No. ID dan Nama Peserta : dr.

Ayu Asyifa Rahmi Fauziah

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kota Surakarta
Topik :Kasus Medikolegal
Tanggal (kasus) :23Juni2015
Presenter : dr. Ayu Asyifa Rahmi Fauziah
Nama Pasien :Ny. S
No. RM :056409
Tanggal Presentasi :29Agustus 2015
Pendamping : dr. Muhammad Fikri dan dr.Indah
Budi S
TempatPresentasi : RSUD Kota Surakarta
ObyektifPresentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
TinjauanPustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi Anak

Remaja
Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Wanita, 32 tahun dengan keluhan nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Tujuan : Untuk mengetahui mengenai Inform Consentdan inform refusal
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus Audit
bahasan :

Cara
Diskusi
Presentasi dan
E-mail Pos
membahas :
diskusi
Data pasien :
Nama :Ny. S
No CM :
056409
Nama klinik : RSUD Kota Surakarta
Telp :
Terdaftar sejak
:
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien wanita usia 32 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala, mual dan muntah setelah
kecelakaan lalu lintas pagi tadi, motor pasien bertabrakan dengan motor lain. Saat kejadian
pasien mengaku kepalanya terbentur aspal dan pasien sadar saat kejadian dan dapat
berbicara. Setelah kejadian pasien langsung dibawa kerumah sakit. Pasien mengaku
mengenakan helm saat mengendarai motor. Pasien tidak mengeluh pandangan matanya
kabur, penglihatan ganda, maupun adanya rasa baal atau lemah pada kedua tungkai. Pasien
tidak dalam pengaruh alcohol maupun obat-obatan.
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum diberikan pengobatan sebelumnya.
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat trauma sebelumnya (-),DM (-), HT (-), gangguan pembekuan darah (-), epilepsy
(-)
4. Riwayat keluarga :
Riwayat alergi (-), DM (-), HT (-), Jantung (-)
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
6. Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : Sedang, Compos mentis GCS 15
Vital signs
SpO2: 97%
TD : 135/85 mmHg

N
: 100 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/menit
S
: 36,5 aksilla
Kepala : Mata: CA (-/-), SI (-/-) reflek cahaya (+/+) terdapat hematom di periorbita
sinistra, diameter pupil (3mm/3mm)
Hidung: discharge (-/-)
Mulut :sianosis (-/-) faring tidak hiperemis, tonsil T1=T1, tidak hiperemis, permukaan
halus, detritus tidak ada, muara kripte tidak melebar.
Leher : limfonodi tidak teraba
Thoraks :
Inspeksi
Palpasi

: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

: P/ taktil fremitus kanan = kiri
C/ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi
: P/ Sonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung paru dbn
Auskultasi
: P/ vesikuler +/+, wheezing (-/-)
C/ S1-2murni, ST (-)
Abdomen
Inspeksi : Dinding perut datar, jejas (-)
Auskultasi
: peristaltik (+) normal
Perkusi
: timpani
Palpasi : supel, NT (-), Lien ttb
Hepar tidak teraba.
Ekstremitas
Edema -/-/-/-

, akral dingin -/-/-/-,

TERAPI:
- Medikasi luka
- PO: Asam mefenamat 500 mg 3x1
- PO: Citicolin1200mg tab 2x1

Daftar Pustaka :
1. Japardi, Iskandar. Cedera Kepala: memahami aspek-aspek penting dalam pengelolaan
penderita cedera kepala. Bhuana Ilmu Populer, Jakarta, 2004 .
2. Bresler, Michael Jay. Manual Kedokteran Darurat edisi 6. EGC, Jakarta,2006.
3. Guwandi, J. Hukum Medik (Medical Law). Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia, Jakarta, 2004.
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.290/Menkes/Per/III/ 2008 tentang persetujuan tindakan
Kedokteran
Hasil Pembelajaran:
1. Mengetahui tentang inform consent dan inform refusal.

SUBJEKTIF :
Pasien wanita usia 32 tahun datang ke IGD RSUD Kota Surakarta dengan keluhan nyeri
kepala, mual dan muntah setelah kecelakaan lalu lintas pagi tadi, motor pasien
bertabrakan dengan motor lain. Saat kejadian pasien mengaku kepalanya terbentur
aspal dan pasien sadar saat kejadian. Setelah kejadian pasien langsung dibawa kerumah
sakit. Pasien mengaku mengenakan helm saat mengendarai motor. Pasien tidak
mengeluh pandangan matanya kabur, penglihatan ganda, maupun adanya rasa baal atau
lemah pada kedua tungkai. Pasien tidak dalam pengaruh alcohol maupun obat-obatan.
OBJEKTIF:
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis Cedera Kepala
Ringan (CKR) yang menegakkan diagnosis dari CKR yaitu:
Gejala klinis:nyeri kepala, mual dan muntah.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan: GCS 15, ada hematom di periorbita sinistra.
ASSESSMENT :
Terdapat keluhan nyeri kepala, mual dan muntah setelah kecelakaan lalu lintas, dan
pengakuan pasien bahwa kepalanya sempat terbentur aspal saat kejadian. Saat kejadian
pasien masih mengenakan helm. Kesadaran pasien composmentis dengan GCS 15.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan hematoma di peri orbita sinistra. Pasien tidak
mengeluh pandangan terasa kabur maupun kelemahan tungkai. Dari keterangan diatas
dapat disimpulkan bahwa pasien menderita cedera kepala ringan.
PLAN:
- Diagnosis
Cedera Kepala Ringan (CKR)
- Terapi
- Medikasi luka
- PO: Asam mefenamat 500 mg 3x1
- PO: Citicolin 1200 mg tab 2x1
- Pendidikan
Dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai kondisi pasien.
- Konsultasi
Pasien disarankan rujuk untuk CT scan di rumah sakit terdekat yang ada bedah syarafnya.
Dan konsultasi ke bedah syaraf tetapi pasien menolak. Kemudian pasien tandatangan
surat penolakan tidak ingin dirujuk. Pasien dan keluarga pasien diberitahukan untuk
segera membawa pasien kerumah sakit lagi jika ditemukan hal-hal sebagai berikut:
penurunan kesadaran termasuk sulit dibangunkan, perilaku abnormal, sakit kepala yang
progresif, bicarapelo, sulit menggerakkan lengan atau tungkai, muntah yang terus
menerus dan kejang-kejang.