KPS 1

EP 1

Proses perencanan SDM dalam pola ketenagaan

KPS 1 PERENCANAAN
EP 1

KPS 1

EP 2

EP 2

Persyaratan jabatan untuk masing-masing jabatan dalam

pola ketenagaan

EP 3

Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan

peraturan perundangan yang berlaku

Uraian tugas mereka yang termasuk

kategori a) sampai dengan d)

EP 3

KPS 1

Uraian tugas masing-masing staf RS

Uraian tugas semua jajaran dan staf RS

KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan

Perencanaan SDM Kesehatan
KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan
Pedoman unit

KPS 1.1
Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja

Regulasi RS:

EP 1

Pola ketenagaan RS

EP 2
EP 3

Uraian tugas masing-masing staf RS

Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a)
sampai dengan d)
Uraian tugas semua jajaran dan staf RS

KPS 1.1
EP1
EP 2

Uraian tugas masing-masing staf RS

Uraian tugas mereka yang termasuk
kategori a) sampai dengan d)

EP 3

Uraian tugas semua jajaran dan staf RS

Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja

KPS 2

EP 1

Proses penerimaan staf

KPS 2

EP 2

Proses evaluasi kualifikasi staf baru

KPS 2 REKRUITMEN
EP 1 Proses penerimaan staf
EP 2 Proses evaluasi kualifikasi staf baru
EP 3

Proses penetapan staf

EP 4 Keseragaman proses diseluruh RS

KPS 2

EP 3

Proses penetapan staf

KPS 2

EP 4

EP 5 Bukti implementasi seluruh proses

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf

Proses penetapan staf

Dokumen:

KPS 2

EP 5

Bukti implementasi seluruh proses

SK pengangkatan staf

KPS 3

EP 1

Proses kredensial untuk staf klinis

KPS 3 KREDENSIAL MEDIS DAN

EVALUASI KINERJA

KPS 3

EP 1 Proses kredensial untuk staf klinis

EP 2

Proses evaluasi staf klinis baru

KPS 3

EP 3

Proses evaluasi oleh unit kerja

EP 2 Proses evaluasi staf klinis baru

EP 3 Proses evaluasi oleh unit kerja
EP 4

KPS 3

EP 4

Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan

terhadap staf klinis

KPS 3

EP 5

Pendokumentasian evaluasi staf klinis

Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi

berkelanjutan

EP 5 Pendokumentasian evaluasi staf klinis

Regulasi RS:
Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi

KPS 4

EP 1

Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai dengan

persyaratan jabatan

KPS 4 PENERIMAAN STAF DAN

EVALUASI KINERJA
EP 1

KPS 4

EP 2

Proses evaluasi staf non klinis baru

KPS 4

EP 3

Proses evaluasi oleh unit kerja

KPS 4

EP 4

Regulasi RS tentang frekuensi evaulasi berkelanjutan

terhadap staf klinis

KPS 4

Proses penerimaan staf non-klinis yang

sesuai dengan persyaratan jabatan

EP 2 Proses evaluasi staf non klinis baru

EP 3 Proses evaluasi oleh unit kerja
EP 4

Regulasi RS tentang frekuensi evaulasi

berkelanjutan

EP 5 Pendokumentasian evaluasi staf klinis

EP 5

Pendokumentasian evaluasi staf klinis

Dokumen:
Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi

KPS 5

EP 1

Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian

KPS 5

EP 2

KPS 5 FILE KEPEGAWAIAN

EP 1

Regulasi tentang pemeliharaan informasi

kepegawaian

EP 2

Dalam file kepegawaian ada bukti

kualifikasi staf

Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf

EP 3

KPS 5

EP 3

EP 4

Dalam file kepegawaian ada riwayat

pekerjaan (CV)

EP 5

Dalam file kepegawaian ada bukti hasil

evaluasi

EP 6

Dalam file kepegawaian ada catatan

pelatihan yang diikuti

Adanya uraian tugas untuk staf

KPS 5

EP 4

Dalam file kepegawaian ada riwayat pekerjaan (CV)

KPS 5

EP 5

Adanya uraian tugas untuk staf

Dalam file kepegawaian ada bukti hasil evaluasi

EP 7

KPS 5

Dokumen:

EP 6

Dalam file kepegawaian ada catatan pelatihan yang diikuti

KPS 5

EP 7

Pemutakhiran file kepegawaian

Pemutakhiran file kepegawaian

File kepegawaian

KPS 6

EP 1

Penetapan perencanaan SDM

KPS 6 POLA KETENAGAAN DAN MUTASI

STAF

KPS 6
EP 2
Proses penetapan perencanaan SDM

EP 1 Penetapan perencanaan SDM

KPS 6

EP 3

EP 3

EP 2 Proses penetapan perencanaan SDM

Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola

ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan
ketentuan/pedoman yang berlaku

Penetapan perencanaan SDM

didasarkan pada pola ketenagaan yang
ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang
berlaku

KPS 6

EP 4

Proses penetapan penugasan staf

KPS 6

EP 5

Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab

EP 4 Proses penetapan penugasan staf

EP 5

Penetapan tentang pelaksanaan alih

tanggung jawab

Dokumen:
Pola ketenagaan rumah sakit
Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi
staf rumah sakit

KPS 6.1

EP 1

Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola

ketenagaan

KPS 6.1

EP 2

Pelaksanaan revisi pola ketenagaan

KPS 7

EP 1

Pelaksanaan orientasi staf baru

KPS 7 ORIENTASI STAF BARU

EP 1 Pelaksanaan orientasi staf baru

KPS 6.1 POLA KETENAGAAN DAN

MUTASI STAF
EP 1

Pelaksanaan evaluasi penempatan staf

dan pola

EP 2 Pelaksanaan revisi pola ketenagaan

Dokumen:
Bukti evaluasi
Revisi pola ketenagaan

Regulasi RS:
Orientasi umum rumah sakit
Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja

KPS 9

EP 1

Penetapan staf rumah sakit yang dapat melaksanakan

asuhan pasien secara mandiri (SPK dgRKK)

KPS 9

EP 2

KPS 9 Menentukan keanggotaan Staf

Medis
EP 1

Penetapan staf rumah sakit yang dapat

melaksanakan asuhan pasien secara mandiri

Proses kredensial dan dokumentasinya

(SPK dgRKK)

KPS 9

EP 3

Proses verifikasi ijasah dan surat tanda registrasi dari

sumber aslinya

EP 2 Proses kredensial dan dokumentasinya

EP 3

Proses verifikasi ijasah dan surat tanda

registrasi dari sumber aslinya

KPS 9

EP 4

Proses pemutakhiran data kredensial

KPS 9

EP 5

Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis

baruuntuk dapat memberikan pelayanan

EP 4 Proses pemutakhiran data kredensial

EP 5

Pengumuman kualifikasi terkini dari staf

medis baruuntuk dapat memberikan pelayanan

Dokumen:
Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat
melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn
RKK)
Proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya

KPS 9.1

EP 1

Pelaksanaan review file kredensial staf medis (rekredensial)

minimal 3 tahun sekali oleh sub komite kredensial

KPS 9.1

EP 2

Penetapan SPK dg RKK oleh direktur

KPS 9.1

EP 3

Dokumentasi perpanjangan SPK dg RKK

KPS 9.1 Menentukan keanggotaan

Staf Medis
EP 1

Pelaksanaan review file kredensial staf

medis (rekredensial) minimal 3 tahun sekali oleh
sub komite kredensial

EP 2 Penetapan SPK dg RKK oleh direktur

EP 3 Dokumentasi perpanjangan SPK dg RKK
Dokumen RS:
Bukti proses rekredensial
Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
Bukti perpanjangan SPK dg RKK

KPS 10

EP 1

Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan

kewenangan klinis dalam penugasan pertama dan ulang

KPS 10 Penetapan Kewenangan Klinik

EP 1

Proses kredensial

dan rekredensial

dalam menetapkan kewenangan klinis

KPS 10

KPS 10

penugasan pertama dan ulang

EP 2

Proses penetapan penugasan ulang

EP 3

SPK dengan RKK di-Informasikan oleh pimpinan rumah

sakit ke seluruh unit pelayanan dan staf medis

dalam

EP 2

Proses penetapan penugasan ulang

EP 3

SPK dengan RKK di-Informasikan

oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh unit
pelayanan dan staf medis

KPS 10

EP 4

Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai dengan rincian

kewenangan klinis yang ditetapkan

EP 4

Pelaksanaan pelayanan staf medis

sesuai dengan rincian kewenangan klinis
yang ditetapkan

Regulasi RS:
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis
dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan
pertama dan penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd
f sebagai review kinerja)

KPS 11

EP 1

Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis

minimal setahun sekali

KPS 11

EP 2

Penetapan proses evaluasi pelaksanaan pelayanan staf

medis

KPS 11

EP 3

Proses evaluasi yang berdasarkan pada data dan

kesesuaian dengan SPO pelayanan kedokteran yang
berlaku

KPS 11

EP 4

KPS 11 Monitoring dan Evaluasi Anggota

Staf Medis Fungsional
EP 1

Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan

oleh staf medis minimal setahun sekali

EP 2

Penetapan proses evaluasi pelaksanaan

pelayanan staf medis

EP 3

Proses evaluasi yang berdasarkan pada

data dan kesesuaian dengan SPO pelayanan
kedokteran yang berlaku

Proses evaluasi dengan melakukan audit medis

EP 4 Proses evaluasi dengan melakukan audit medis

KPS 11

EP 5

Pendokumentasian proses evaluasi

EP 5 Pendokumentasian proses evaluasi

Acuan:
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
Regulasi RS:
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi

KPS 12

EP 1

Proses pengumpulan kredensial untuk staf keperawatan

KPS 12 STAF KEPERAWATAN

EP 1

KPS 12

KPS 12

staf keperawatan

EP 2

Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan dan

riwayat hidup (cv)

EP 3

Proses verifikasi terhadap data kepegawaian

Proses pengumpulan kredensial untuk

EP 2

Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat

pelatihan dan riwayat hidup (cv)

EP 3

Proses verifikasi terhadap data

kepegawaian

KPS 12
c

EP 4

EP 4

Pendokumentasian berkas kredensial staf keperawatan

Pendokumentasian berkas kredensial staf

keperawatan

EP 5

KPS 12

EP 5

Pengesahan kredential tenaga kontrak sebelum diangkat.

KPS 12

EP 6

Proses keabsahan kredensial staf keperawatan yang bukan

pegawai rumah sakit

Pengesahan kredential tenaga kontrak

sebelum diangkat.

EP 6 Proses keabsahan kredensial staf keperawatan

yang bukan pegawai rumah sakit
Acuan:
PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
Regulasi RS:
Panduan kredensial staf keperawatan
Dokumen:
Berkas kepegawaian staf keperawatan

KPS 13

EP 1

Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil

kredensial

KPS 13 KREDENSIAL STAF

KEPERAWATAN,SPK & RKK
EP 1

KPS 13

EP 2

Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku

Penugasan kerja klinis staf keperawatan

berdasarkan hasil kredensial

EP 2

Proses penugasan sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku

Acuan:
PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan
KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan
KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat
Gigi

KPS 14

EP 1

Pelaksanaan partisipasi
peningkatan mutu RS

KPS 14

staf

keperawatan

dalam

KPS 14 PARTISIPASI STAF

KEPERAWATAN DALAM
PENINGKATAN MUTU

EP 2

Proses evaluasi kinerja

EP 1

KPS 14

EP 3

Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan

dalam peningkatan mutu RS

dokumentasi
EP 2 Proses evaluasi kinerja
EP 3 dokumentasi

Dokumen:
Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit
Review kinerja staf keperawatan

KPS 15

EP 1

Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan

KPS 15 STAF PROFESI KESEHATAN LAIN

EP 1 Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan

KPS 15

EP 2

EP 2 Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat

Pendokumentasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan, riwayat

hidup dan hal lain yang relevan

pelatihan, riwayat hidup dan hal lain yang relevan

KPS 15

EP 4 Pendokumentasian data kepegawaian staf

EP 3

Proses verifikasi atas data-data tersebut

EP 3

Proses verifikasi atas data-data tersebut

EP 5 Kelengkapan data staf dalam berkas

kepegawaian

KPS
15
\

EP 4

EP 6 Proses keabsahan kredensial staf yang bukan

Pendokumentasian data kepegawaian staf

pegawai rumah sakit

KPS 15

Acuan:

EP 5

Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian

PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

Standar Profesi

KPS 15

EP 6

Proses keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai

rumah sakit

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga
kesehatan
Dokumen:
Bukti proses kredensi
Berkas kepegawaian

KPS 16

EP 1

Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar

profesi dan kompetensi staf (Izin, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman dari staf professional)

KPS 16 KREDENSIAL STAF STAF

PROFESI KESEHATAN LAIN, SPK
& RKK

KPS 16

EP 2

EP 1

Proses penyusunan penugasan klinis

sesuai standar profesi dan kompetensi staf (Izin,

Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar profesi

dan kompetensi staf

pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf

professional)
EP 2

Proses penyusunan penugasan klinis

sesuai standar profesi dan kompetensi staf

Acuan:
Standar profesi
Dokumen:
Dokumen penugasan

KPS 17

EP 1

Proses partisipasi aktif

KPS 17 PARTISIPASI STAF PROFESI

KESEHATAN LAIN DALAM

KPS 17

EP 2

PENINGKATAN MUTU

Penilaian kinerja

EP 1 Proses partisipasi aktif

KPS 17

EP 2 Penilaian kinerja

EP 3

Dokumentasi dan verfikasi

EP 3

Dokumentasi dan verfikasi

Dokumen:
Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya
peningkatan mutu RS