Anda di halaman 1dari 33

BAGIAN RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Laporan Kasus
Juni 2015

Nefrolithiasis

Oleh:
Syahid Gunawan A

1102110073
Pembimbing :
dr. Rahmayanti, Sp. Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :
Nama : Anita Octaviani Lestary
Stambuk :1102110023
Judul Laporan Kasus : Ileus Obstruktif
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka Kepaniteraan Klinik pada bagian
Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Mei 2015

Pembimbing

dr. Sri Asriyanti, Sp. Rad

Penguji

dr. Shofiyah Latirf, Sp. Rad, M.Kes

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wa Taala karena
atas berkat dan rahmat-Nya lah sehingga segala sesuatu yang berkaitan dengan
penyusunan tulisan ini dapat terlaksana. Tak lupa pula penulis haturkan salawat
dan salam yang tercurah pada junjungan Nabi Muhammad Shallahu Alaihi
Wasallam yang telah membimbing manusia dari alam kegelapan menuju ke alam
yang terang benderang.
Tulisan ini berjudul LAPORAN KASUS ILEUS OBSTRUKTIF yang
dibuat dan disusun sebagai tugas kepaniteraan klinik bagian radiologi.Berbagai
kesulitan dan hambatan penulis temui, namun atas bantuan dan bimbingan dari
berbagai pihak, akhirnya tulisan ini dapat terselesaikan.

Makassar, Mei 2015

Penulis

BAB I
KASUS
Nama Pasien

: Tn. AB

No. RekamMedik

: 113617

Umur

: 57 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jl. Trans Papua

Tempat/Tanggal lahir

: Kallan, 7 Februari1958

Agama

: Islam

Kebangsaan

: Indonesia

Pemeriksaan

: 11-06-2015

Perawatan Bagian

: Bedah Urologi Rumah Sakit Ibnu Sina Makassar

1.1 Anamnesis
- Keluhan utama : Nyeri Pinggang kanan
- Anamnesis terpimpin: Dialami sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri hilang timbul.
Riwayat mual dan muntah disangkal. Riwayat kencing berdarah disangkal,
riwayat kencing berpasir juga disangkal. Riwayat operasi sebelumnya tidak ada.
- Anamnesis Sistematis: Sakit kepala (-), pusing (-), demam (-), penglihatan
kabur (-), nyeri menelan (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), riwayat trauma
(-).
- Riwayat penyakit sebelumnya: riwayat diabetes mellitus tidak ada, hipertensi
tidak ada
- Riwayat pengobatan: tidak ada
- Riwayat keluarga: Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

1.2 Pemeriksaan Fisis


a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
b. Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Suhu

: Keadaan sakit sedang


: Compos mentis (GCS 15)
: 110/70 mmHg
: 84 kali/menit
: 18 kali/ menit
: 37 oC

c. Mata
Kelopak mata
Konjungtiva
Sclera
Kornea
Pupil
d. THT

: Edema (-)
: Anemia (-)
: Ikterus (-)
: Jernih
: Bulat, isokor
: Dalam batas normal

e. Mulut
Bibir
Lidah
Faring
Tonsil

: Pucat (-), Kering (-)


: Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)
: Hiperemis (-)
: T1 T1, Hiperemis (-)

f. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Massa tumor (-)
Nyeri tekan (-)
Pembesaran thyroid (-/-)
g. Paru paru
- Inspeksi: simetris (ka=ki), tidak menggunakan otot-otot bantuan pernapasan,
hematom (-), luka (-), jaringan sikatrik (-).
- Palpasi: massa tumor (-), nyeri tekan (-),vocal fremitus (ka=ki), krepitasi (-)
- Perkusi: sonor, batas paru hepar ICS VI dextra, bunyi: pekak ke timpani.
- Auskultasi: BP = bronchovesicular
BT = Wheezing (-/-)

Ronchi (-/-)

h. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Iktus kordis tidak tampak


: Iktus kordis tidak teraba
: Pekak

Auskultasi

:Bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan


tidak ada

i. Abdomen
- Inspeksi

: dalam batas normal, tidak ada pembesaran hepar maupun

- Palpasi

lien. Distensi abdomen (-)


: Nyeri tekan (+), massa tumor (-),hepar (tidak teraba), lien

- Perkusi
- Auskultasi

(tidak teraba)
: Timpani, nyeri ketok (+) pada costovertebral kanan
: Peristaltik (+) kesan meningkat

j. Ekstremitas
Deformitas (-)
Udem (-)
Fraktur (-)
1.3 Laboratorium
Laboratorium (14-05-2015)
Parameter
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
RDW-CV
PLT
MPV
PCT
PDW

Hasil
7.54
4.99
15.4
47.5
95.1
30.8
32.3
11.7
46.9
182
9.6
0.175
16.1

Range
4.00 12.0
4.00 4.20
11.0 17.0
35.0 55.0
80 100.0
26.0 34.0
31.0 35.5
11.0 - 16.0
35.0 56.0
150 400
7.0 11.0
0.108 0.282
9.0 17.0

Unit
103/mm3
106/dL
g/dL
%
m3
Pg
g/dL
fL
%
103/mm3
m3
%
%

Kesan: dalam batas normal

Nama Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Faal Ginjal
Ureum

26

Mg/dL

10 50

Kreatinin

0.9

Mg/dL

< 1.3

Faal Hati
SGOT
SGPT

22
21

U/l
U/l

<38
<41

Mg/dL

<140

Metabolisme Karbohidrat
GDS

96

Kesan: Fungsi ginjal baik


Fungsi hati baik
Metabolisme karbohidrat baik

1.4 Pemeriksaan Radiologi


Foto AXR (11-06-2015)

Hasil Pemeriksaan:
- Tampak bayangan batu radiopak berbentuk staghorn pada sistem
pelvycocalyces ren dexter setinggi CV L1-L3. Ren sinister dalam batas
normal.

10

- Psoas line kiri dan kanan intake


- Tulang-tulang intake
Kesan: Batu Staghorn pada Ren dextra.
1.5 Diagnosis
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan radiologi, maka diagnosis dari kasus ini adalah batu staghorn Ren
dextra.
1.6 Rencana
pielolitotomi

11

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pendahuluan
Ileus obstruktif merupakan kegawatan di bidang bedah digestive yang sering
dilaporkan. Gangguan saluran cerna ini menduduki 20% dari seluruh kasus nyeri akut
abdomen yang tidak tergolong appendicitis akuta. Sekitar 60% penyebab obstruksi
ileus disebabkan oleh adhesi yang terjadi pasca operasi regio abdominal dan operasi
di bidang obstetri ginekologik. Insidensi dari ileus obstruksi pada tahun 2011
diketahui mencapai 16% dari populasi dunia yang diketahui melalui studi besar pada
banyak populasi.(1)
Gangguan yang terjadi pada ileus obstruktif bisa meliputi sumbatan sebagian
(partial) atau keseluruhan (complete) dari lumen usus, sehingga mengakibatkan isi
usus tak dapat melewati lumen itu sendiri. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai
macam kondisi, paling sering dikarenakan oleh adhesi, hernia, bahkan tumor.(2)
2.2 Definisi
Ileus obstruktif adalah hambatan pasase isi usus yang disebabkan oleh
sumbatan mekanik misalnya oleh strangulasi, invaginasi, atau sumbatan di dalam
lumen usus. Terdapat dua jenis obstruksi yaitu, obstruksi sederhana dan obstruksi
strangulasi. Obstruksi sederhana adalah obstruksi yang tidak disertai terjepitnya
pembuluh darah. Pada obstruksi strangulasi ada pembuluh darah yang terjepit
sehingga bisa terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren yang
ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan
ganggren. Obstruksi usus yang disebabkan oleh hernia, invaginasi, adhesi, dan
volvulus mungkin sekali disertai strangulasi. Sedangkan obstruksi oleh tumor atau

12

obstruksi oleh cacing askaris adalah obstruksi sederhana yang jarang menyebabkan
strangulasi.(2, 3)
Foto polos abdomen adalah modalitas pencitraan klasik yang dipakai untuk
mengkonfirmasi diagnosis dari obstruksi usus; namun, sekitar 1/3 dari pasien yang
diperkirakan mempunyai obstruksi mekanik pada penemuan klinis, foto polos
abdomen tidak ditemukan obstruksi. Sebaliknya, sekitar 20 % pasien tersangka
pseudobstruksi colon mempunyai obstruksi usus mekanik.(4)
2.3 Anatomi

Gambar 1. Sistem saluran pencernaan

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang


dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12
kaki. Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya
bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya
berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.(5)

13

Gambar 2 Colon dan ileocaecalis


Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5
kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus
besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5
cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil.(6)
Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat
katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati
sekitar dua atau tiga inci perstama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol
aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens,
transversum, desendens dan sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke
permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan.
Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri membentuk fleksura koli
dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomen pada regio
umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra.(5)
Kolon transversum, waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke bawah,
membentuk fleksura kolisinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon
descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan
lanjutan kolon descendens. Ia tergantung kebawah dalam rongga pelvis dalam bentuk
14

lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum


menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon
sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus
dasar pelvis. Disini rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum.(5)
2.4 Klasifikasi
Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstruktif atau ileus mekanik dibedakan
menjadi, antara lain: ( 8 )
1. Ileus obstruktif letak tinggi: obstruksi mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum
terminal).
2. Ileus obstruktif letak rendah: obstruksi mengenai usus besar (dari ileum terminal
sampai rectum).
Selain itu, ileus obstruktif dapat dibedakan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya, antara lain:
1. Obstruksi sebagian (partial obstruction): obstruksi terjadi sebagian sehingga makanan
masih bisa sedikit lewat, dapat flatus dan defekasi sedikit.
2. Obstruksi sederhana (simple obstruction): obstruksi yang tidak disertai terjepitnya
pembuluh darah (tidak disertai gangguan aliran darah)
3. Obstruksi strangulasi (strangulated obstruction): obstruksi disertai dengan terjepitnya
pembuluh
darah sehingga terjadi iskemia yang akan berkahir dengan nekrosis atau ganggren.
2.5 Etiologi
Obstruksi mekanik terhitung kira-kira 20 % dari tindakan bedah, kurang lebih
2/3 dari kasusnya adalah kausa dari usus halus (small bowel). Penyebabnya
dapat dibagi secara umum yaitu ekstrinsik dan intrinsik. Penyebab ekstrinsik
adalah adhesi (setelah operasi atau inflamasi peritoneal), hernia (inguinalis,
femoralis), dan adanya massa, biasa ditemukan disseminated peritoneal
malignancy.(9,10,15)

15

Penyebab dari obstruksi usus halus pada negara berkembang adalah adhesi
post-operasi (60% diikuti oleh keganasan, penyakit Crohn, batu empedu, dan
hernia, walaupun beberapa studi melaporkan penyakit Crohn mempunyai faktor
etiologik yang lebih tinggi dibandingkan dengan neoplasma.( 9,10,15 )
Penyebab tersering dari obstruksi usus besar (large bowel obstruction) adalah
karsinoma, kurang lebih 60 % terjadi pada colon sigmoid. Frekuensi penyakit
diverticular sebagai penyebab obstruksi sudah menurun sejak diterapkannya diet
tinggi serat. Volvulus dari colon terhitung 10 % dari kasus obstruksi usus besar
tapi pada beberapa negara berkembang terhitung 85 % dari keseluruhan kasus.(10)
Obstruksi usus besar paling sering merupakan komplikasi dari keganasan
colo-rectal.Satu studi menemukan insidensinya sebanyak 16%. Pasien rata-rata
berumur 70 tahun keatas. Resiko dari obstruksi meningkat jika posisi lesi lebih
ke distal dan konsistensinya solid. 25% dari tumor dapat berlanjut menjadi
metastasis jauh. Etiologi dari obstruksi usus besar adalah tergantung dari umur.
Ada perbedaan yang mungkin antara etiologi obstruksi usus pada beberapa
negara karena perbedaan pola makan, cuaca, dan faktor lain.(9)
Faktor intrinsik ileus obstruktif :( 9,10,15 )
1) Crohn Disease.
Ada 3 cara dari penyakit Crohn dapat menyebabkan ileus obstruktif, ditandai
oleh penyempitan usus akibat proses inflamasi akut, manifestasi dari penyakit
lama, yang biasanya menghasilkan stenosis sikatriks segmen yang terkena. Dan
yang terakhir, dapat disebabkan karena proses adhesi, hernia insisional, atau
striktur pasca operasi pada pasien yang telah menjalani operasi usus
sebelumnya.
2) Penyebab Neoplastik Neoplasia (jarang terjadi)
3) Radiasi Enteritis

16

Radiasi enteritis menyebabkan obstruksi pada fase akhir setelah 1 tahun terapi
radiasi pada panggul. Oleh karena itu, loop ileum adalah yang paling sering
terkena. Radiasi enteritis menyebabkan obstruksi terutama kanera memproduksi
perubahan adhesive dan fibrosis dalam mesenterium. Ada juga perubahan yang
dihasilkan dalam usus, seperti penyempitan lumen dan dismotilitas yang
disebabkan oleh serositis radiasi. CT menunjukkan penyempitan lumen.
Kemungkinan juga ada penebalan dinding usus abnormal di daerah yang telah
terkena radiasi.
4) Hematoma
Hematoma usus halus dapat terjadi oleh karena terapi antikoagulan, intervensi
iatrogenik, atau trauma. Obstruksi biasanya terjadi karena penyempitan lumen.
Jika kondisi ini diduga, CT harus dilakukan, karena akan menunjukkan bekuan.
5) Vascular Oklusi.
Vascular Oklusi atau stenosis arteri mesenterika atau pasokan pembuluh darah
vena ke usus biasanya menghasilkan iskemia usus, yang kemudian
menyebabkan penebalan dinding, sehingga menyebaban obstruksi usus halus.
CT menunjukkan trombosis atau oklusi pembuluh mesenterika dan juga
penebalan dari dinding usus.
Faktor ekstrinsik ileus obstruktif : ( 9,10,15 )
1) Adhesi
Adhesi merupakan penyebab utama dari obstruksi, mulai dari 50% -80% dari
semua kasus. Hampir semua dari mereka adalah pasca operasi, dengan
minoritas yang disebabkan oleh peritonitis. Diagnosis obstruksi yang
disebabkan oleh adhesi tidak dapat terlihat di CT konvensional; hanya
perubahan spontan dalam lumen usus terlihat, signifikan peradangan, atau
penebalan usus. Temuan ini didapat dengan riwayat operasi di abdomen
biasanya menunjukkan diagnosis.
2) Hernia
17

Hernia dianggap penyebab kedua obstruksi. Di Negara berkembang hernia


masih dianggap penyebab paling utama obstruksi. Hernia diklasifikasikan
menurut anatomi lokasi lubang yang melalui usus. Mereka secara luas
diklasifikasikan sebagai eksternal atau internal. Hernia eksternal terjadi karena
adanya kelainan pada dinding perut dan panggul yang disebabkan oleh
kelemahan bawaan atau operasi sebelumnya. Diagnosis hernia internal hampir
selalu radiologis, sedangkan hernia eksternal dalam banyak kasus yang jelas
pada pemeriksaan klinis.
2.6 Patogenesis
Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi
karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus
sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut
menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akibat gangguan pasase tersebut
terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada bagian
proximal tempat penyumbatan. Hal ini menyebabkan pelebaran dinding usus
(distensi) di bagian proximal dari sumbatan. Sumbatan usus dan distensi usus
menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan
demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi
usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga dapat mengenai seluruh usus
di bagian proximal sumbatan. Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang
meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi
gerakan antiperistaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan
muntah-muntah. Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang oleh
karena dinding usus kehilangan daya kontraksinya.(11)
2.7 Gejala Klinik
Diagnosis klinis dari obstruksi usus tergantung pada 4 temuan kardinal, yaitu :
nyeri perut, muntah, konstipasi atau obstipasi, dan distensi abdominal. Meskipun
18

demikian terkadang diagnosis sulit untuk ditegakkan karena penemuan klinis


yang ditemukan biasa bervariasi tergantung derajat dan level dari obstruksi yang
terjadi serta status vaskuler dari segmen yang mengalami obstruksi.(3,11)
Pada obstruksi mekanik tipikal, nyeri abdomen bermanifestasi seperti kram
dan intensitasnya meningkat secara bertahap. Seiring waktu meningkatnya
distensi usus menghambat motilitas dan nyeri menjadi mereda. Selanjutnya, pada
pasien dengan pasien obstruksi usus disebabkan oleh kanker, Pasien biasanya
orang tua dan mempunyai gejala yang berhubungan dengan lokasi tumor, dengan
gejala akut yang lebih kurang dari obstruksi usus halus. Nyeri abdomen
bermanifestasi seperti kram dapat muncul dengan penyebab lain dari akut
abdomen seperti kolik renal. Muntah atau konstipasi tidak spesifik untuk
obstruksi mekanik. .(3,11)
2.8 Gambaran Radiologi
Untuk mendiagnosis pasien ileus obstruktif, perlu dilakukan pemeriksaan
radiologi sebagai berikut:
1. Konvensional(14,15)
Pada pemeriksaan konvensioanal, dapat dilakukan pemeriksaan BNO 3 posisi,
yaitu:
a. Supine, sinar dari arah vertical dengan proyeksi antero-posterior (AP)
b. Erect atau semi erect, sinar horizontal proyeksi antero-posterior (AP)
c. Left lateral dekubitus (LLD), dengan sinar horizontal proyeksi anteroposterior (AP)
Hal-hal yang dapat dinilai atau dihasilkan dari foto tersebut, yaitu: (7,14,15)
a. Small Bowel Obstruction
Obstruksi usus halus menyebabkan dilatasi usus halus dan akumulasi dari
udara dan cairan pada bagian proksimal dari titik terjadinya obstruksi. Sedangkan
bagian distal dari titik terjadinya obstruksi tidak mengalami dilatasi/kolaps.
Perubahan foto radiografi polos biasanya mulai muncul tiga sampai lima jam dari
onset

terjadinya obstruksi total. Pada obstruksi yang belum total, kelainan


19

radiologik baru dapat muncul beberapa jam hingga beberapa hari . Loop loop
usus halus yang dilatasi (diameter maksimal dari usus halus < 3 cm) mengandung
cairan dan/atau udara yang dapat dilihat pada foto polos abdomen posisi supine.
Pada foto posisi erect dapat dilihat air-fluid level yang multipel yang bersifat tidak
spesifik yang dapat dijumpai pada ileus paralitik, gastroenteritis, divertikulosis
jejunal, dll.
Gambaran herring bone muncul pada obstruksi usus halus karena adanya
struktur valvula konniventes pada usus halus (duodenum, jejunum, dan ileum).
Pada saat terjadi dilatasi usus halus (> 3 cm) struktur ini akan terlihat memberikan
gambaran

seperti

herring

bone

appearance.

Gambaran

air-fluid

level

menunjukkan adanya tingkat udara yang berdensitas lusen diatas cairan yang
berdensitas intermediat. Adanya obstruksi menunjukkan udara usus tidak sampai
ke distal.

Gambar 3 Ileus Obstruktif Konvensional


Gambar kiri menunjukkan beberapa dilatasi loop usus kecil di perut bagian
atas. Usus kecil tidak proporsional melebar dibandingkan usus besar. Gambar
kanan menunjukkan tingkat udara-cairan di loop melebar khas dari obstruksi
usus halus.

20

Gambar 4 Ileus Obstruktif Foto BNO


Pada posisi supine: distensi usus halus (> 3 cm) dengan sejumlah valvula koniventes
memberikan gambaran stack of coins atau herring bone appearance

Gambar 5 Foto Polos Abdomen Posisi Erect


Menunjukkan air-fluid levels yang multiple dengan ketinggian berbeda, memberi
gambaran step ladder di dalam loop-loop usus halus yang dilatasi.
b. Large Bowel Obstruction
Large Bowel Obstruction merupakan obstruksi yang terjadi di colon. Large
bowel obstruksi lebih jarang terjadi dibanding denga small bowel obstruction.
Hanya 20% dari angka kejadian obstruksi usus. Penyebab tersering dari large
bowel obstruction adalah keganasan 50-60%. Gambaran radiologic yang bisa
didapatkan pada large bowel obstruction adalah distensi colon pada proksimal

21

hingga pada lokasi obstruksi dan kolaps pada bagian distal dan disertai gambaran
haustra yang jelas, seperti pada gambar berikut:

Gambar 6 (a) Air fluid level dengan ketinggian berbeda dalam loop usus yang
sama step ladder sign dan (b) posisi tegak string of pearls sign (panah)
2. USG Abdomen
USG abdomen dapat dilakukan pada pasien dengan curiga small bowel obstruksi.
USG dapat mendeteksi adanya air fluid level, dilatasi usus proksimal dan kolaps
distal. USG bersifat operator dependent yaitu sangat bergantung pada ketelitian dan
pengalaman operator. Gambaran radiologi yang didapatkan dari pemeriksaan USG
pada pasien dengan ileus obstruksi adalah sebagai berikut:

22

Gambar 7 Ileus Obstruktif Foto USG


Dinding usus menebal dengan pola bertingkat echo (panah) dan ascites (A)

Gambar 8 Obstruksi Usus


a. Loop loop usus berisi cairan dengan keyboard sign. b. Step ladder sign. potongan
transversal (A) dan longitudinal (B) menunjukkan dilatsi multiple loop loop usus
halus pada pasien dengan obstruksi pada distal usus halus(4)
3. CT Scan Abdomen
Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen
dicurigai adanya strangulasi. CT-Scan akan mempertunjukkan secara lebih teliti
adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum. CT-Scan
harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh darah. Pada
pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi. Berikut
gambaran yang didapatkan pada pasien ileus obstruksi dengan pemeriksaan CT
Scan Abdomen:

23

Loop loop usus berisi cairan dengan keyboard sign. b. Step ladder sign. potongan
transversal (A) dan longitudinal (B) menunjukkan dilatsi multiple loop loop usus
halus pada pasien dengan obstruksi pada distal usus halu

Gambar 9 CT scan axial dari obstruksi usus


CT scan axial menunjukkan adanya cairan dan dilatasi loop usus kecil ( panah putih)
dan runtuh usus ( panah merah ) konsisten dengan obstruksi usus kecil mekanik.

Gambar 10 CT abdomen
CT abdomen menunjukkan dilatasi usus halus akibat obstruksi (panah) kolon asenden
dan desenden mengalami kolaps (panah)(14)

24

2.9 Diagnosis Banding


1. Ileus Paralitik(4, 10)
Ileus paralitik merupakan gangguan aktivitas motorikus sehingga udara dan
cairan berkumpul dalam usus yang data mengakibatkan distensi abdomen. Ditemukan
dilatasi usus (usus halus > 3 cm, usus besar > 8 cm) tanpa titik transisi, terlihat airfluid level. Bersifat akut, kronik, atau intermitten. Dengan etiologi seperti gangguan
neural, humoral, metabolik, trauma, pendarahan retroperitoneal, dan fraktur spinal
atau pelvis. Adapun gambaran radiologis yang bisa didapatkan pada ileus paralitik
adalah sebagai berikut:

Gambar 11 Foto Polos Abdomen


Dilatasi usus halus dan usus besar sampai rectum disertai retensi udara dan cairan
yang banyak. Air fluid level yang panjang-panjang dan cenderung tidak bertingkat.
Tidak tampak herring-bone appearance.
Diagnosis Banding
Air fluid level
Herring bone app
Dilatasi loop-loop usus

Ileus Obstruktif
Bertingkat
Ada
Tidak
merata,

Ileus Paralitik
Memanjang
Tidak ada
hanya Dilatasi merata, ditemukan
25

dilatasi

pada

proksimal pada

semua

loop-loop

hingga lokasi obstruksi, usus.


dan

kolaps

bagian

distalnya.
2.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan obstruksi ileus adalah pembedahan dan dekompresi. Ketepatan
waktu pada penanganan dengan jelas telah menurunkan angka morbiditas dan
mortalitas. Hal ini terutama disebabkan telah dipahaminya dengan tepat pathogenesis
penyakit serta perubahan homeostatis sebagai akibat obstruksi usus.Pada umumnya
penderita mengikuti prosedur penatalaksanaa dalam aturan yang tetap.13
1. Persiapan penderita
Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosis
obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan penderita yang
baik,obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali.Persiapan penderita meliputi
:
a. Penderita di rawat di rumah sakit.
b. Penderita dipuasakan
c. Kontrol status airway,breathing dan sirkulasi
d. Kompresi dengan nasogastrik tube
e. Intravenous fluids dan elektrolit
f. Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.
2. Operatif
Bila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada 3 hal yang perlu ;
a. Berapa lama obstruksinya sudah berlangsung
b. Bagaimana keadaan/ fungsi organ vital lainnya, baik sebagian akibat
obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit.
c. Apakah ada resiko srangulasi
Kewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi
ileum yang ditolong dengan cara operatif pada saat yang tepat.,angka
kematiannya adalah 1% pada 24 jam pertama, sedangkan pada strangulasi
angka kematian tersebut 31 %.

26

Pada umumnya dikenal 4 macam ( cara ) tindakan bedah yang dikerjakan


pada obstruksi ileus :
a. Koreksi sederhana. Hal ini merupakan tindakan bedah sederhan
auntuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia
incvarcerata non- strangulasi, jepitan oleh streng / adhesi atau
volvulus ringan.
b. Tindakan operatif by- pass. Membuat saluran usus yang baru yang
melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor
intraluminar, Crohn disease, dan sebagainya.
c. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari
tempat obstruksi,misalnya pada Ca stadim lanjut.
d. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anostomose
ujung ujung usus untuk mempertahankan kontuinitas lumen
usus, misalnya pada carcinoma colon, invaginasi strangulate dan
sebagainya.
3. Suatu problematic yang sulit padakeadaan pasca bedah adalah distensi usus yang
masih ada. Pada tindakan operatif dekompresi usus, gas dan cairan terkumpul
dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena catatan
tersebut mengandung banyak bahan- bahan digestive yang sangat diperlukan.
Pasca bedah tidak dapat diharapkan fungsi usus kembali normal, walaupun
terdengar bising usus. Hal itu bukan berarti peristaltic usus sudah kembali
berfungsi dengan efisien, sementara ekskresi meninggi dan absorbs sama sekali
belum baik.13
Sering didapati penderita dalam keadaa masih distensi dan disertai diare pasca
bedah. Tindakan dekompresi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga
keseimbangan asam dan basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada
pasca bedahnya. Pada obstyruksi yang lebih lanjut, apalagi bila telah terjadi
strangulasi, monitoring pasca bedah yang diteliti diperlukan sampai selama 6 7
hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan
sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai Nampak pada hari ke 4-5 pasca

27

bedah. Pemberian antibiotic dengan spectrum luas disesuaikan dengan hasil


kultur kuman sangatlah penting.13
2.11 Komplikasi
Komplikasi ileus obstruktif sebagai berikut:(13)
1. Nekrosis usus
2. Perforasi usus
Merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien ileus obstruksi.
Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk mendapatkan gambaran radiologi
pada perforasi usus, salah satunya adalah foto polos abdomen, dengan posisi LLD
(Left Lateral Decubitus) dapat dilakukan jika posisi erect tidak dapat dilakukan.
Gambaran udara bebas berada di tepi lateral dari hati. Ketika terdapat udara
bebas dalam abdomen, usus menjadi lebih jelas terlihat dengan adanya udara pada
kedua sisi dinding usus. Ini disebut sebagai Rigglers sign/ double wall sign

Gambar 12 Gambaran Perforasi Usus

28

Tanda-tanda pneumoperitoneum pada terlentang. Film polos abdomen


(panah): Wind tanda atau berkilau tanda hati , subhepatic udara bebas
sebagai paralel linear pengumpulan, tanda ligamen bengkok kubah.

3. Sepsis
4. Syok-dehidrasi
5. Abses
6. Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi
7. Pneumonia aspirasi dari proses muntah
8. Gangguan elektrolit
9. Meninggal

2.12 Prognosis
Mortalitas obstruksi tanpa N trangulate adalah 5% sampai 8% asalkan operasi
dapat segera dilakukan. Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika
terjadi strangulasi atau komplikasi lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai
sekitar 35% atau 40%. Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan
dengan cepat.(13)

29

BAB 3
DISKUSI
3.1 Resume Klinis
Seorang pria, 25 tahun MRS dengan keluhan utama nyeri perut. Dialami sejak
2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Memberat sejak 2 hari yang lalu.
Pasien merasakan nyeri perut diseluruh bagian perut dan tembus kebelakang. Nyeri
perut yang dialami disertai mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan BAB encer
sebanyak 3-4 kali sehari dan BAK lancar. Riwayat pasien post operasi
pengangkatan rahim September 2014. Kemoterapi sudah 6 kali setelah operasi
angkat rahim. Riwayat penyakit sebelumnya dans riwayat keluarga disangkal. Dari
status generalis, pasien dalam keadaan sakit sedang, composmentis, dan status gizi
kurang. Pada pemeriksaan radiologi foto BNO 3 posisi ditemukan ileus obstruktif.
3.2 Pembahasan
Dari anamnesis dengan keluhan utama nyeri perut tembus kebelakang yang
dirasakan 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit disertai mual dan muntah.
Didapatkan pada pemeriksaan fisik tekanan darah 170/120 mmHg, nadi 89
kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, dan suhu 37oC. Didapatkan juga distensi pada
perut dan peristaltik kesan meningkat.Pada pemeriksaan fisis mata, THT, leher,
30

dada, paru paru dan jantung dalam batas normal. Hal ini sesuai dengan teori yang
mengatakan bahwa pada obstruksi usus halus didapatkan pengeluaran banyak
cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi,maupun
oleh muntah.
Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung.
Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat
kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi
abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas
pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan metallic sound
dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kesan anemia mikrositik
hipokrom dan belum ada penurunan fungsi ginjal maupun keseimbangan elektrolit
yang terganggu. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa nilai
laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi,
leukositosis, dan gangguan elektrolit.
Dari hasil pemeriksaan foto abdomen 3 posisi ditemukan udara usus tidak
terdistribusi sampai ke distal colon, tampak dilatasi loop-loop usus disertai
gambaran herring bone dan tampak air fluid level yang bertingkat-tingkat dan
memberikan gambaran step-ladder, kedua psoas line intake, prepreritoneal fat line
kanan dan kiri tervisualisasi intake, dan tulang-tulang lainnya intak dengan kesan
gambaran ileus obstruktif. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan bahwa
gambaran radiologi ileus obstruktif berupa dilatasi usus dengan air fluid levels.
Pada posisi supine distensi usus halus memberikan gambaran stack of coins atau
herring bone appearance. Pada posis tegak/lateral decubitus tampak multiple air
fluid levels dengan ketinggian berbeda pada loop usus yang sama memberikan
gambaran step ladder.

31

DAFTAR PUSTAKA
1.

Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging Seventh Edition. United


Kingdom: Churchill Livingstone; 2003.

2.

Silva AC. Small Bowel Obstruction. Silva et al. 2009;29:423-39. Epub maret
2009.

3.

Malueka G. Rusdy . Radiologi Diagnostik. Jogyakarta : Pustaka Cendikia


press ; 2006

4.

Soetikno D. Ristaniah. Radiologi Emergenci. Cetakan pertama. 2011.Hal.148

5.

R P, R P. Anatomi Sistem Pencernaan Atlas Anatomi Manusia. Jakarta: EGC;


2007. p. 14.

6.

Spalteholz, W .: Hand - Atlas Of Human Anatomy, Seventh Edition in


English

7.

Sjahrier Rasad. Editor. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua

8.

Indrayani MN. Diagnosis. Jakarta: FK UI; h.441 dan Tatalaksana Ileus


Obstruktif. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 2011.

9.

Marincek, Dondelinger RF, Borut. Emergency Radiology - Imaging and


Intervention. New York: Springer; 2007.

10.

Mullan, Charles P. et al.Small Bowel Obstruction. AJR : 198,February 2012

11.

Jonen, James. Rigler's triad. [online] . 2014 [cited 2014 Juny 18 ]; Avaelable
from : http://radiopaedia.org/articles/riglers-triad
32

12.

Ahuja, Anil

T et al. Case Studies in Medical

Imaging. New

York:

Cambridge University Press ; 2006.p. 276-277


13.

Raini. Ileus Obstruktif. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas


Trisakti. 2012:21-3.

14.

Murtala B. Ileus Obstruktif dan Ileus Paralitik.

Radiologi Trauma dan

Emergensi. Bogor: IPB Press; 2012. p. 159-68.


15.

Silva AC. Small Bowel Obstruction. Silva et al. 2009;29:423-39. Epub maret
2009.

33