Anda di halaman 1dari 12

BAB III

LAPORAN KASUS
3.1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. Z

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 62 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pensiunan Pemda

Alamat

: Koto Baru

No. MR

: 010647

Tanggal Masuk(IGD)

: 26 Maret 2016 Pukul 22.45 WIB

3.2. Anamnesis (Alloanamnesis)


1. Keluhan Utama
Muntah darah 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- Muntah darah sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit, muntah darah
berwarna merah segar dan tidak kehitaman. Muntah 1 kali sebanyak
-

setengah gelas. Darah saat muntah encer seperti air.


Pasien juga mengeluhkan BAB hitam sejak 1 hari sebelum masuk

rumah sakit. Konsistensi lunak, frekuensi 1 kali.


BAK lancar, tidak nyeri dan urin berwarna kecoklatan.
Nafsu makan menurun sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien tidak mengeluhkan ada sakit perut, sakit kepala, demam dan

sesak nafas.
- Badan terasa letih
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan pasien rutin
meminum obat hipertensi dari puskesmas. Pasien tidak mengetahui
obat yang dikonsumsi.
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit hepatitis disangkal
- Riwayat stroke tidak ada
- Riwayat penyakit jantung disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat penyakit yang

sama dengan pasien.


Orang tua, adik, kakak, pasien tidak ada menderita penyakit

hipertensi, diabetes melitus, hepatitis, sakit jantung dan stroke.


5. Riwayat Psikososial dan Kebiasaan
- Pasien seorang pensiunan Pemda dengan sosial ekonomi cukup.
-

Mempunyai 1 orang istri dan 4 orang anak.


Riwayat minum jamu sejak 15 tahun yang lalu. Pasien rutin
meminum jamu setiap hari selama 5 bulan. Pasien tidak ingat nama

jamu yang dikonsumsinya.


Riwayat konsumsi rokok sejak usia 17 tahun dan mengkonsumsi

rokok 3 bungkus sehari.


Riwayat mengkonsumsi obat-obatan penghilang nyeri disangkal
Riwayat minum alkohol disangkal.
Riwayat transfusi darah sebelumnya disangkal

3.3. Pemeriksaan Fisik


Hasil Pemeriksaan Fisik Saat di IGD 13 Maret 2016
1.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
3.
4.
5.

Keadaan Umum
: Sakit Sedang
Vital Signs
Kesadaran
: compos mentis cooperatif
Tekanan Darah
: 110/60 mmHg
Frekuensi Nadi
: 74 x/menit, reguler
Frekuensi Napas
: 24 x/menit
Suhu
: 36,8 C
Mata
: Pupil isokor, Refleks cahaya (+)
Paru-paru
: Suara napas vesikular, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung
: Irama reguler, bising (-)
6. Abdomen
: Ascites (-), Shifting dullness (-), Hepar dan Lien
tidak teraba,

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Bising usus (+) normal

Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk bulat , ukuran normochepal, rambut hitam, tidah mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Telinga: tidak ditemukan kelainan
Hidung
: tidak ditemukan kelainan
Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor
Leher: JVP (5 + 4 cmH2O)
g. Kelenjar Getah Bening
:Tidak
ada
pembesaran

kelenjar

getah

bening

(KGB)

submandimula,

sepanjang

M.sternocleidomastoideus,

supra/infraclavikula

kiri dan kanan.


h. Paru-paru
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
i. Jantung
- Inspeksi
- Palpasi

: simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis


: Fremitus kiri sama dengan kanan fremitus kanan
: Sonor di kedua lapang paru
: Suara napas vesikular, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
: Ictus cordis tidak terlihat
:Ictus cordis teraba 2 jari lateral RIC V linea

midclavicularis sinistra.
- Perkusi
Batas kanan : RIC IV linea sternalis dextra
Batas kiri
: RIC V linea midclavicularis sinistra
Batas atas
: RIC II linea parasternalis sinistra
- Auskultasi
: Irama murni, M1>M2, P2<A2, bising
jantung (-)
j. Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi

: asites (-)
: Nyeri tekan (-)
Hepar : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : bimanual (-), ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

- Perkusi
: Timpani
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
k. Ekstremitas
a) Superior
- Inspeksi
: edema (-), sianosis (-)
- Palpasi
: perabaan hangat, pulsasi arteri radialis kuat
-

angkat
Tes sensibilitas

: Sensibilitas halus normal dan sensibilitas

kasar normal.
-

Refleks fisiologis

Refleks biseps
Refleks triseps
Refleks brachioradialis

kanan
+
+
+

Kiri
+
+
+

Refleks patologis

Refleks Hoffman-Tromer
b) Inferior
- Inspeksi
- Palpasi
-

kanan
-

Kiri
-

: edema (-), sianosis (-)


: perabaan hangat, pulsasi A. femoralis, A.dorsalis

pedis, A.tibialis posterior, dan A.poplitea kuat angkat.


Tes sensibilitas: sensibilitas halus normal dan sensibilitas kasar
normal.

Refleks fisiologis
Refleks Patella
Refleks Cremaster
Refleks Achilles

Kiri
+
+
+

Kanan
-

Kiri
-

Refleks Patologis
Refleks babinski
Refleks gordon
Refleks oppenheim
Refleks chaddoks

1.4

Kanan
+
+
+

Pemeriksaan yang telah dilakukan


a. Pemeriksaan darah tanggal 26 Maret 2016 (IGD)
- Hemoglobin
: 9,2 g/dL
Berat Badan : 65 kg
- Hematokrit
: 27,8 %
Tinggi Badan : 169 cm
- Leukosit
: 7470/mm3
IMT
: 22,8 kg/m2
- Trombosit
: 50.000 /mm3
- Ureum
: 32,7 mg/dl
- Kreatinin
: 0,85 mg/dl
- Gula Darah Random : 217 mg%

1.5 Diagnosis Kerja


1. Hematemesis melena e.c Gastropati NSAID
2. DM Tipe II tidak terkontrol + normoweight
3.6 Diagnosis Banding
- Hematemesis melena e.c pecah varises esophagus
- Hematemesis melena e.c sirosis hepatis
- Hematemesis melena e.c ulkus peptikum
- Hematemesis melena e.c Carcinoma lambung

3.6 Pemeriksaan Anjuran


- Pemeriksaan EGD (Esduodenoofagoduodenoscopy)
- Pemeriksaan faal hepar (SGOT, SGPT, albumin, bilirubin I & II, protrombin
time, anti HbsAg, anti HCV)
- Pemeriksaan faal ginjal ( ureum, kreatinin, albumin, globulin)
- USG abdomen
3.7 Penatalaksanaan
1. Nonfarmakologi
a. Diet/Nutrisi
Makanan Cair Diet Lambung 1
b. IVFD NaCl 0,9 % 8 jam/kolf
c. Pasang kateter : balance cairan
d. Pasang NGT : alirkan
e. Transfusi PRC sampai Hb 10 g/dl
2. Farmakologi
- Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr : skin test
- Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul
- Injeksi Transamin 3x500 mg (iv)
- Injeksi Vit K 3x1 ampul (iv)
3.8 Prognosis
- Quo ad vitam

: dubia ad malam

- Quo ad sanationam

: dubia ad malam

- Quo ad functionam

: dubia ad malam

3.8 Follow Up
Hari/tgl
Subjective
Minggu/ - Muntah
27/03/16

darah (-)
- NGT jernih
- BAB hitam
(+)
- Badan letih

Objective
Assessment
TTV
Hemmel e.c
KU : sedang
Gastropati
Kes : CMC
TD : 120/70
NSAID
Nadi : 70 x/i DM tipe II
Nafas : 20 x/i
tidak
Suhu : 36 0C
terkontrol +

Plan
Non farmakologis
- Diet makanan cair diet

normoweig

- Inj Ceftriaxon 1 x 2 gr

ht

- Inj ranitidin 2x1 amp

lambung 1
- IVFD NaCl 0,9 % 8
jam/ kolf
Farmakologis :

- Injeksi Transamin

3x500 mg (iv)
- Sukralfat syrup 3x1
- Injeksi Vit K 3x1
ampul (iv)
- Pasang kateter :
balance cairan
Intake
oral = 450 cc
Parenteral = 200 cc
Total intake = 650 cc
Ouput
Urin = 350 cc
IWL = 446 cc
Total ouput = 796 cc
Balance = - 146 cc
- transfusi PRC sampai
Hb 10 g/dl
Senin/

- muntah

28/03/16

darah (+)

TTV
Hemmel
KU : sedang
e.c
Kes : CMC
TD : 120/70
Gastropati
Nadi : 70 x/i
NSAID
Nafas : 20 x/i
Suhu : 36 0C DM tipe II
tidak

- Aff NGT
Non farmamologis :
- Diet lambung II
- IVFD NaCl 0,9 % 8
jam/kolf
- transfusi PRC sampai
Hb 10 g/dl

terkontrol +

Farmakologis :
- Ciprofloxacin 2x 200

normoweig

mg

ht

- Injeksi ranitidin 2x1


ampul
- Injeksi Transamin
3x500 mg (iv)
- Injeksi Vit K 3x1

ampul (iv)
-Novorapid 3x8 Unit
Selasa/
29/03/16

- Demam (+)
muntah

TTV
Sepsis e.c
KU : sedang
GNC
Kes : CMC
TD : 120/70 Hemmel e.c
Nadi : 80 x/i
Gastropati Nafas : 20 x/i
NSAID
Suhu : 38 0C
DM tipe II -

darah (-)
- BAB hitam
(-)

Urinalisa
- Warna :
-

kuning
Darah : ++
Keton : +
Protein : +
Ph : 5,0
Bj : 1.030
Sedimen
Eritrosit : 5-

tidak
terkontrol +
normoweig
ht

Non farmakologis :
Diet makanan cair diet
lambung 1
IVFD NaCl 0,9 % 8
jam/ kolf
Transfusi PRC sampai
Hb 10 g/dl
Farmakologis :

- PCT infus 3x1000 mg


- Injeksi Ceftriaxon 2 x
2 gr
- Novorapid 3 x 8 unit
- ciprofloxacin 2x 200
mg (aff)
- Injeksi Vit K 3x1

12 LPB
- Silinder :0-1
- Leukosit : 40-

ampul (iv) (aff)


-Injeksi Transamin

82 LPB
- Epitel :1-2

3x500 mg (iv) (aff)

LPK

Pemeriksaan anjuran :
- Cek
ureum &

Rabu/

- muntah

30/03/16

darah (-)
- BAB hitam
(-)

TTV

KU : sedang
Kes : CMC
TD : 140/90
Nadi : 97 x/i
Nafas : 23 x/i
Suhu : 36,80C

Darah rutin
- Hb : 8,7 g/dl
- Ht : 26,2 %
- Leukosit :

Sepsis e.c

creatinin
Non farmakologis :

- DL II
GNC
Hemmel e.c - IVFD NaCl 0,9 % 8
Gastropati

jam/ kolf

NSAID
Farmakologis :
DM tipe II - PCT infus 3x1000
- Injeksi Ceftriaxon 2 x
tidak
terkontrol + 2 gr
- Novorapid 3 x 8
normoweig

3130 l
- Trombosit :

44.000 l
Faal ginjal
- Ureum : 20,4

ht
Hipertensi
stage I
essensial

31/03/16

0,84 mg/dl
- BAB hitam TTV

KU : sedang
(+)
Kes : CMC
TD : 120/80
Nadi : 60 x/i
Nafas : 18 x/i
Suhu : 36,50C

Metabolisme
karbohidrat
- Glukosa
puasa :
100mg %
- 2 jam PP :

Pemeriksaan anjuran :
- Cek GD puasa & 2 jam
PP

mg/dl
- Kreatinin :
Kamis/

- Amlodipin 1 x 5 mg
- Valsatran 1 x8 mg

125 mg%

Sepsis e.c
GNC
Hemmel e.c
Gastropati
NSAID
DM tipe II

Non farmakologis :
- DLII
- Pasien dipuasakan 8
jam
- IVFD Aminofusin :

tidak

Triofusin : NaCl 0,9%


2 : 1 : 1 6jam/kolf
- tranfusi PRC 1

terkontrol +

unit/hari sampai Hb >10

normoweig

g/dl

ht
Hipertensi

Farmakologis:
- Injeksi Ceftriaxon 1 x

stage I

2 gr
- Injeksi Transamin

essensial

3x500 mg (iv)
- Injeksi Vit K 3x1
ampul (iv)
- novorapid 3 x 8 unit
- Valsatran 1 x8 mg
Jumat/
1/04/16

TTV

KU : sedang
Kes : CMC
TD : 140/80
Nadi : 67 x/i
Nafas : 18 x/i
Suhu : 36,60C

Non farmakologis :
- DL II
- Nacl 0,9 % 6 jam/ kolf
Farmakologis :
Pemeriksaan anjuran :
- Cek Darah Lengkap
- Cek ureum & kreatinin
- Cek gula darah puasa
&2 jam PP

Sabtu/

2/04/16

TTV

KU : sedang
Kes : CMC
TD : 140/80
Nadi : 68 x/i
Nafas : 18 x/i
Suhu : 36,5
0C

Non farmakologis :
- DL II
- IVFD NaCl 0,9% 6
jam/ kolf
Farmakologis :
- Injeksi Ceftriaxon 1 x
2 gr
- Injeksi Transamin
3x500 mg (iv)
- Injeksi Vit K 3x1
ampul (iv)
- novorapid 3 x 8 unit
- Valsatran 1 x8 mg

minggu/

03/04/16

TTV

KU : sedang
Kes : CMC
TD : 120/70
Nadi : 69 x/i
Nafas : 19 x/i
Suhu : 36,7
0C
Hasil lab :
Hb : 10,3 g/dl
Trombosit :
58.000 l
GDP : 90 mg

Non farmakologis :
- MLDL
- IVFD
Farmakologis :
- Injeksi Ceftriaxon 1 x
2 gr
- Injeksi Transamin
3x500 mg (iv)
- Injeksi Vit K 3x1
ampul (iv)
- novorapid 3 x 8 unit
- Valsatran 1 x8 mg

%
2 jam PP :
120 mg%
senin/
04/04/16

TTV

KU : sedang
Kes : CMC
TD : 130/60
Nadi : 72 x/i
Nafas : 20 x/i
Suhu : 36,5

Non farmakologis:

Farmakologis :

0C
selasa/

- ikterik

05/04/16

TTV

KU : sedang
Kes : CMC
TD : 140/80
Nadi : 82 x/i
Nafas : 20 x/i
Suhu : 36,5

Non farmakologis :
- MLDL
-IVFD NaCl 0,9% 6
jam/kolf
Farmakologis :
-

0C
pasien diperbolehkan
pulang dan kontrol poli

KESIMPULAN
-

Tn. Z (62 Tahun), datang ke RSUD Solok tanggal 26 Maret 2016 Pukul 22.45

WIB dengan keluhan muntah darah 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang yaitu Muntah darah sejak 2 jam sebelum masuk
rumah sakit, muntah darah berwarna merah segar dan tidak kehitaman.
Muntah 1 kali sebanyak setengah gelas. Darah saat muntah encer seperti air.
Pasien juga mengeluhkan BAB hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Konsistensi lunak, frekuensi 1 kali. BAK lancar, tidak nyeri dan urin berwarna

kecoklatan. Nafsu makan menurun sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu yaitu riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
dan pasien rutin meminum obat hipertensi dari puskesmas. Pasien tidak

mengetahui obat yang dikonsumsi.


Riwayat Psikososial dan Kebiasaan yaitu pasien memiliki riwayat minum
jamu sejak 15 tahun yang lalu. Pasien rutin meminum jamu setiap hari selama
5 bulan. Pasien tidak ingat nama jamu yang dikonsumsinya. Riwayat
konsumsi rokok sejak usia 17 tahun dan mengkonsumsi rokok 3 bungkus
sehari.Riwayat mengkonsumsi obat-obatan penghilang nyeri disangkal.
Riwayat minum alkohol disangkal. Riwayat transfusi darah sebelumnya

disangkal
Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis, JVP meningkat dan
IMT 22,8 kg/m2.

Pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Maret 2016 (IGD) ditemukan Hb


menurun (9,2 g/dL), trombosit menurun (50.000 /mm3), Gula Darah Random

meningkat (217 mg%)


Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemriksaan laboratorium
maka dapat ditegakkan diagnosa kerja Hematemesis melena e.c Gastropati

NSAID dan DM Tipe II tidak terkontrol + normoweight


Berdasarkan diagnosa kerja yang telah ditegakkan maka terapi yang diberikan
yaitu terapi non farmakologis (Diet lambung II, IVFD NaCl 0,9 % 8 jam/kolf,
transfusi PRC sampai Hb 10 g/dl) dan terapi farmakologis (Ciprofloxacin 2x
200 mg, Injeksi ranitidin 2x1 ampul, Injeksi Transamin 3x500 mg (iv), Injeksi
Vit K 3x1 ampul (iv), Novorapid 3x8 Unit)

DAFTAR PUSTAKA