Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA

No RM

Nama

Tgl. Lahir :

FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Alamat

Diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman / kerabat () dari pasien :
Nama

TTL

No RM

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhny bahwa :


1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien dan
tindakan penanganan awal telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.
2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan untuk mencari second opinion
terhadap
alternatif
diagnosis/
pengobatan
diri
saya/
pasien
ke
dokter
.
di Rumah Sakit ..
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tangung jawab diri
saya / pasien / keluarga.
4. Untuk keperluan tersebut diatas, saya / pasien meminjam hasil pemerisaan penunjang kesehatan
berupa :

..
..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.
Yogyakarta,..............................Pukul .WIB
Saksi
Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

(................................... )

( ......................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Yang Menyatakan

(...........................................)
Tanda tangan dan nama lengkap

Anda mungkin juga menyukai