PERDATIN Cabang : .......................

BORANG UJI-DIRI
PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

PERSATUAN DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI DAN

TERAPI INTENSIF INDONESIA

BORANG UJI-DIRI
PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Isi Borang Penilaian Diri
A.
B.
C.
D.
E.
F.

DATA DIRI
KEGIATAN MANDIRI
KEGIATAN INTERNAL
KEGIATAN EKSTERNAL
CATATAN KOMISI ETIK
KONDISI KESEHATAN

Batasan minimal nilai total adalah 50 SKP pertahun, terdiri dari :

1. Kegiatan Mandiri
2. Kegiatan Internal
3. Kegiatan Eksternal

: 4 SKP/tahun
: 16 SKP/tahun
: 30 SKP/tahun

A. DATA DIRI
Nama Lengkap
: .
Tanggal Lahir
: .
NPA PERDATIN Cabang
: .
NPA PERDATIN
: .
Tgl/Bln/Thn. STR
: .....................................................................................................
Pendidikan Anestesiologi
Tahun Lulus
: ....................................................................................................
Tempat Pendidikan : ....................................................................................................
Alamat Rumah
No. Telp. / Hp
e-mail

: .....................................................................................................
.....................................................................................................
: ................................................ / ..................................................
: .....................................................................................................

Tempat Bekerja
Nama RS 1
Alamat RS

: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
...................................................................................................

Nama RS 2
Alamat RS

: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
...................................................................................................

Nama RS 3
Alamat RS

: ...................................................................................................
: ...................................................................................................

...................................................................................................

B. DATA KEGIATAN MANDIRI

Presentasi Makalah/Poster
(Judul)

Tempat

Sertifikat

Nilai SKP

Pembelajaran (Topik)

Tempat

Peer Review

Nilai SKP

Publikasi Ilmiah (Judul)

Majalah

Nilai SKP

MCQs Test (topik)

Majalah

Skor

Nilai SKP

Kegiatan Masyarakat
(Nama Kegiatan)

Tanggal/Tempat

Penyelenggara

Nilai SKP

Total Nilai SKP / 5 tahun

KETERANGAN :

C. DATA KEGIATAN INTERNAL

Penanganan pasien
Yang dimaksud dengan aktivitas penanganan pasien di rumah sakit adalah jumlah
pasien yang ditangani, dengan berbagai kondisi status fisik. Jumlah pasien ASA 1-2 yang
ditangani dalam setahun, minimal 65 pasien dengan jumlah nilai maksimal 8 SKP. Jumlah
Pasien ASA 3-4 yang ditangani dalam setahun minimal 10 pasien dengan nilai maksimal 2
SKP. Jumlah pasien baru ICU yang ditangani minimal 10 pasien dengan nilai maksimal 2
SKP.
Pengecualian penilaian bagi dokter anestesiologi yang hanya menjalankan praktek
subspesialis, seperti kardiotorasik. Yang bersangkutan dapat mengajukan permohonan
akreditasi nilai SKP kepada BP2KB PERDATIN dengan membawa buku log dan
portofolio.
Penanganan Pasien

Jumlah Pasien/tahun
GA
RA
Pediatri

Nilai SKP

Penanganan Pasien ASA 1 2

Penanganan Pasien ASA 3 4

Penanganan Pasien ICU

Surgical

Medical

Total Nilai SKP

Pendidikan
Yang dimaksud dengan aktivitas pendidikan kedokteran adalah aktivitas yang
dilakukan dilingkungan rumah sakit tempat bekerja atau lebih luas. Bentuk aktivitas dapat
berupa kegiatan memberi kuliah, tutorial, penguji atau pengawas ujian mahasiswa
kedokteran/ peserta PPDS dan/atau perawat. Setiap kegiatan harus dicatat dalam buku log
dan portofolio, serta menyimpan dokumen yang dibutuhkan untuk keperluan verifikasi
dan pemberian nilai kredit
Jenis Kegiatan Pendidikan

Tempat

Peer Review

Nilai SKP

Aktivitas Ilmiah
Aktivitas ilmiah yang dilakukan dilingkungan tempat bekerja, berupa siang klinik,
pertemuan ilmiah komite medik, ronde besar, pembahasan kasus, audit medis dan lain-lain
yang bertujuan untuk proses pembelajaran dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan.
Setiap kegiatan harus dicatat dalam buku log dan portofolio, serta menyimpan dokumen
yang dibutuhkan untuk keperluan verifikasi dan pemberian nilai kredit.
Jenis Aktivitas Ilmiah

KETERANGAN

Tempat

Peer Review

Nilai SKP

D. DATA KEGIATAN EKSTERNAL

Yang dimaksud dengan kegiatan eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan oleh
kelompok lain diluar tempat bekerja yang dapat berskala regional, nasional atau internasional.
PB PERDATIN dalam hal ini BP2KB PERDATIN, menyelenggarakan aktivitas workshop
CPD untuk meningkatkan kemampuan kognitif, afektif dan psikomotor. Saat ini aktivitas
workshop CPD yang sudah disetujui oleh PB PERDATIN dan KARI adalah:
1. CPD Airway management , PERDATIN Jakarta
2. CPD Regional Anesthesia , PERDATIN Jakarta
3. CPD Pain Management , PERDATIN Makassar
Hasil Kongres Nasional PB PERDATIN di Bali tahun 2007 menetapkan FEEA sebagai acuan
dalam melaksanakan CPD Anestesi di Indonesia. FEEA menetapkan 6 topik yang menjadi
acuan dalam proses pembelajaran. Dalam penerapannya di Indonesia, P2KB PERDATIN
merangkum 6 topik tersebut dalam satu kegiatan. Dengan mempertimbangkan ketersediaan
waktu dan jumlah anggota PERDATIN, CPD Course akan dilaksanakan 5x dalam setahun,
dengan materi yang berbeda. Setiap anggota PERDATIN wajib mengikuti kegiatan CPD
course sedikitnya satu kali dalam 5 tahun.
PERTEMUAN ILMIAH
Pertemuan Ilmiah
KONAS
PIB
KPPIA
Workshop CPD
PERDATIN
Difficult Airway
Management
Regional Anesthesia
Pain
CPD Course
PERDATIN

Tanggal

Tempat

Sertifikat

Nilai SKP

Tanggal

Tempat

Sertifikat

Nilai SKP

Tanggal

Tempat

Sertifikat

Nilai SKP

Total Nilai SKP

Nama Kegiatan
Tanggal/Tempat
Partisipasi
Organisasi
Sertifikat
Nilai SKP verifikasi

Nama Kegiatan

Peserta / Pembicara
Ya / tidak

Bukti lain:

Tanggal/Tempat
Partisipasi
Peserta / Pembicara
Organisasi
Sertifikat
Ya / tidak
Bukti lain:
Nilai SKP verifikasi
Nama Kegiatan
Tanggal/Tempat
Partisipasi
Peserta / Pembicara
Organisasi
Sertifikat
Ya / tidak
Bukti lain:
Nilai SKP verifikasi
Nama Kegiatan
Tanggal/Tempat
Partisipasi
Peserta / Pembicara
Organisasi
Sertifikat
Ya / tidak
Bukti lain:
Nilai SKP verifikasi
Nama Kegiatan
Tanggal/Tempat
Partisipasi
Peserta / Pembicara
Organisasi
Sertifikat
Ya / tidak
Bukti lain:
Nilai SKP verifikasi
Nama Kegiatan
Tanggal/Tempat
Partisipasi
Peserta / Pembicara
Organisasi
Sertifikat
Ya / tidak
Bukti lain:
Nilai SKP verifikasi
Total Nilai SKP kegiatan eksternal : .......................SKP

KETERANGAN:
Total Nilai SKP dalam 5 tahun:
Kegiatan
Mandiri
Internal
Eksternal
Total Nilai SKP

Tahun 1

Tahun 2

Tahun 3

Dalam 5 tahun, nilai SKP total yang diperoleh :

Tahun 4

Tahun 5

.................... SKP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila
diperlukan.

..........................,tgl......................................

Dr. .........................................

DIISI OLEH EVALUATOR (BP2KB)

CATATAN KOMISI ETIK
Rekomendasi Komisi Etik.
Apabila dianggap perlu, Tim BP2KB berkewajiban untuk bertanya kepada Dewan
Kehormatan Etik Kedokteran ( pada lokasi kerja ) tentang etika dan perilaku profesionalisme
dokter yang bersangkutan. Catatan perilaku etik atau teguran DKEK merupakan unsur yang
penting dalam pemberian sertifikasi ulang.
Keterangan :
TEGURAN
KOMISI ETIK

TIDAK ADA
ADA

KONDISI KESEHATAN
Apabila dianggap perlu Tim BP2KB berhak meminta surat keterangan dokter.
Dokter yang memberi keterangan:
Nama
: .........................................................................................................
Tempat Praktek
: .........................................................................................................
NPA IDI
: .........................................................................................................
No / Tanggal surat keterangan: ............................................................................................
Nama
: .........................................................................................................
Tempat Praktek
: .........................................................................................................
NPA IDI
: .........................................................................................................
No / Tanggal surat keterangan: ............................................................................................
Nama
: .........................................................................................................
Tempat Praktek
: .........................................................................................................
NPA IDI
: .........................................................................................................
No / Tanggal surat keterangan: ............................................................................................
Keterangan :
KONDISI
KESEHATAN

BAIK
KURANG BAIK
TIDAK LAYAK

HASIL EVALUASI

Diberikan Sertifikasi Ulang Tanpa

Syarat

Keterangan :

Diberikan Sertifikasi Ulang Dengan

Program Remedial

Keterangan :

Ditolak / Degradasi

Keterangan :

HASIL EVALUASI
a. Sertifikasi Ulang Tanpa Syarat
Diberikan bila calon dapat memenuhi semua kriteria minimal yang dipersyaratkan.
b. Sertifikasi Ulang Dengan Program Remedial
Diberikan bila calon tidak dapat memenuhi kriteria minimal persyaratan secara penuh.
Program Remedial adalah prasyarat yang harus dipenuhi terlebih dahulu oleh calon, sebelum
dapat diberikan Sertifikasi Ulang. Jenis dan lamanya remedial disesuaikan dengan persyaratan
minimal yang tidak terpenuhi. Misalnya, mengikuti kegiatan Pengabdian Masyarakat, reedukasi untuk periode tertentu yang ditentukan dan dinilai oleh institusi pendidikan yang
ditunjuk oleh BP2KB PERDATIN.
c. Ditolak
Penolakan pemberian Sertifikasi Ulang dilakukan apabila calon tidak dapat memenuhi
sebagian besar persyaratan, terutama bila dalam keadaan kesehatan yang buruk.
EVALUATOR
1. BP2KB PERDATIN

2. BP2KB Cabang

Contoh Portofolio
Topik:
Tanggal presentasi:

Penyelia:
(tanda tangan)

Jenis kegiatan:
Laporan kasus

Masalah
Manajemen

Review Kasus

Tinjauan Pustaka

Deskripsi kasus:
KU
Riwayat penyakit
Riwayat keluarga
Riwayat pengobatan/tindakan
Riwayat pekerjaan
Pemeriksaan fisik/lab
Diagnosis
Masalah utama (pokok diskusi)

Rangkuman (uraian singkat) hasil pembelajaran:

1
2
3
4
5
Daftar Pustaka:
1
2
3
Peer yang hadir:
Nama
1
2
3
4
5

Tanda tangan

Nama
6
7
8
9
10

Tanda tangan

Lampiran 5
PENGAKUAN ATAS SUATU KEGIATAN P2KB
Tata cara mendapatkan pengakuan dari IDI:
1. Mengajukan surat permohonan akreditasi kepada IDI
2. Melampirkan TOR kegiatan yang menjelaskan
a. Kurikulum: tujuan, tema, metoda, assessment
b. Acara lengkap: rincian waktu, topik, pembicara, moderator
c. Rencana evaluasi penyelenggaraan
d. Susunan panitia
3. Melampirkan riwayat hidup pembicara dan moderator, serta pernyataan kesediaan dari
pembicara
Persyaratan pengakuan suatu kegiatan:
Diselenggarakan oleh lembaga/organisasi yang kompeten dan terakreditasi oleh BP2KB
Kegiatan jelas memiliki
Tujuan umum/khusus
Kurikulum yang relevan dengan kompetensi dokter calon peserta
Pengajar kompeten di bidangnya dan memberikan pernyataan tertulis bahwa ia tidak
mempunyai kepentingan tertentu.
Kegiatan yang dilaksanakan paralel di beberapa tempat, atau berseri harus dimintakan
akreditasi secara sendiri-sendiri
Dalam pelaksanaan kegiatan:
Lama waktu ceramah minimal 25 menit, dan tersedia waktu untuk diskusi interaktif
Ada assessment bagi peserta (misalnya pretest dan posttest).
Dilakukan evaluasi atas penyelenggaraan
Dalam kondisi pembicara dianggap tidak memenuhi kualifikasi, maka kegiatan P2KB terkait
tidak akan diakui dan tidak memperoleh kredit P2KB walaupun kurikulum dan lembaga
penyelenggara terakreditasi.
Bila kegiatan dilaksanakan dalam kerja sama dengan lembaga di LN maka nilai kredit
pendidikannya sesuai dengan nilai yang disepakati oleh penyelenggara
Persyaratan pembicara
Pembicara harus mempunyai keahlian dalam materi yang dibawakannya.
Kompetensi pembicara sesuai dengan tema kegiatan dan diakui oleh peer group
(perhimpunan)
Dalam hal pembicara berhalangan, maka pembicara pengganti harus mempunyai kualifikasi
yang sama dengan pembicara yang digantikan dan ada pernyataan/rekomendasi tertulis dari
pembiacara yang digantikan.