Anda di halaman 1dari 44

BAB I

PENDAHULULUAN
1.1.

Latar belakang
Perkembangan ilmu pengetahuan pada masa ini mengalami kemajuan
yang sangat pesat. Hal ini menimbulkan dampak positif maupun negatif.
Misalnya saja bidang transportasi yang memberikan kemudahan, kenyamanan,
efektivitas dan efisiensi waktu bagi masyarakat. Namun di sisi lain juga
mempunyai dampak negatif, misalnya peningkatan angka kecelakaan lalu
lintas yang sering sekali menyebabkan terjadinya fraktur. (M. Akmal Ata,
2010).
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RIKERDAS) oleh Badan
Penelitian dan Pengembangan Depkes RI tahun 2008 - 2010 di Indonesia
terjadi kasus fraktur yang disebabkan oleh cedera antara lain karena jatuh,
kecelakaan lalu lintas dan trauma benda tajam/tumpul. Dari 45.987 peristiwa
terjatuh yang mengalami fraktur sebanyak 1.775 orang (3,8%), dari 20.829
kasus kecelakaan lalu lintas, yang mengalami fraktur sebanyak 1.770 orang
(8,5%), dari 14.127 trauma benda tajam/tumpul, yang mengalami fraktur
sebanyak 236 orang (1,7%). (Depkes RI, 2008 - 2010).
Berdasarkan data dari Departemen Kesehatan RI tahun 2009 didapatkan
sekitar delapan juta orang mengalami kejadian fraktur dengan jenis fraktur
yang berbeda dan penyebab yang berbeda. Dari hasil survey tim Depkes RI
didapatkan 25% penderita fraktur yang mengalami kematian, 45% mengalami
kecacatan fisik, 15% mengalami stress psikologis karena cemas dan bahkan
depresi, dan 10% ,mengalami kesembuhan dengan baik. (Depkes RI, 2009).
Penundaan jadwal terapi menyebabkan lama hari rawat pasien fraktur
akan bertambah. Penambahan lama hari rawat akan memberi dampak biaya
personal yang signifikan bagi pasien dan keluarganya serta menimbulkan

kerugian secara finansial. Hal ini berpengaruh pada psikologis yang dialami
pasien fraktur dan keluarganya (Kneale & Davis, 2011). Status ekonomi yang
rendah akan menyebabkan individu mudah mengalami kecemasan (Harianto,
2008).
Kecemasan yang dirasakan pasien fraktur dapat memperberat penyakit
fisik. Pasien harus mampu mengatasi kecemasan tersebut agar penyakit fisik
yang dialaminya tidak bertambah parah. Respon cemas yang terjadi pada
penderita fraktur sangat berkaitan sekali dengan mekanisme koping yang
dimilikinya. Mekanisme koping yang baik akan membentuk respon psikologis
yang baik yang berperan dalam menunjang proses kesembuhan. Dukungan
keluarga merupakan faktor penting yang dibutuhkan seseorang dalam
menghadapi masalah dan suatu strategi koping yang sangat baik untuk
mengurangi rasa cemas yang berlebihan. Dukungan keluarga dan melibatkan
orang terdekat selama perawatan berpengaruh terhadap mental seseorang dan
dapat meminimalkan efek gangguan psikososial (Saryono, 2008).

1.2.

Tujuan
1.2.1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan pada fraktur

1.2.2. Tujuan khusus


a Mahasiswa memahami dan mengetahui pengertian fraktur
b Mahasiswa memahami mengetahui klasifikasi atau pembagian dari
fraktur

c Mahasiswa memahami dan mengetahui bagaimana etiologi fraktur


d Mahasiswa memahami dan mengetahui bagaimana patofisiologi
fraktur
e Mahasiswa memahami dan mengetahui tentang gejala klinis dari
fraktur
f

Mahasiswa memahami dan mengetahui pemeriksaan penunjang


pada fraktur

g Mahasiswa memahami dan mengetahui bagaimana komplikasi yang


terjadi pada fraktur
h Mahasiswa memahami dan mengetahui tentang penatalaksanaan
pada fraktur

BAB II
LANDASAN TEORI
2.1.

Pengertian
Menurut Mansjoer Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya
konstinuitas jaringan tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh
rudapaksa.Fraktur dapat di bagi menjadi: Fraktur tertutup (closed), bila tidak
terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Fraktur fibula
adalah terputusnya hubungan tulang fibula (Helmi, 2012). Fraktur adalah
gangguan pada gangguan konstinuitas tulang (Pendit, 2006).
Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan
tadi mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan
korteks ;biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. Kalau
kulit diatasnya masih utuh, keadaan ini disebut fraktur tertutup (sederhana).
Kalau kulit atau salah satu dari rongga tubuh tertembus, keadaan ini disebut
fraktur terbuka (compound) yang cenderung untuk mengalami kontaminasi
dan infeksi. (Graham Aplay& Louis Solomon ; 1995)

2.2.

Etiologi
Fraktur atau patahan tulang dapat terjadi karena beberapa penyebab.
Para ahli juga telah merumuskan berapa hal sebagai penyebab fraktur tersebut,
diantaranya adalah di kemukakan oleh
Helmi (2012) adalah :

a. Fraktur akibat peristiwa traumatik


Disebabkan oleh trauma yang tiba tiba mengenai tulang
dengan kekuatan yang besar.
b. Fraktur patologis

Disebabkan oleh kelainan tulang sebelumnya akibat kelainan


patologis di dalam tulang.
c. Fraktur stress.
Disebabkan oleh trauma yang terus - menerus pada suatu tempat
tertentu

2.3.

Patofisiologi

2.4.

Klasifikasi Fraktur
Fraktur dapat dibedakan jenisnya berdasarkan hubungan tulang
dengan jaringan disekitar, bentuk patahan tulang, dan lokasi pada tulang fisis.
2.3.1. Berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar
Fraktur dapat dibagi menjadi :

Fraktur Terbuka

Fraktur Tertutup

a) Fraktur tertutup (closed),bila tidak terdapat hubungan antara fragmen


tulang dengan dunia luar.
b) Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara
fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit.
Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu:
1) Derajat I :
Luka <1 cm
Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk
Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau
kominutif ringan
Kontaminasi minimal

2) Derajat II :
Laserasi >1 cm
Kerusakan jaringan lunak, tidak
luas, flap/ avulsi
Fraktur kominutif sedang
Kontaminasi sedang
3) Derajat III :
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur
kulit, otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi.
Fraktur terbuka derajat III terbagi atas:
Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat,
meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulsi atau fraktur
segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma
berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.
Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang
terpapar atau kontaminasi masif.
Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus
diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.

2.3.2. Berdasarkan bentuk patahan tulang


a. Transversal
Adalah fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu
panjang tulang atau bentuknya melintang dari tulang. Fraktur
semacam ini biasanya mudah dikontrol dengan pembidaian gips.
7

b. Spiral
Adalah fraktur meluas yang mengelilingi tulang yang timbul akibat
torsi ekstremitas atau pada alat gerak. Fraktur jenis ini hanya
menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak.
c. Oblik
Adalah fraktur yang memiliki patahan arahnya miring dimana garis
patahnya membentuk sudut terhadap tulang.

d. Segmental
Adalah dua fraktur berdekatan pada satu tulang, ada segmen tulang
yang retak dan ada yang terlepas menyebabkan terpisahnya segmen
sentral dari suplai darah.

e. Kominuta
Adalah fraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau terputusnya
keutuhan jaringan dengan lebih dari dua fragmen tulang.

f. Greenstick
Adalah fraktur tidak sempurna atau garis patahnya tidak lengkap
dimana korteks tulang sebagian masih utuh demikian juga
periosterum. Fraktur jenis ini sering terjadi pada anak anak.

g. Fraktur Impaksi

Adalah fraktur yang terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang


ketiga yang berada diantaranya, seperti pada satu vertebra dengan
dua vertebra lainnya.

h. Fraktur Fissura
Adalah fraktur yang tidak disertai perubahan letak tulang yang
berarti, fragmen biasanya tetap di tempatnya setelah tindakan
reduksi.

Transversal

Kominuta

Spiral

Greenstick

Oblik

Segmental

Impaksi

Fissura

2.3.3. Berdasarkan lokasi pada tulang fisis


Tulang fisis adalah bagian tulang yang merupakan lempeng
pertumbuhan, bagian ini relatif lemah sehingga strain pada sendi dapat
berakibat pemisahan fisis pada anak anak. Fraktur fisis dapat terjadi
akibat jatuh atau cedera traksi. Fraktur fisis juga kebanyakan terjadi karena
kecelakaan lalu lintas atau pada saat aktivitas olahraga. Klasifikasi yang
paling banyak digunakan untuk cedera atau fraktur fisis adalah klasifikasi
fraktur menurut Salter Harris :
a) Tipe I : fraktur transversal melalui sisi metafisis dari lempeng
pertumbuhan, prognosis sangat baik setelah dilakukan reduksi tertutup.
b) Tipe II : fraktur melalui sebagian lempeng pertumbuhan, timbul melalui
tulang metafisis , prognosis juga sangat baik denga reduksi tertutup.
c) Tipe III : fraktur

longitudinal melalui permukaan artikularis dan

epifisis dan kemudian secara transversal melalui sisi metafisis dari


lempeng pertumbuhan. Prognosis cukup baik meskipun hanya dengan
reduksi anatomi.
d) Tipe IV : fraktur longitudinal melalui epifisis, lempeng pertumbuhan
dan terjadi melalui tulang metafisis. Reduksi terbuka biasanya penting
dan mempunyai resiko gangguan pertumbuhan lanjut yang lebih besar.
e) Tipe V : cedera remuk dari lempeng pertumbuhan, insidens dari
gangguan pertumbuhan lanjut adalah tinggi.

10

2.5.

Manifestasi Klinis
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang
diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai
alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen
tulang.
b. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada eksremitas.
Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas
normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi
normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.
c. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan
dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain
sampai 2,5 sampai 5,5 cm
d. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba
adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen
satu dengan lainnya.
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma
dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah
beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera. (Ignatavicius, Donna D,
1995).

2.6.

Pemeriksaan penunjang
a. Radiologi :
X-Ray dapat dilihat gambaran fraktur, deformitas dan metalikment.
Venogram/anterogram menggambarkan arus vascularisasi. CT scan untuk
mendeteksi struktur fraktur yang kompleks.
b. Laboratorium :

11

c. Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui : Hb, hematokrit sering
rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila
kerusakan jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P
mengikat di dalam darah
2.7.

Komplikasi
1) Komplikasi Awal
a. Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya
nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar,
dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan
reduksi, dan pembedahan.

b. Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang
terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah
dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan
yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu karena
tekanan dari luar seperti gips dan embebatan yang terlalu kuat.
c. Fat Embolism Syndrom
Fat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang
sering terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi
karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow kuning masuk
ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah
rendah yang ditandai dengan gangguan pernafasan, tachykardi,
hypertensi, tachypnea, demam.

12

d. Infeksi
System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan.
Pada trauma orthopedic infeksi dimulai pada kulit (superficial)
dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur
terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam
pembedahan seperti pin dan plat.
e. Avaskuler Nekrosis
Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang
rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan
diawali dengan adanya Volkmans Ischemia.
f. Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya
permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya
oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur.

2) Komplikasi Dalam Waktu Lama


a. Delayed Union
Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi
sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk menyambung.
Ini disebabkan karena penurunan supai darah ke tulang.
b. Nonunion
Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkkonsolidasi dan
memproduksi sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 69 bulan. Nonunion ditandai dengan adanya pergerakan yang
berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau

13

pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang


kurang.
c. Malunion
Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan
meningkatnya

tingkat

kekuatan

dan

perubahan

bentuk

(deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan dan


reimobilisasi yang baik.

14

2.8.

Penatalaksanaan
Prinsip penanganan fraktur ada 4, yaitu: rekognisi, reduksi, retensi dan
rehabilitasi.
a. Rekognisi, mengenal jenis fraktur, lokasi dan keadaan secara umu; riwayat
kecelakaan, parah tidaknya luka, diskripsi kejadian oleh pasien,
menentukan kemungkinan tulang yang patah dan adanya krepitus.
b. Reduksi, mengembalikan fragmen tulang ke posisi anatomis normal untuk
mencegah jarinagn lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena
edema dan perdarahan. Reduksi ada 3 (tiga), yaitu:
1. Reduksi tertutup (close reduction), dengan cara manual/ manipulasi,
dengan tarikan untuk menggerakan fragmen tulang/ mengembalikan
fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan)
2. Traksi, digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi,
dimana beratnya traksi di sesuaikan dengan spasme otot. Sinar X
digunakan untuk memantau reduksi fraktur dan aproksimasi fragmen
tulang
3. Reduksi terbuka, dengan memasang alat untuk mempertahankan
pergerakan, yaitu fiksasi internal (kawat, sekrup, plat, nail dan batang
dan implant logam) dan fiksasi ekterna (pembalutan, gips, bidai,
traksi kontinue, pin dan tehnik gips
c. Reposisi, setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus di imobilisasi
atau dipertahankan dalam posisi penyatuan yang tepat. Imobilisasi dapat
dilakukan dengan cara fiksasi internal dan eksternal.
d. Rehabilitasi, mempertahankan dan mengembalikan fungsi, dengan cara:
1. Mempertahankan reduksi dan imobilisasi
2. Meninggikan ekstremitas untuk meminimalkan pembengkakan
3. Memantau status neorovaskular
4. Mengontrol kecemasan dan nyeri
5. Latihan isometrik dan setting otot
15

6. Berpartisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari


7. Kembali keaktivitas secara bertahap

16

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
3.1.

Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Anamnesa
a) Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa
yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan,
asuransi, golongan darah, no. register, tanggal MRS,
diagnosa medis.
b) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah
rasa nyeri. Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung
dan lamanya serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang
lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan:
(1) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang
menjadi yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
(2) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan
atau digambarkan klien. Apakah seperti terbakar,
berdenyut, atau menusuk.
(3) Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda,
apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana
rasa sakit terjadi.

17

(4) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang


dirasakan klien, bisa berdasarkan
klien

menerangkan

seberapa

skala nyeri atau


jauh

rasa

sakit

mempengaruhi kemampuan fungsinya.


(5) Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.

c) Riwayat Penyakit Sekarang


Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut
sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi
dan bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan
mengetahui

mekanisme

terjadinya

kecelakaan

bisa

diketahui luka kecelakaan yang lain (Ignatavicius, Donna


D, 1995).
d) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab
fraktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut
akan menyambung. Penyakit-penyakit tertentu seperti
kanker tulang dan penyakit pagets yang menyebabkan
fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung.
Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki sangat
beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan
juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang .
e) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit
tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya

18

fraktur, seperti diabetes, osteoporosis yang sering terjadi


pada beberapa keturunan, dan kanker tulang yang
cenderung diturunkan secara genetik (Ignatavicius, Donna
D, 1995).
f) Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang
dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat
serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehariharinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
g) Pola-Pola Fungsi Kesehatan
(1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan
terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani
penatalaksanaan

kesehatan

untuk

membantu

penyembuhan tulangnya. Selain itu, pengkajian juga


meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat
steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium,
pengkonsumsian

alkohol

yang

bisa

mengganggu

keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga


atau tidak.(Ignatavicius, Donna D,1995).
(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi
kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi,
protein, vit. C dan lainnya untuk membantu proses
penyembuhan tulang.

19

Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu


menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan
mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak
adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar
sinar

matahari

yang

kurang

merupakan

faktor

predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada


lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat
degenerasi dan mobilitas klien.
(3) Pola Eliminasi
Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada
pola eliminasi, tapi walaupun begitu perlu juga dikaji
frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces pada pola
eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji
frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada
kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. Pola
Tidur dan Istirahat

(4) Pola tidur/istirahat


Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan
gerak, sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan
kebutuhan tidur klien. Selain itu juga, pengkajian
dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan,
kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur serta penggunaan
obat tidur (Doengos. Marilynn E, 2002).
(5) Pola Aktivitas
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka
semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan

20

kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain.


Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas klien
terutama pekerjaan klien. Karena ada beberapa bentuk
pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur dibanding
pekerjaan yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).
(6) Pola Hubungan dan Peran
Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam
masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
(7) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul
ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya, rasa
cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang
salah (gangguan body image) (Ignatavicius, Donna D,
1995).
(8) Pola Sensori dan Kognitif
Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama
pada bagian distal fraktur, sedang pada indera yang lain
tidak timbul gangguan. begitu juga pada kognitifnya
tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa
nyeri akibat fraktur (Ignatavicius, Donna D, 1995).
(9) Pola Reproduksi Seksual
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa
melakukan hubungan seksual karena harus menjalani
rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang
21

dialami klien. Selain itu juga, perlu dikaji status


perkawinannya

termasuk

jumlah

anak,

lama

perkawinannya (Ignatavicius, Donna D, 1995).


(10)

Pola Penanggulangan Stress


Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan
dirinya, yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri
dan

fungsi

tubuhnya.

Mekanisme

koping

yang

ditempuh klien bisa tidak efektif.


(11)

Pola Tata Nilai dan Keyakinan

Untuk

klien

fraktur

tidak

dapat

melaksanakan

kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi


dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri
dan keterbatasan gerak klien

2) Pemeriksaan Fisik
Dibagi menjadi dua, yaitu pemeriksaan umum (status generalisata)
untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat
(lokalis). Hal ini perlu untuk dapat melaksanakan total care karena
ada kecenderungan dimana spesialisasi hanya memperlihatkan
daerah yang lebih sempit tetapi lebih mendalam.
a) Gambaran Umum
Perlu menyebutkan:
(1) Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat
adalah tanda-tanda, seperti:

22

(a) (Kesadaran

penderita:

apatis,

sopor,

koma,

gelisah, komposmentis tergantung pada keadaan


klien.
(b) Kesakitan, keadaan penyakit: akut, kronik, ringan,
sedang, berat dan pada kasus fraktur biasanya
akut.
(c) Tanda-tanda vital tidak normal karena ada
gangguan baik fungsi maupun bentuk.

(2) Secara sistemik dari kepala sampai kelamin


(a) Sistem Integumen
Terdapat erytema, suhu sekitar daerah trauma
meningkat, bengkak, oedema, nyeri tekan.
(b) Kepala
Tidak ada gangguan yaitu, normo cephalik,
simetris, tidak ada penonjolan, tidak ada nyeri
kepala.
(c) Leher
Tidak ada gangguan yaitu simetris, tidak ada
penonjolan, reflek menelan ada.
(d) Muka

23

Wajah terlihat menahan sakit, lain-lain tidak


ada perubahan fungsi maupun bentuk. Tak ada
lesi, simetris, tak oedema.
(e) Mata
Tidak ada gangguan seperti konjungtiva tidak
anemis (karena tidak terjadi perdarahan)
(f) Telinga
Tes bisik atau weber masih dalam keadaan
normal. Tidak ada lesi atau nyeri tekan.
(g) Hidung
Tidak ada deformitas, tak ada pernafasan
cuping hidung.
(h) Mulut dan Faring
Tak ada pembesaran tonsil, gusi tidak terjadi
perdarahan, mukosa mulut tidak pucat.
(i) Thoraks
Tak ada pergerakan otot intercostae, gerakan
dada simetris.
(j) Paru
(1)

Inspeksi

24

Pernafasan meningkat, reguler atau


tidaknya tergantung pada riwayat penyakit
klien yang berhubungan dengan paru.
(2)

Palpasi
Pergerakan

sama

atau

simetris,

fermitus raba sama.


(3)

Perkusi
Suara ketok sonor, tak ada erdup atau
suara tambahan lainnya.

(4)

Auskultasi
Suara nafas normal, tak ada wheezing,
atau suara tambahan lainnya seperti stridor
dan ronchi.
(k) Jantung
(1) Inspeksi
Tidak tampak iktus jantung.
(2) Palpasi
Nadi meningkat, iktus tidak teraba.
(3) Auskultasi
Suara S1 dan S2 tunggal, tak ada mur-mur.
(l) Abdomen

25

(1) Inspeksi
Bentuk datar, simetris, tidak ada hernia.
(2) Palpasi
Tugor baik, tidak ada defands muskuler,
hepar tidak teraba.
(3) Perkusi
Suara thympani, ada pantulan gelombang
cairan.
(4) Auskultasi
Peristaltik usus normal 20 kali/menit.
(m) Inguinal-Genetalia-Anus
Tak ada hernia, tak ada pembesaran lymphe,
tak ada kesulitan BAB.

b) Keadaan Lokal
Harus diperhitungkan keadaan proksimal serta bagian distal
terutama mengenai status neurovaskuler (untuk status
neurovaskuler

5 P yaitu Pain, Palor, Parestesia, Pulse,

Pergerakan). Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal


adalah:
(1) Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:

26

(a) Cicatriks (jaringan parut baik yang alami


maupun buatan seperti bekas operasi).
(b) Cape au lait spot (birth mark).
(c) Fistulae.
(d) Warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau
hyperpigmentasi.
(e) Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan
hal-hal yang tidak biasa (abnormal).
(f) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas)
(g) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar
periksa)

(2) Feel (palpasi)


Yang perlu dicatat adalah:
(a) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan
kelembaban kulit. Capillary refill time Normal
35
(b) Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat
fluktuasi

atau

oedema

terutama

disekitar

persendian.
(c) Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak
kelainan (1/3 proksimal, tengah, atau distal).

27

Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi,


benjolan yang terdapat di permukaan atau
melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa
status neurovaskuler. Apabila ada benjolan,
maka

sifat

benjolan

permukaannya,

perlu

konsistensinya,

dideskripsikan
pergerakan

terhadap dasar atau permukaannya, nyeri atau


tidak, dan ukurannya.

(3) Move (pergerakan terutama lingkup gerak)


Kemudian

diteruskan

dengan

menggerakan

ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri


pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini perlu,
agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan
sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran
derajat, dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0
(posisi

netral)

atau

dalam

ukuran

metrik.

Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan


gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat
adalah gerakan aktif dan pasif .
3) Pemeriksaan Diagnostik
a) Pemeriksaan Radiologi
Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah
pencitraan menggunakan sinar rontgen (x-ray). Untuk
mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan
tulang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau
PA dan lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi
28

tambahan (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan


pathologi yang dicari karena adanya superposisi. Perlu
disadari bahwa permintaan xray harus atas dasar indikasi
kegunaan pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca
sesuai dengan permintaan.
Hal yang harus dibaca pada x-ray:
1

Bayangan jaringan lunak.

Tipis tebalnya korteks sebagai akibat reaksi periosteum


atau biomekanik atau juga rotasi.

Trobukulasi ada tidaknya rare fraction.

Sela sendi serta bentuknya arsitektur sendi.


Selain foto polos x-ray (plane x-ray) mungkin perlu
tehnik khususnya seperti:
1 Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja
tapi

struktur

yang

lain

tertutup

yang

sulit

divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan


struktur yang kompleks dimana tidak pada satu
struktur

saja

tapi

pada

struktur

lain

juga

mengalaminya.
2 Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf
spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebrae
yang mengalami kerusakan akibat trauma.
3 Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat
yang rusak karena ruda paksa.

29

4 Computed

Tomografi-Scanning:

menggambarkan

potongan secara transversal dari tulang dimana


didapatkan suatu struktur tulang yang rusak.
b

Pemeriksaan Laboratorium

Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap penyembuhan tulang.

Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan menunjukkan kegiatan


osteoblastik

dalam membentuk tulang.

Enzim otot seperti Kreatinin Kinase, Laktat Dehidrogenase (LDH-5), Aspartat


Amino Transferase (AST), Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan
tulang.

Pemeriksaan lain-lain

Pemeriksaan

mikroorganisme

kultur

dan

test

sensitivitas:

didapatkan

mikroorganisme penyebab infeksi.


2

Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan
diatas tapi lebih dindikasikan bila terjadi infeksi.

Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang diakibatkan fraktur.

Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek karena trauma yang
berlebihan.

Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya infeksi pada tulang.

MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur.


3.2.

Diagnosa Keperawatan

30

Adapun diagnosa keperawatan yang lazim dijumpai pada klien fraktur


adalah sebagai berikut:
a Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera jaringan
lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas.
b Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah

(cedera

vaskuler, edema, pembentukan trombus)


c Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan
membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)
d Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri, terapi
restriktif (imobilisasi)
e Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen, kawat,
sekrup)
f

Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit, taruma


jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang)

g Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d


kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan kognitif,
kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada (Doengoes, 2000)
3.3.

Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut b/d spasme otot, gerakan fragmen tulang, edema, cedera
jaringan lunak, pemasangan traksi, stress/ansietas.
Tujuan:

Klien mengataka nyeri berkurang atau hilang dengan


menunjukkan tindakan santai, mampu berpartisipasi dalam
beraktivitas,

tidur,

istirahat

dengan

tepat,

menunjukkan

31

penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas trapeutik sesuai


indikasi untuk situasi individual
INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1 Pertahankan imobilasasi bagian Mengurangi


yang sakit dengan tirah baring,

nyeri dan

mencegah malformasi.

gips, bebat dan atau traksi

2 Tinggikan posisi ekstremitas yang Meningkatkan aliran balik vena,


mengurangi edema/nyeri.

terkena.

3 Lakukan dan awasi latihan gerak Mempertahankan kekuatan otot dan


meningkatkan sirkulasi vaskuler.

pasif/aktif.

4 Lakukan

tindakan

untuk Meningkatkan

(masase, perubahan posisi)

penggunaan

dan kelelahan otot.

teknik Mengalihkan

manajemen nyeri (latihan napas nyeri,


dalam, imajinasi visual, aktivitas terhadap
dipersional)

umum,

menurunakan area tekanan lokal

meningkatkan kenyamanan

5 Ajarkan

sirkulasi

perhatian

terhadap

meningkatkan

kontrol

nyeri

yang

mungkin

berlangsung lama.

6 Lakukan kompres dingin selama Menurunkan

edema

dan

fase akut (24-48 jam pertama) mengurangi rasa nyeri.


sesuai keperluan.

7 Kolaborasi pemberian analgetik Menurunkan


sesuai indikasi.

nyeri

melalui

mekanisme penghambatan rangsang

32

nyeri baik secara sentral maupun


perifer.

Evaluasi

keluhan

nyeri Menilai

perkembangan

masalah

(skala, petunjuk verbal dan non klien.


verval, perubahan tanda-tanda
vital)

b. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera


vaskuler, edema, pembentukan trombus)
Tujuan : Klien akan menunjukkan fungsi neurovaskuler baik dengan
kriteria akral hangat, tidak pucat dan syanosis, bisa bergerak
secara aktif

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

33

1 Dorong klien untuk secara rutin Meningkatkan sirkulasi darah dan


melakukan
latihan mencegah kekakuan sendi.
menggerakkan jari/sendi distal
cedera.
2 Hindarkan restriksi sirkulasi Mencegah stasis vena dan sebagai
akibat tekanan bebat/spalk yang petunjuk
perlunya
penyesuaian
terlalu ketat.
keketatan bebat/spalk.
Meningkatkan drainase vena dan
3 Pertahankan
letak
tinggi menurunkan edema kecuali pada
ekstremitas yang cedera kecuali adanya keadaan hambatan aliran
ada
kontraindikasi
adanya arteri yang menyebabkan penurunan
sindroma kompartemen.
perfusi.
4 Berikan
obat
antikoagulan Mungkin diberikan sebagai upaya
(warfarin) bila diperlukan.
profilaktik
untuk
menurunkan
trombus vena.
5 Pantau kualitas nadi perifer, Mengevaluasi
perkembangan
aliran kapiler, warna kulit dan masalah
klien
dan
perlunya
kehangatan kulit distal cedera, intervensi sesuai keadaan klien.
bandingkan dengan sisi yang
normal.

c. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan


membran alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)
Tujuan : Klien akan menunjukkan kebutuhan oksigenasi terpenuhi dengan
kriteria klien tidak sesak nafas, tidak cyanosis analisa gas darah
dalam batas normal

34

INTERVENSI KEPERAWATAN
1 Instruksikan/bantu

RASIONAL

latihan Meningkatkan

ventilasi

alveolar

napas dalam dan latihan batuk dan perfusi.


efektif.
Reposisi meningkatkan drainase
2 Lakukan dan ajarkan perubahan sekret dan menurunkan kongesti
posisi

yang

aman

sesuai paru.

keadaan klien.
Mencegah terjadinya pembekuan
3 Kolaborasi

pemberian

antikoagulan
heparin)

dan

obat darah pada keadaan tromboemboli.

(warvarin, Kortikosteroid telah menunjukkan


kortikosteroid keberhasilan

sesuai indikasi.

untuk

mencegah/mengatasi emboli lemak.

Penurunan PaO2 dan peningkatan


4 Analisa pemeriksaan gas darah, PCO2

menunjukkan

Hb, kalsium, LED, lemak dan

pertukaran

trombosit

hipokalsemia,

gas;

gangguan
anemia,

peningkatan

LED

dan kadar lipase, lemak darah dan


penurunan

trombosit

sering

berhubungan dengan emboli lemak.

5 Evaluasi frekuensi pernapasan Adanya takipnea, dispnea dan


dan upaya bernapas, perhatikan perubahan mental merupakan tanda
insufisiensi
pernapasan,
adanya stridor, penggunaan otot dini
aksesori pernapasan, retraksi mungkin menunjukkan terjadinya
sela iga dan sianosis sentral.

emboli paru tahap awal.

35

d. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler, nyeri,


terapi restriktif (imobilisasi).
Tujuan :Klien dapat meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada
tingkat paling tinggi yang mungkin dapat mempertahankan
posisi fungsional meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan
mengkompensasi bagian tubuh menunjukkan tekhnik yang
memampukan melakukan aktivitas
INTERVENSI KEPERAWATAN
1 Pertahankan

RASIONAL

pelaksanaan Memfokuskan perhatian,

aktivitas

rekreasi

terapeutik meningkatakan rasa kontrol

(radio,

koran,

kunjungan diri/harga diri, membantu

teman/keluarga) sesuai keadaan menurunkan isolasi sosial.


klien.

2 Bantu latihan rentang gerak Meningkatkan sirkulasi darah


pasif aktif pada ekstremitas yang muskuloskeletal, mempertahankan
sakit maupun yang sehat sesuai tonus otot, mempertahakan gerak
keadaan klien.

sendi, mencegah kontraktur/atrofi


dan mencegah reabsorbsi kalsium
karena imobilisasi.

3 Berikan papan penyangga kaki, Mempertahankan posis fungsional


gulungan

trokanter/tangan ekstremitas.

sesuai indikasi.

4 Bantu dan dorong perawatan diri Meningkatkan kemandirian klien


(kebersihan/eliminasi)

sesuai dalam

perawatan

diri

sesuai

36

keadaan klien.

kondisi keterbatasan klien.

5 Ubah posisi secara periodik Menurunkan insiden komplikasi


sesuai keadaan klien.

kulit dan pernapasan (dekubitus,


atelektasis, penumonia)

37

6 Dorong/pertahankan asupan cairan Mempertahankan hidrasi adekuat,


2000-3000 ml/hari.

men-cegah komplikasi urinarius


dan konstipasi.

7 Berikan diet TKTP.


Kalori dan protein yang cukup
diperlukan

untuk

proses

penyembuhan dan mempertahankan

fungsi fisiologis

tubuh.
8 Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi
Kerjasama

sesuai indikasi.

dengan

fisioterapis

perlu untuk menyusun program


aktivitas fisik secara individual.
9 Evaluasi kemampuan mobilisasi
klien dan program imobilisasi.

Menilai perkembangan masalah


klien.

e. Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka, pemasangan traksi (pen,


kawat, sekrup)
Tujuan

: Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang, menunjukkan


perilaku tekhnik untuk
memudahkan

mencegah

penyembuhan

sesuai

kerusakan
indikasi,

kulit

mencapai

penyembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi

38

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1 Pertahankan tempat tidur yang Menurunkan risiko kerusakan/abrasi


nyaman dan aman

kulit yang lebih luas.

(kering, bersih, alat tenun


kencang, bantalan bawah siku,
tumit).

2 Masase kulit terutama daerah

Meningkatkan sirkulasi perifer dan


penonjolan tulang dan area meningkatkan kelemasan kulit dan
distal bebat/gips.

otot terhadap tekanan yang relatif


konstan pada imobilisasi.

3 Lindungi kulit dan gips pada Mencegah gangguan integritas kulit


dan jaringan akibat kontaminasi
daerah perianal
fekal.

4 Observasi

keadaan

penekanan
terhadap

kulit,

gips/bebat
kulit,

Menilai

perkembangan

masalah

klien.

insersi

pen/traksi.

f. Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit,


taruma jaringan lunak, prosedur invasif/traksi tulang
Tujuan : Klien mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase
purulen atau eritema dan demam

39

INTERVENSI KEPERAWATAN

RASIONAL

1 Lakukan perawatan pen steril Mencegah


dan

perawatan

luka

infeksi

sekunderdan

sesuai mempercepat penyembuhan luka.

protokol
Meminimalkan kontaminasi.
2 Ajarkan

klien

mempertahankan

untuk
sterilitas

insersi pen.
Antibiotika spektrum luas atau
3 Kolaborasi

pemberian spesifik dapat digunakan secara


antibiotika dan toksoid tetanus profilaksis,
mencegah
atau
sesuai indikasi.
mengatasi infeksi. Toksoid tetanus
untuk mencegah infeksi tetanus.

Leukositosis biasanya terjadi pada


4 Analisa

hasil

laboratorium
lengkap, LED,

pemeriksaan proses

(Hitung

infeksi,

anemia

dan

darah peningkatan LED dapat terjadi

Kultur dan

pada osteomielitis. Kultur untuk

sensitivitas luka/serum/tulang) mengidentifikasi

organisme

penyebab penyakit.

5 Observasi tanda-tanda vital dan


tanda-tanda peradangan lokal Mengevaluasi
masalah klien.
pada luka.

perkembangan

40

g. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan


b/d kurang terpajan atau salah interpretasi terhadap informasi, keterbatasan
kognitif, kurang akurat/lengkapnya informasi yang ada.
Tujuan

: klien akan menunjukkan pengetahuan meningkat dengan


kriteria klien mengerti dan memahami tentang penyakitnya

INTERVENSI KEPERAWATAN
1 Kaji

kesiapan

klien

RASIONAL

mengikuti Efektivitas

program pembelajaran.

proses

pemeblajaran

dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan


mental

klien

untuk

mengikuti

program pembelajaran.

2 Diskusikan metode mobilitas dan Meningkatkan


ambulasi sesuai program terapi kemandirian
fisik.

perencanaan

partisipasi
klien
dan

dan
dalam

pelaksanaan

program terapi fisik.

3 Ajarkan tanda/gejala klinis yang Meningkatkan kewaspadaan klien


memerluka evaluasi medik (nyeri untuk mengenali tanda/gejala dini
berat, demam, perubahan sensasi yang memerulukan intervensi lebih
lanjut.
kulit distal cedera)

4 Persiapkan klien untuk mengikuti


terapi pembedahan bila diperlukan. Upaya

pembedahan

diperlukan

untuk

mungkin
mengatasi

maslaha sesuai kondisi klien.

3.4.

Evaluasi

41

Nyeri berkurang atau hilang


Tidak terjadi disfungsi neurovaskuler perifer
Pertukaran gas adekuat
Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Infeksi tidak terjadi
Meningkatnya pemahaman klien terhadap penyakit yang dialami

42

BAB IV
PENUTUP
4.1. Kesimpulan
fraktur merupakan istilah dari hilangnya konstinuitas tulang, tulang
rawan, baik yang bersifat total maupun sebagian. Secara ringkas dan umum,
fraktur adalah patah tulang yang disebabkan oleh trauma dan tenaga
fisik.Fraktur adalah patah tulang, biasanya di sebabakan trauma atau tenaga
fisik.(Pendit 2006).

4.2. saran
Dengan selesai dibuatnya makalah ini kami berharap makalah ini dapat
dipergunakan/ dijadikan pedoman mahasiswa D-IV keperawatan dalam
melakukan asuhan keperawatan pada pasien fraktur.

43

DAFTAR PUSTAKA
Akmal, M, 2010. Ensiklopedi Kesehatan Untuk Umum. Ar-ruzz Media.
Yogyakarta.
Depkes RI. (2009). Penyakit tidak menular vol 1. Diperoleh pada tanggal 26 Juni
2014 dari http://litbang.depkes.go.id.
Doengoes, Marilynn E Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser. 2000
Helmi, N.Z. (2012). Buku Ajar : Gangguan Muskuloskeletal, Jakarta : Salemba
Medika
Ignatavius, Donna D, Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach,
W.B. Saunder Company, 1995.
Kneale, J., & Davis, P. (2011). Keperawatan ortopedik dan trauma edisi 2.
Jakarta: EGC
Pendit, B.U. (2006), Buku Ajar : Keperawatan Perioperatif. Jakarta : EGC
Saryono. (2008). Metodologi penelitian kesehatan. Yogyakarta: Mitra Medika

44

Anda mungkin juga menyukai