bicara gangguan kognitif sementara.
Stadium simpatik, gejala adrenergik yaitukeringat dingin pada muka,
bibir dan gemetar dada berdebar-debar. Stadium gangguan otak berat,
gejala neuroglikopenik

: pusing, gelisah,

penurunan kesadaran

dengan atau tanpa kejang.


Penyulit menahun
1.

Mikroangiopati
Terjadi pada kapiler arteriol karena disfungsi endotel dan trombosit

Retinopati Diabetik

retinopati diabetik nonproliferatif, karena hiperpermeabilitas dan


inkompetens vasa. Kapiler

membentuk

kantung-kantung

kecil

menonjol seperti titik-titik mikroaneurisma dan vena retina mengalami


dilatasi dan berkelok-kelok. Bahayanya dapat terjadi perdarahan disetiap
lapisan retina. Rusaknya sawar retina darah bagian dalam pada endotel
retina menyebabkan kebocoran cairan dan konstituen plasma ke dalam
retina dan sekitarnya menyebabkan edema yang membuat gangguan
pandang. Pada retinopati diabetik prolferatif terjadi iskemia retina yang
progresif yang merangsang neovaskularisasi yang menyebabkan
kebocoran protein-protein serum dalam jumlah besar. Neovaskularisasi
yang rapuh ini berproliferasi ke bagian dalam korpus vitreum yang bila
tekanan meninggi saat berkontraksi maka bisa terjadi perdarahan masif
yang

berakibat

penurunan

penglihatan

mendadak.

Dianjurkan

penyandang diabetes memeriksakan matanya 3 tahun sekali sebelum


timbulnya gejala dan setiap tahun bila sudah mulai ada kerusakan
mikro untuk mencegah kebutaan. Faktor utama adalah gula darah
yang terkontrol memperlambat progresivitas kerusakan retina.

Nefropati Diabetik
Ditandai dengan albuminura menetap > 300 mg/24 jam atau > 200
ig/menit pada minimal 2x pemeriksaan dalam waktu 3-6 bulan.
Berlanjut menjadi proteinuria akibat hiperfiltrasi patogenik kerusakan
ginjal pada tingkat glomerulus. Akibat glikasi nonenzimatik dan AGE,
advanced

glication

product

yang

ireversible

dan menyebabkan

hipertrofi sel dan kemoatraktan mononuklear serta inhibisi sintesis


nitric

oxide

sebagai

vasadilator,

terjadi

peningkatan

tekanan

intraglomerulus dan bila terjadi terus menerus dan inflamasi kronik,


nefritis yang reversible akan berubah menjadi nefropati dimana terjadi
keruakan menetap dan berkembang menjadi chronic kidney disease.

Neuropati diabetik
Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer,

berupa

hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan

amputasi. Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan


bergetar sendiri dan lebih terasa sakit di malam hari. Setelah
diangnosis DM ditegakkan, pada setiap pasien perlu dilakukan skrining
untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan pemeriksaan
neurologi sederhana, dengan monofilamen 10 gram, dilakukan
sedikitnya setiap tahun.
2.

Makroangiopati

Pembuluh darah jantung atau koroner dan otak


Kewaspadaan

kemungkinan

terjadinya

PJK

dan

stroke

harus

ditingkatkan terutama untuk mereka yang mempunyai resiko tinggi


seperti riwayata keluarga PJK atau DM
Pembuluh darah tepi
Penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang diabetes,
biasanya terjadi dengan gejala tipikal intermiten atau klaudikasio, meskipun
sering anpa gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang
pertama muncul.
3.1.6.

Penatalaksanaan

Tujuan pengobaan mencegah komplikasi akut dan kronik, meningkatkan


kualitas hidup dengan menormalkan KGD, dan dikatakan penderita DM
terkontrol sehingga sama dengan orang normal. Pilar penatalaksanaan Diabetes
mellitus dimulai dari :
1. Edukasi
Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien,
keluarga dan masyarakat.
2. Terapi gizi medis
Terapi gizi medik merupakan ssalah satu dari terapi non farmakologik
yang sangat direkomendasikan bagi penyandang diabetes. Terapi ini pada
prinsipnya melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada
status gizi diabetes dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan
individual.

Tujuan terapi gizi ini adalah untuk mencapai dan


mempertahankan :
1.

Kadar glukosa darah yang mendekati normal


a)

Glukosa darah berkisar antaara 90-130 mg/dl

b)

Glukosa darah 2 jam post prandial < 180 mg/dl

c)

Kadar HbA1c < 7%

2. Tekanan darah <130/80


3. Profil lipid :
a)
b)
c)
4.

Kolesterol LDL <100 mg/d


Kolesterol HDL >40 mg/dl
Trigliserida <150 mg/dl

Berat badan senormal mungkin, BMI 18 24,9


Beberapa faktor yang harus diperhatikan sebelum melakukan perubahan
pola makan diabetes antara lain, tinggi badan, berat badan, status gizi,,
status kesehatan, aktivitas fisik dan faktor usia. Selain itu ada beberapa
faktor fisiologi seperti masa kehamilan, masa pertumbuhan, gangguan
pencernaan pada usia tua, dan lainnya. Pada keadaan infeksi berat
dimana terjadi proses katabolisme yang tinggi perlu dipertimbangkan
pemberian nutrisi khusus. Masalah lain yang tidak kalah pentingnya
adalah masalah status ekonomi, lingkungan

kebiasaan dan tradisi

dalam lingkungan yang bersangkutan serta kemampuan petugas


kesehatan yang ada.
obat hipoglikemik oral
a. insulin secretagogue :
sulfonilurea : meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Merupakan
obat pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurangm
namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih.
Contohnya glibenklamid.
Glinid : bekerja cepat, merupakan prandial glucose regulator. Penekanan pada
peningkatan sekresi insulin fase pertama.obat ini berisiko terjadinya
hipoglikemia. Contohnya : repaglinid, nateglinid.

b.

insulin sensitizers

Thiazolindindion. Mensensitisasi insulin dengan jalan meningkatkan efek


insulin endogen pada

target

organ

(otot

skelet

dan

hepar).

Menurunkan resistensi insulin dengan


meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga ambilan glukosa di
perifer meningkat. Agonis PPAR yang ada di otot skelet, hepar dan jaringan
lemak.
c.

glukoneogenesis inhibitor

Metformin. Bekerja mengurangi glukoneogenesis hepar dan juga memperbaiki


uptake glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk.
Kontraindikasi pada pasien dengan gangguan ginjal dan hepar dan pasien dengan
kecendrungan hipoksemia.
d.

Inhibitor absorbsi glukosa

glukosidase inhibitor (acarbose). Bekerja menghambat absorbsi glukosa di


usus halus sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah
makan. Obat ini tidak menimbulkan efek hipoglikemi
Hal-hal yang harus diperhatikan :
OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan decara bertahap sesuai
respon

kadar

glukosa

darah,

dapat

diberikan

sampai

dosis

maksimal.sulfonilurea generasi I dan II 15-30 menit sebelum makan. Glimepirid


sebelum/sesaat sebelum makan. Repaglinid, Nateglinid sesaat/sebelum makan.
Metformin sesaat/pada saat/sebelum makan. Penghambat glukosidase
bersama makan suapan pertama. Thiazolidindion tidak bergantung jadwal
makan.

Insulin

Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi insulin basal dan sekresi
insulin prandial. Terapi insulin diupayakan mampu meniru pada sekresi insulin
yang fisiologis.
Defisiensi insulin mungkin hanya berupa defisiensi insulin basa, insulin
prandial atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya
hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi nsulin prandial akan
menimbulkan hiperglikemia setelah makan.
Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap
defisiensi yang terjadi.
Terapi insulin dapat diberikan secara tunggal berupa insulin kerja cepat
(rapid insulin), kerja pendek (short acting), kerja menengah (intermediate
acting) atau insuli campuran tetap (premixed insulin) Insulin diperlukan dalam
keadaan : penurunan berat badan yang cepat, hiperglikemia yang berta disertai
ketosis, ketoasidosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar non ketotik,
hiperglikemia dengan asidosis laktat,

gagal dengan kombinasi OHO

dengan dosis yang hampir maksimal, stress berat (infeksi sistemik, operasi
besar, IMA, stroke), kehamilan dengan DM/DM Gestasional yang tidak
terkendali dengan perencanaan makan, gangguan fungsi hepar atau ginjal yang
berat, kontraindikasi atau alergi OHO.
Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan
dosis rendah untuk kemudian diinaikan secara bertahap sesuai
dengan respon kadar glukosa darah. Untuk kombinasi OHO
dengan insulin, yang banyak dipakai adalah kombinasi OHO
dan insulin basal (kerja menengah atau kerja lama) yang
divberikan pada malam hari atau menjelang tidur. Dengan
pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh
kendali glukosa yag baik dengan dosis insulin yang cukup kecil.
Dosis awal insulin kerja menengah adalah 6-10 unit yang
diberikan

sekitar jam 22.00, kemudian

dilakukan

evaluasi

dosis

tersebut

dengan

menilai kadar gula darah puasa

keesokan harinya. Bila dengan cara seperti ini kadar gula darah
sepanjang hari masih tidak terkendali, maka OHO dihentikan
dan diberikan insulin.
4.1 SIRS
4.1.1 Definisi
SIRS adalah suatu bentuk respon inflamasi terhadap infeksi atau
non-infeksi yang ditandai oleh gejala :
Tabel 1. Kriteria SIRS

Sepsis adalah Systemic Inflammatory Response Syndrome


(SIRS) yang disebabkan oleh infeksi. Sepsis berat adalah sepsis
disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi yang
tidak terbatas hanya pada laktat asidosis, oliguria maupun
perubahan mental akut.

Sedangkan syok sepsis adalah sepsis

dengan hipotensi yang ditandai dengan penurunan TDS< 90


mmHg atau penurunan >40 mmHg dari tekanan darah awal
tanpa adanya obat-obatan yang dapat menurunkan tekanan
darah.

Gambar 1. Derajat sepsis


4.1.2 Etiologi
Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negative
dengan presentase 60-70% kasus yang menghasilkan berbagai
produk yang dapat menstimulasi sel imun yang terpacu untuk
melepaskan mediator inflamasi.

Gmabar 2. Etiologi Sepsis

Tabel 2. Mikroorganisme yang sering menyebabkan sepsis.


Sistem

pendekatan

sepsis

dikembangkan

dengan

menjabarkan menjadi dasar predisposisi, penyakit penyebab,


respons tubuh dan disfungsi organ atau disingkat menjadi PIRO
(predisposing

factors,

insult,

dysfunction)seperti pada tabel 3.

response

and

organ

Gambar 3. Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan


disfungsi organ pada sepsis

Tabel 3. Faktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi


organ pada sepsis.

4.1.3 PATOGENESIS
Sepsis

dikatakan

sebagai

suatu

proses

peradangan

intravaskular yang berat. Hal ini dikatakan berat karena sifatnya


yang tidak terkontrol dan berlangsung terus menerus dengan
sendirinya,

dikatakan

intravaskular

karena

proses

ini

menggambarkan penyebaran infeksi melalui pembuluh darah


dan dikatakan peradangan karena semua tanda respon sepsis
adalah perluasan dari peradangan biasa.
Ketika jaringan terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan
mediator-mediator

inflamasi

termasuk

diantaranya

sitokin.

Sitokin terbagi dalam proinflamasi dan antiinflamasi. Sitokin yang


termasuk proinflamasi seperti TNF, IL-1,interferon yang bekerja
membantu sel untuk menghancurkan mikroorganisme yang
menyebabkan infeksi. Sedangkan sitokin antiinflamasi yaitu IL-1reseptor antagonis (IL-1ra), IL-4, IL-10 yang bertugas untuk
memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang
berlebihan. Keseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk
melindungi dan memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi
proses penyembuhan. Namun ketika keseimbangan ini hilang
maka respon proinflamasi akan meluas menjadi respon sistemik.
Respon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial, disfungsi
mikrovaskuler

dan

kerusakan

jaringan

akibat

gangguan

oksigenasi dan kerusakan organ akibat gangguan sirkulasi.


Sedangkan konskuensi dari kelebihan respon antiinfalmasi adalah
alergi

dan

immunosupressan.

Kedua

proses

ini

dapat

mengganggu satu sama lain sehingga menciptakan kondisi


ketidak harmonisan imunologi yang merusak.

Gambar 4. Ketidakseimbangan homeostasis pada sepsis


Penyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gram
negatif. Ketika bakteri gram negatif menginfeksi suatu jaringan,
dia akan mengeluarkan endotoksin dengan lipopolisakarida (LPS)
yang secara langsung dapat mengikat antibodi dalam serum
darah penderita sehingga membentuk lipo-polisakarida antibody
(LPSab). LPSab yang beredar didalam darah akan bereaksi
dengan perantara reseptor CD 14+ dan akan bereaksi dengan
makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.
Jika penyebabnya adalah bakteri gram positif, virus atau
parasit. Mereka dapat berperan sebagai superantigen setelah
difagosit oleh monosit atau makrofag yang berperan sebagai
antigen processing cell yang kemudian ditampilkan sebagai APC
(Antigen

Presenting

polipeptida

spesifik

Cell).

Antigen

yang

ini

berasal

membawa
dari

MHC

muatan
(Major

Histocompatibility Complex). Antigen yang bermuatan MHC akan


berikatan dengan CD 4+ (Limfosit Th1 dan Limfosit Th2) dengan
perantara T-cell Reseptor.
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka
limfosit T akan mengeluarkan substansi dari Th1 dan Th2. Th1
yang berfungsi sebagai immodulator akan mengeluarkan IFN-,
IL2

dan

M-CSF

(Macrophage

Colony

Stimulating

Factor),

sedangkan Th2 akan mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IFNg, IFN 1 dan TNF yang merupakan sitokin proinflamantori. IL1 yang merupakan sebagai imuno regulator utama juga
memiliki efek pada sel endothelial termasuk didalamnya terjadi
pembentukkan
ekspresi

prostaglandin

intercellular

E2

adhesion

(PG-E 2)

dan

molecule-1

menyebabkan

neutrofil

tersensitisasi

mengadakan

adhesi.10

Neutrofil

oleh

merangsang

(ICAM-1)
GM-CSF

yang

yang
mudah

beradhesi

akan

mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis


sehingga endotel akan terbuka dan menyebabkan kebocoran
kapiler. Neutrofil juga membawa superoksidan yang termasuk
kedalam radikal bebas (nitrat oksida) sehingga mempengaruhi
oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel menjadi nekrosis
dan terjadilah kerusakan endotel pembuluh darah. Adanya
kerusakan endotel pembuluh darah menyebabkan gangguan
vaskuler dan hipoperfusi jaringan sehingga terjadi kerusakan
organ multipel.
Hipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan
TNF-,

IL-8,

IL-6

menimbulkan

respon

fase

akut

dan

permeabilitas epitel. Setelah terjadi reperfusi pada jaringan


iskemik, terbentuklah ROS (Spesifik Oksigen Reaktif) sebagai
hasil metabolisme xantin dan hipoxantin oleh xantin oksidase,
dan hasil metabolisme asam amino yang turut menyebabkan
kerusakan jaringan. ROS penting artinya bagi kesehatan dan
fungsi tubuh yang normal dalam memerangi peradangan,
membunuh
pembuluh
kemampuan

bakteri,
darah,

dan
Namun

proteksi

mengendalikan
bila

antioksidan

tonus

dihasilkan
seluler,

otot

polos

melebihi

batas

maka

dia

akan

menyerang isi sel itu sendiri sehingga menambah kerusakan


jaringan dan bisa menjadi disfungsi organ multipel yang meliputi

disfungsi neurologi, kardiovaskuler, respirasi, hati, ginjal dan


hematologi.

Gambar 5. Patogenesis sepsis

Gambar 6. Pengaktifan komplemen dan sitoki pada sepsis


hubungan inflamasi dengan koagulasi
Sepsis akan mengaktifkan Tissue Factor yang memproduksi
trombin yang merupakan suatu substansi proinflamasi. Trombin
akhirnya

menghasilkan

suatu

gumpalan

fibrin

di

dalam

mikrovaskular. Sepsis selain mengaktifkan tissue factor, dia juga


menggangu proses fibrinolisis melalui pengaktifan IL-1 dan TNF
dan memproduksi suatu plasminogen activator inhibitor-1 yang
kuat

mengahambat

fibrinolisis.

Sitokin

proinflamasi

juga

mengaktifkan activated protein C (APC) dan antitrombin. Protein


C sebenarnya bersirkulasi sebagai zimogen yang inaktif tetapi
karena adanya thrombin dan trombomodulin, dia berubah
menjadi

enzyme-activated protein

kofaktor

protein

mematikan

C. Sedangkan APC
produksi

trombin

dan

dengan

menghancurkan kaskade faktor Va dan VIIIa sehingga tidak


terjadi

suatu

koagulasi.

APC

plasminogen

activator

pembentukkan

plasminogen

juga

inhibitor-1
menjadi

menghambat
yang

kerja

menghambat

plasmin

yang

sangat

penting dalam mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Semua


proses

ini

menyebabkan

kelainan

faktor

koagulasi

yang

bermanisfestasi perdarahan yang dikenal dengan koagulasi


intravaskular diseminata yang merupakan salah satu kegawatan
dari sepsis yang mengancam jiwa.

Gambar. 7. Sepsis menyebabkan suatu kematian organ

Gambar 8. Sepsis menyebabkan gangguan koagulasi

4.1.4 GEJALA KLINIS

Umumnya klinis pada sepsis tidak spesifik, biasanya


hanya didahului oleh tanda-tanda non spesifik seperti demam,
menggigil dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah
dan tampak kebingungan. Tempat infeksi yang paling sering
adalah paru-paru,

traktus digestifus, traktus urinarius, kulit,

jaringan lunak dan sistem saraf pusat. Gejala sepsis tersebut


akan semakin berat pada pendeita usia lanjut, penderita
diabetes, kanker, gagal organ utama yang sering diikuti dengan
syok.

4.1.5 DIAGNOSIS
Dalam mendiagnosis sepsis, diperlukan anamnesa dan
pemeriksaan yang menyeluruh.

Tabel 4. Sepsis menurut Society of Critical Care Medicine

data laboratorium

Tabel. 5. Data laboratorium yang merupakan indikator


pada sepsis
4.1.6.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan sepsis yang optimal mencangkup

stabilisasi
pemberian
resusitasi

pasien

langsung

antibiotik,
serta

terapi

(perbaikan

pengobatan
suportif

hemodinamik),

fokus

apabila

infeksi
telah

dan

terjadi

disfungsi organ.

Perbaikan hemodinamik harus segera dilakukan seperti


airway, breathing circulation

3 kategori untuk memperbaiki hemodinamik pada sepsis, yaitu :


-

Terapi cairan

Karena sepsis dapat menyebabkan syok disertai demam,


venadilatasi dan diffuse capillary leackage inadequate
preload sehingga terapi cairan merupakan tindakan utama
-

Terapi vasopresor

Bila cairan tidak dapat mengatasi cardiac output (arterial


pressure dan perfusi organ tidak adekuat) dapat diberikan
vasopresor

potensial

seperti

norepinefrin,

dopamine,

epinefrin dan phenylephrine


4.2

Terapi inotropik
Bila resusitasi cairan adekuat tetapi kontraktilitas miokard
masih mengalami gangguan dimana kebanyakan pasien
akan mengalami cardiac output yang turun sehingga
diperlukan inotropik seperti dobutamin, dopamine dan
epinefrin.

Antibiotik
Sesuai jenis kuman atau tergantung suspek tempak
infeksinya

Tabel 6. Antibiotik berdasarkan sumber infeksi (Sepsis Bundle:


Antibiotic Selection Clinical Pathway from the Nebraska
Medical Centre)
Fokus infeksi awal harus diobati
Hilangkan benda asing yang menjadi sumber infeksi.
Angkat organ yang terinfeksi, hilangkan atau potong
jaringan

yang

menjadi

gangrene,

bila

perlu

dokonsultasikan ke bidang terkait seperti spesialis bedah,


THT dll.

Terapi suportif, mencangkup :


o

Pemberian elektrolit dan nutrisi

Terapi suportif untuk koreksi fungsi ginjal

o Koreksi albumin apabila terjadi hipoalbumin


o Regulasi ketat gula darah
o Heparin sesuai indikasi
o Proteksi mukosa lambung dengan AH-2 atau PPI
o Transfuse komponen darah bila diperlukan

o Kortikosteroid dosis rendah (masih kontroversial)


o Recombinant Human Activted Protein C :
Merupakan antikoagulan yang menurut hasil uji klinis
Phase III menunjukkan drotrecogin alfa yang dapat
menurunkan resiko relative kematian akibat sepsis
dengan disfungsi organ akut yang terkait sebesar 19,4%
yang dikenal dengan nama zovant.

4.1.7.
KOMPLIKASI
MODS (disfungsi organ multipel)
Penyebab kerusakan multipel organ disebabkan karena
adanya gangguan perfusi jaringan yang mengalami
hipoksia sehingga terjadi nekrosis dan gangguan fungsi
ginjal dimana pembuluh darah memiliki andil yang cukup
besar dalam pathogenesis ini.

Gambar 9. Sepsis menyebabkan MODS

Gambar 10. MODS karena sepsis

KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata)


Patogenesis
intravaskuler

sepsis

menyebabkan

diseminata

disebabkan

koagulasi
oleh

faktor

komplemen yang berperan penting seperti yang


sudah dijelaskan pada patogenesis sepsis diatas.

Disungsi hati dan jantung, neurologi


ARDS
Kerusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan
gangguan pada aliran darah kapiler dan perubahan
permebilitas
edema

kapiler,

interstitial

yang

dan

dapat mengakibatkan

alveolar.

Neutrofil

yang

terperangkap dalam mirosirkulasi paru menyebabkan


kerusakan pada membran kapiler alveoli. Edema
pulmonal akan mengakibatkan suatu hipoxia arteri
sehingga

akhirnya

akan

menyebabkan

Acute

Respiratory Distress Syndrome.

Gambar 11. Patofisiologi sepsis menyebabkan


ARDS

Gastrointestinal :
Pada pasien sepsis di mana pasien dalam keadaan
tidak sadar dan terpasang intubasi dan tidak dapat
makan,

maka

bakteri

saluran

pencernaan

akan
dan

berkembang

mungkin

juga

dalam
dapat

menyebabkan suatu pneumonia nosokomial akibat


aspirasi. Abnormalitas sirkulasi pada sepsis dapat
menyebabkan penekanan pada barier normal dari
usus, yang akan menyebabkan bakteri dalam usus
translokasi

ke

saluran limfe).

dalam

sirukulasi

(mungkin

lewat

Gagal ginjal akut


Pada hipoksia/iskemi di ginjal terjadi kerusakan epitel
tubulus ginjal. vaskular dan sel endotel ginjal sehingga
memicu terjadinya proses inflamasi yang menyebabkan
gangguan fungsi organ ginjal.

Gambar 12a dan b.


Patogenesis sepsis
menyebabkan gagal ginjal
akut

Syok septik
Sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap
walaupun telah dilakukan terapi cairan yang adekuat
karena

maldistribusi

vasodilatasi

perifer

aliran

darah

sehingga

karena

volume

darah

adanya
yang

bersirkulasi secara efektif tidak memadai untuk perfusi


jaringan sehingga terjadi hipovelemia relatif.

Hipotensi
disebabkan karena Endotoksin dan sitokin (khususnya IL-1,
IFN-, dan TNF-) menyebabkan aktivasi reseptor endotel
yang menginduksi influx kalsium ke dalam sitoplasma sel
endotel,

kemudian

berinteraksi

dengan

kalmodulin

membentuk NO dan melepaskan Endothelium Derived


Hyperpolarizing

Factor

(EDHF)

yang

meyebabkan

hiperpolarisasi, relaksasi dan vasodilatasi otot polos yang


diduga menyebabkan hipotensi.
ALGORITMA PENATALAKSANAAN RESUSITASI DAN SEPSIS

DAFTAR PUSTAKA
1. Suyata, Bustami E, Bardiman S, Bakry F. A comparison of
efficacy

between

rebamipide

and

omeprazole

in

the

treatment of nsaids gastropathy. The Indonesian Journal of


Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy Vol. 5,
No. 3, December 2014; p.89-94.
2. Tugushi M. Nonsteroidal anti

inflamatory

drug

(NSAID)

associated gastropathies [online]. World Medicine [cited


January

28

2011].

Available

from:

http://www.worldmedicine.ge/?
Lang=2&level1=5&event=publication&id=39
3. Hirlan. Gastritis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. 2012. p.335-7.
4. Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus.
Dalam

buku

ajar

ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW,

Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: balai
penerbit FKUI, 2006; 1857.
5. Persi.Faktor Lingkungan dan Gaya Hidup Berperan Besar
Memicu

Diabetes.2008 [ diakses tanggal 12 Januari 2011]

http: //pdpersi.co.id
6. Waspadji S. Komplikasi

kronik

diabetes

mekanisme

terjadinya, diagnosis dan strategi pengelolaannya. Dalam :


buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B,
Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : balai penerbit FKUI,
2006; 1906.
7. Soegondo S.
Diabetes

Konsensus

Melitus

PERKENI, 2011

tipe

Pengelolaan
2

dan

Pencegahan

di Indonesia 2011. Jakarta :

8.

Foster DW.Diabetes melitus. Dalam : Harrison Prinsipprinsip ilmu

penyakit dalam. Asdie, A, editor. Volume 5.

Jakarta : EGC, 2000; 2196.

67