Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG

UPTD PUSKESMAS PEDES


Jl. Raya Pedes-SungaiBuntu Kec.Pedes 41353 Telp. (0267) 481804

INFORM CONCERN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
.................

:....................................................................................................

Umur/Kelamin
.................

:....................................................................................................

Alamat
....................

:....................................................................................................
.....................................................................................................

.................
No.

Identitas/KTP
:....................................................................................................

.................
Selaku Diri Sendiri / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Anak*dari pasien:
Nama
.................

:....................................................................................................

Umur/Kelamin
.................

:....................................................................................................

Alamat
.................

:....................................................................................................

Menyatakan benar telah mendapatkan informasi tentang keadaan / penyakit pasien


saat ini berupa
.....................................................................................................................................
.......................
Dan telah memahami serta mengerti tentang penyakit yang di derita pasien dengan
segala resiko yang dapat timbul karena penyakit ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Pedes ,.......................................

Saksi-saksi
Tanda tangan
(...........................
...)

Petugas kesehatan yang memberi


penjelasan
Tanda tangan

Yang membuat pernyataan


Tanda tangan
(..............................)

(..............................)