FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
Alamat
Diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat () dari pasien : Nama
TTL
No RM
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhny bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan tindakan penanganan awal telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit. 2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan untuk mencari second opinion terhadap alternatif diagnosis/ pengobatan diri saya/ pasien ke dokter . di Rumah Sakit .. 3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tangung jawab diri saya / pasien / keluarga. 4. Untuk keperluan tersebut diatas, saya / pasien meminjam hasil pemerisaan penunjang kesehatan berupa :
.. .. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana perlunya. Yogyakarta,..............................Pukul .WIB Saksi Pihak Keluarga
Pihak Rumah Sakit
(................................... )
( ......................................)
Tanda tangan dan nama lengkap
Tanda tangan dan nama lengkap
Yang Menyatakan
(...........................................) Tanda tangan dan nama lengkap
