RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan

medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama :
Kualifikasi :
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
DISETUJUI
N

PROSEDUR/TINDAKAN

KETERANGAN
DS

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur
Rumah Sakit............
Tanda tangan
Nama

DISETUJUI
NO

KETERANGAN

PROSEDUR/TINDAKAN
M

FORMAT RKK
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak ada alat
TK : Tak Ada Kompetensi

DS

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi :
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasi ..dengn rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut:
NO

DISETUJUI
PROSEDUR

TIDAK

KETERANGA

DISETUJUI

TINDAKAN
M

DS

TA

TK

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Mengetahui

Ketua Komite Medis

Ketua

Sub Komite Kredensia

FORMAT FORMULIR PERMINTAAN

KREDENSIAL/REKREDENSIAL
NO

PROSEDUR

DISETUJUI

TINDAKAN
M

M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak ada alat
TK : Tak Ada Kompetensi

DS

TIDAK
DISETUJUI
TA
TK

KETERANGAN

FORM 2

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPEALISASI

DIAJUKAN UNTUK :

Proses Rekrutmen & Kredensial

Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK :

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS

DIMINTAKAN

DISETUJUI

A. ANESTESI UMUM DENGAN TEHNIK

INHALASI DAN INTRAVENA

KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN
(Dokter Pemohon)

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR

TANGGAL

NAMA KETUA KSM

(Nama)

TANDA TANGAN

TANGGAL