INFARK
A. PENGKAJIAN
1. Aktivitas
Gejala
Tanda
2. Sirkulasi
Gejala
: Riwayat infark miokard, penyakit arteri koroner, gagal jantung
(GJK), masalah TD, DM
kongesif
Tanda
: TD dapat normal atau naik/ turun, perubahan postural dicatat
dari tidur
sampai duduk/berdiri. nadi dapat normal, penuh/ takkuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia) mungkin terjadi. bunyi jantung ekstra : S3
mungkin menunjukan gagal jantung/ penurunan kontraktilitas atau komplain ventrikel. Irama
jantung dapat teratur atau tidak teratur.
3. Integritas ego
Gejala
Tanda
: cemas, kurang kontak mata, gelisah, fokus pada diri sendiri/ nyeri
4. Eliminasi
Tanda
: Normal
5. Makanan/ cairan
Gejala : Mual, kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati/terbakar.
Tanda : Penurunan turgor kulit (kulit kering/berkeringat), perubahan berat badan, muntah.
6. Higiene
Gejala/ tanda : Kesulitan melakukan tugas perawatan.
7. Neurosensori
Gejala
Tanda
8. Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala
Tanda : Wajah meringis, perubahan postur tubuh, merintih, kehilangan kontak mata,
perubahan irama jantung, TD , pernafasan, kesadaran.
9. Pernafasan
Gejala
kronis.
Tanda
pernafasan
Tanda
B.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
3.
4.
5.
6.
Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan
7.
8.
Sindroma defisit perawatan diri b/d kelemahan sekunder akibat iskemia miokard
9.
10. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan b/d kurang informasi
tentang penyakit jantung dan status kesehatan
11. Resiko tinggi injuri b/d penurunan kesadaran
C.RENCANA KEPERAWATAN
N
o
Tgl/ja
m
Dx
Kep
Tujuan
Rencana tindakan
Rasional
DX 1
Setelah
diberikan
askep slm
3x24 jam
diharapkan
nyeri pasien
hilang/
terkontrol
dengan
kreteria
evaluasi :
menyatakan
nyeri dada
hilang/
terkontrol,
menunjukan
menurunnya
tegangan,
rileks, mudah
bergerak.
1. Pantau/catat
karakteristik nyeri,
laporan verbal,
petunjuk non verbal,
dan respon
hemodinamik
(mer
ingis, gelisah,
berkeringat,
mencengkram dada,
nafas cepat, TD/
frekuensi jantung
berubah )
1. penampilan dan
prilaku pasien karena
nyeri terjadi sebagai
temuan
pengkajian.Kebanyakan
pasien dengan IMA
tampak sakit, distraksi,
dan berfokus pada nyeri.
Pernafasan mungkin
meningkat sebagai akibat
nyeri dan berhubungan
dengan cemas.
2.Dapat membandingkan
nyeri yang ada dari pola
sebelumnya,sesuidengan
identifikasi komplikasi
seperti meluasnya infark,
emboli paru, atau
perikarditis.
3. Membantu dalam
penurunan
persepsi/respon nyeri.
Memberikan kontrol
situasi, meningkatkan
prilaku positif.
3. Bantu melakukan
tehnik relaksasi, misal
nafas dalam, prilaku
distraksi, visualisasi,
bimbingan imajinasi.
4. Menurunkan
rangsangan eksternal
dimana ansietas dan
regangan jantung serta
keterbatasan kemampuan
koping dan keputusan
4. Berikan lingkungan terhadap situasi.
yang tenang, aktivitas
berlahan dan tindakan
nyaman (sprei yang
kering/tidak terlipat,
gosokan punggung).
Pendekatan pasien
5. Meningkatkan jumlah
dengan tenang dan
oksigen yang ada untuk
dengan percaya.
pemakaian miokard dan
5. Kolaborasi
pemberian O2 sesuai
indikasi
6. Kolaborasi
pemberian obat sesuai
indikasi
juga mengurangi
ketidaknyamanan
sehubungan dengan
iskemia jaringan.
6. Pemberian obat
obatan nantinya akan
dapat membantu
mengurangi nyeri dan
memberikan rasa
nyaman kepada klien.
Obat obat golongan
vasodilator dapat
membantu meningkatkan
suplai oksigen ke daerah
yang iskemik, sedangkan
golongan beta bloker dan
analgetik dapat
membantu mengurangi
kebutuhan oksigen
miokard.
Dx 2
Setelah diberi
askep selama
3x24 jam
diharapkan
pasien mampu
mempertahan
kan stabilitas
hemodinamik
dgn kriteria
evaluasi : TD,
curah jantung
dalam rentang
normal, tidak
adanya
disritmia,
melaporkan
penurunan
episode
dispnea,
angina,
mendemontra
sikan
peningkatan
toleransi
terhadap
aktivitas.
1. Auskultasi TD
2. Evaluasi kualitas
dan kesamaan nadi ssi
indikasi
3. Catat terjadinya S3
4. Auskultasi bunyi
nafas dan pantau
frekuensi jantung dan
irama
5. Catat respons
terhadap aktivitas dan
peningkatan istirahat
yang tepat
5. Kelebihan latihan
meningkatkan konsumsi/
kebutuhan oksigen dan
mempengaruhi fungsi
miokardia.
6. Berikan makanan
kecil/ mudah
dikunyah. Batasi
asupan kafein
7. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen
tambahan ssi indikasi
8. Kolaborasi dalam
mengkaji ulang EKG
9. Kolaborasi
pemantauan data
laboratorium (enzim
jantung, GDA,
elektrolit)
7. Meningkatkan jumlah
sedian oksigen untuk
kebutuhan miokard,
menurunkan iskemia dan
disritmia lanjut
8. Memberikan informasi
sehubungan dengan
kemajuan/ perbaikan
infark, status fungsi
ventrikel, keseimbangan
elektrolit dan efek fungsi
obat.
9. Enzim memantau
perbaikan/ perluasan
infark, adanya hipoksia
menunjukan kebutuhan
tambahan oksigen ,
keseimbangan elektrolit
sangat besar berpengaruh
irama jantung/
kontraktilitas.
Dx 3
Setelah
deberikan
askep selama
3x24 jam
dapat pasien
menunjukan
ventilasi yang
adekuat,
dengan
kreteria
evaluasi:
GDA dalam
batas normal,
warna kulit
membaik,
frekuensi
nafas 12
-24x/mnt,
bunyi nafas
bersih, tidak
ada batuk,
frekuensi nadi
60-100x/mnt,
1. 1Pantau frekuensi,
irama, dan
kedalaman. Catat
ketidakteraturan
pernafasan.
1. Respon pasien
berpariasi. Kecepatan
pernafasan mungkit
dapat meningkat karena
nyeri
2. Auskultasi bunyi
nafas dan catat adanya
bunyi tambahan
2. Adanya suara
tambahan(ronchi)
menandakan adanya
transudasi cairan di
jaringan paru (oedema
paru) yang mengarah
pada gagal jantung
kongestif.
3. Tinggikan kepala
tempat tidur atau
posisi semi fowler.
4. Kolaborasi
pemberian oksigen
sesuai indikasi
3. Merangsang fungsi
pernafasan ekspansi
paru. Efektif pada
pencegahan dan
perbaikan kongesti paru.
4. Meningkatkan
pengiriman oksigen ke
paru untuk kebutuhan
sirkulasi.
5. Kolaborasi
pemberian diuretik
Dx 4
Setelah diberi
askep selama
3x24 jam
diharapkan
pasien dapat
mempetahank
n
keseimbangan
cairan dengan
kriteria
evaluasi : TD
dalam batas
normal, paru
bersih, berat
badan stabil.
5. Membantu
mengurangi terjadinya
oedema paru.
1. Ukur
masukan/haluaran,
catat penurunan
pengeluaran, sifat
konsentrasi.
1. Penurunan curah
jantung mengakibatkan
gangguan perfusi ginjal,
retensi natrium/air, dan
penurunan haluaran urin
2. Timbang berat
badan tiap hari
2. Perubahan berat
badan yang tiba-tiba
menunjukkan gangguan
keseimbangan cairan.
3. Pertahankan
pemaasukan total
cairan 2000 ml/24 jam
dalam toleransi
kardiovaskuler.
3. Memenuhi kebutuhan
cairan tubuh orang
dewasa tetapi
memerlukan pembatasan
pada adanya
dekompensasi jantung.
4. Kolaborasi
pemberian diet rendah
natrium
5. Kolaborasi
pemberian diuretik .
4. Natrium
meningkatkan retensi
cairan dan harus dibatasi
5. Diperlukan untuk
memperbaiki kelebihan
cairan
Dx 5
Setelah
diberikan
askep selama
3x24 jam
diharapkan
kebutuhan
istirahat/tidur
pasien
terpenuhi
dengan
kreteria
evaluasi :
mampu tidur
dengan
nyaman,
keluhankeluhan
berkurang/
hilang, jumlah
jam tidur
terpenuhi
secara normal,
wajah tampak
segar.
1. Identifikasi pola
tidur pasien sebelum
masuk rumah sakit
dan perubahan yang
terjadi setelah dirawat.
2. Berikan tempat
tidur, posisi yang
nyaman dan beberapa
milik pribadi mis :
bantal, guling
3. Kurangi kebisingan
dan lampu telalu
terang.
6. Kolaborasi dlm
pemberian
sedatif, sesuai indikasi
Dx 6
Setelah
diberikan
2. Meningkatkan
kenyamanan tidur serta
dukungan fisiologis/
psikologis
3. Memberikan situasi
kondusif untuk tidur
4. Keluhan yang
menggangu tidur harus
dikelola untuk
4. Berikan tindakan
menunjang kebutuhan
untuk mengatasi faktor istirahat dan mengurangi
penyebab
oksigen miokard.
5. Rencanakan
tindakan keperawatan
yang mengganggu
istirahat tidur pasien.
1.
Catat/dokument 1. Kecendrungan
asi frekuensi jantung,
menentukan respon
askep selama
3x24 jam
diharapkan
pasien dapat
menunjukan
peningkatan
toleransi
aktivitas yang
dapat diukur/
maju dengan
kriteria
evaluasi :
frekuensi
jantung/ irama
dalam batas
normal, TD
dlm batas
normal, tidak
adanya nyeri
dada dalam
rentang waktu
selama
pemberian
obat.
2.
Batasi aktivitas
pada dasar nyeri/
respons hemodinamik,
Berikan aktivitas
sengga yang tidak
berat.
2. Menurunkan kerja
miokardia/ konsumsi
oksigen, menurunkan
resiko komplikasi.
3.
Jelaskan pola
peningkatan bertahap
dari tingkat aktifitas
4.
Kaji ulang
tanda/ gejala yang
menunjukan tidak
toleran terhadap
aktivitas/ memerlukan
pelaporan pada
perawat/dokter.
5.
Kolaborasi
dalam program
rehabilitas jantung
5. Memberikan
dukungan/ pengawasan
tambahan berlanjut dan
partisifasi proses
penyembuhan dan
kesejahtraan.
7
Dx 7
Setelah
diberikan
askep selama
3x24 jam
diharapkan
pasien dapat
menunjukan
perfusi
adekuat
secara
individu
dengan
kriteria
evaluasi :
kulit hangat,
nadi perifer
kuat, tanda
vital dalam
batas normal,
pasien sadar/
berorientasi,
keseimbangan
pemasukan/
pengeluaran,
tak ada
edema, bebas
nyeri.
1. Pantau perubahan
kesadaran/keadaan
mental yang tiba-tiba
seperti bingung,
letargi, gelisah, syok.
1. Perfusi serebral
sangat dipengaruhi oleh
curah jantung di samping
kadar elektrolit dan
variasi asam basa,
hipoksia atau emboli
sistemik
2. Pantau tanda-tanda
sianosis, kulit
dingin/lembab dan
catat kekuatan nadi
perifer.
2. Penurunan curah
jantung menyebabkan
vasokonstriksi sistemik
yang dibuktikan oleh
penurunan perfusi perifer
(kulit) dan penurunan
denyut nadi
3. Pantau fungsi
pernapasan (frekuensi,
kedalaman, kerja otot
aksesori, bunyi napas)
4. Pantau fungsi
gastrointestinal
(anoreksia, penurunan
bising usus, mualmuntah, distensi
abdomen dan
konstipasi)
5. Pantau asupan
cairan dan keluaran
urine, catat berat
jenisnya.
3. Kegagalan pompa
jantung dapat
menimbulkan distres
pernapasan. Di samping
itu dispnea tiba-tiba atau
berlanjut menunjukkan
komplikasi
tromboemboli paru.
4. Penurunan sirkulasi
ke mesentrium dapat
menimbulkan disfungsi
gastrointestinal
6. Kolaborasi
pemeriksaan
laboratorium (AGD
BUN, kretinin,
elektrolit)
7. Kolaborasi
pemberian agen
terapeutik yang
diperlukan:
Dx 8
Setelah
diberikan
askep selama
3x24jam
diharapkan
pasien mampu
melakukan
aktivitas fisik
sesuai
Kaji tingkat
kemampuan
aktivitas/perawatan
diri pasien
menurunkan volume
sirkulasi yang
berdampak negatif
terhadap perfusi dan
fungsi ginjal dan organ
lainnya. BJ urine
merupakan indikator
status hidrasi dan fungsi
ginjal.
6. Penting sebagai
indikator perfusi/fungsi
organ.
7. Pemberian obat
obatan sesuai indikasi
dapat membantu
memperbaiki perfusi
miokard yang terganggu.
Sehingga membantu
memperbaiki pompa
jantung untuk
selanjutnya memperbaiki
perubahan perfusi
jaringan.
Dapat menentukan
aktivitas yang
memerlukan bantuan
Membantu memenuhi
kebutuhan ADL yang
kondisinya
Dengan
kriteria
evaluasi :
nyeri dada
terkontrol
/hilang saat
aktivitas, lelah
berkurang/
hilang,
frekuensi
nafas normal.
Dx 9
Setelah
diberikan
askep selama
1x24 jam
diharapkan
pasien mampu
mengatasi
kecemasan
yang
dirasakan
dengan
kriteria
evaluasi :
ekspresi
wajah rileks,
mampu
mengungkapk
an
perasaannya,
tingkat kebutuhan
pasien
Mentoleransi tingkat
kelemahan dan
mendukung pasien untuk
mandiri
Identifikasi persepsi
pasien terhadap
ancaman. Dorong
mengekpresikan dan
jangan menolak
perasaan marah,
kehilangan, takut, dll.
Untuk mencegah
kegagalan fungsi
jantung.
Menyangkal dapat
menguntungkan dalam
terhadap penggunaan
penolakan.
Orientasi pasien/orang
terdekat terhadap
prosedur rutin dan
aktivitas yang
diharapkan
Berikan periode
istirahat/waktu tidur
tidak terputus,
lingkungan tenang.
Dorong kemandirian,
perawatan diri, dan
pembuatan keputusan
dalam rencana
pengobatan
Kolaborasi pemberian
anti cemas sesuai
indikasi.
10
Dx 10
Setelah
diberikan
askep selama
1x30 menit
diharapkan
pengetahuan
pasien
meningkat
dengan
kreteria
evaluasi :
menyatakan
pemahaman
tentang
penyakit
Kaji tingkat
pengetahuan pasien
dan keinginan untuk
belajar
menurunkan cemas
tetapi dapat menunda
penerimaan terhadap
kenyataan situasi saat
ini.
Informasi dapat
menurunkan kecemasan
pasien.
Meningkatkan
relaksasi/istirahat dan
menurunkan rasa cemas.
Penggunaan metode
belajar yang bervariasi
meningkatkan
penyerapan meteri.
Beri penguatan
penjelasan faktor
resiko, pembatasan
Memberikan kesempatan
kepada pasien untuk
mencakup informasi dan
jantung
sendiri,
rencana
pengobatan,
tujuan
pengobatan
dan efek
samping/reaks
i merugikan,
menyebutkan
gejala yang
perlu
perhatian
cepat,
merencanakan
perubahan
pola hidup
yang perlu.
diet/aktivitas, obat,
dan gejala yang
memerlukan perhatian
medis cepat.
berpartisipasi dalam
program rehabilitasi.
Peringatkan untuk
menghindari aktivitas
isometrik, manuver
palsava, dan aktivitas
yang memerlukan
tangan diposisikan
diatas kepala.
11
Dx 11
Setelah
deberikan
askep selama
3x24 jam
diharapkan
injuri tidak
terjadi
Catat perubahan
mental/tingkat
kesadaran
Perubahan dapat
menunjukkan perubahan
perfusi jaringan serebral.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan dilaksanakan berdasarkan intervensi yang telah dibuat
sebelumnya.
E. EVALUASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges M.E., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, edisi ke-3. Jakarta : EGC
Fakultas Kedokteran UI, 2001, Kapita Selekta Kedokteran, editor Arif M. Dkk edisi ke-3 jilid
1, Jakarta, Media Aesculapius
Nanda, 2005 -2006, Diagnosa Keperawatan, alih bahasa Budi Santosa, Jakarta ; EGC
Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia, 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam , edisi ke-3.
jilid 1 Jakarta : FKUI
Price,S.A, 2005, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, alih bahasa, Brahm
U. Pendit ; editor Huriawati Hartanto Edisi 6 Volume 1, Jakarta ;EGC
Wilkinson, J, 2006, Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan intervensi NIC dan kriteria
hasil NOC, alih bahasa Widyawati, editor Eny M. Edisi ke-7 Jakarta ; EGC