Edema dan Asites

Linda Armelia
Bag. Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. YARSI

Gangguan Volume
Hipovolemia
Cairan tubuh
kurang
hipoperfusi
jaringan

Euvolemia
(Normovolemia)
Kadar Na
normal disertai
peningkatan
tekanan jumlah
air tubuh

Hipervolemia
Tjd pvol CES
khususnya IV
(vol overload)
melebihi
kemampuan
tubuh
mengeluarkan air
mll ginjal, sal
cerna dan kulit

HIPOVOLEMIA
DEPLESI VOLUME

CES berkurang kekurangan air dan Na

tjd dlm jml yg sebanding

Kadar Na plasma normal

Mis: muntah, diare, perdarahan, pipa NGT,
mell ginjal, kulit dan sal nafas atau
sekuestrasi cairan

DEHIDRASI
Volume air berkurang tanpa disertai
berkurangnya elektrolit (Na) atau berkurangnya
air jauh melebihi berkurangnya Na di CES
tjd p Na ES CIS akan masuk ES

Melibatkan pengurangan CIS dan CES

bersamaan pengurangan TBW

Keluar air mll keringat, penguapan, sal cerna,

DI, diuresis osmotic disertai ggn rasa haus
dan akses cairan

Perbedaan deplesi vol dan

dehidrasi kadar Na plasma

EUVOLEMIA (NORMOVOLEMIA)
Sekresi ADH berkurang
Osmolalitas normal
Mis: pemberian larutan iso osmotic yg
tdk mgd Na

Sekresi ADH meningkat

Osmolalitas rendah SIADH
Osmolalitas rendah pada hiperglikemia
dan pemberian mannitol

EDEMA
Suatu keadaan dg akumulasi cairan di
jaringan interstisium secara berlebihan
akibat penambahan vol yg melebihi
kapasitas penyerapan pembuluh limfe

Gjl klinis: pembengkakan (edema)

Refleksi kelebihan Na dan hypervolemia
Tidak didapatkan adanya hypernatremia
karena sekresi ADH m dan rasa haus
karena hiperosmolalitas retensi air

Pitting edema

Non-pitting edema

Patogenesis

Kekuatan aliran arah

masuk kedalam jaringan
saat melewati ddg kapiler
Arteriole: 32 mmHg
Vena: 12 mmHg

Permeabilitas
kapiler

Pembuluh limfatik

RAAS

Tek hidrostatik
cairan intrakapiler

Retensi jaringan

ANP

Tek onkotik cairan

interkapiler

Tek onkotik cairan

interstisium

Patofisiologi
Hukum Starlings

Tek hidrostatik yg tjd antara CEV dan CIV

Perbedaan tek onkotik antara intertisium dan plasma
Permeabilitas pada ddg pembuluh darah.
Sistem vaskular
Tek hidrostatik
Tek koloid osmotic

Rongga intertisium

Normalnya:

Aliran pada arteriolar

hidrostatik > osmotik
tek hidrostatik
Aliran yg menyebrangi kapiler hidrostatik = osmotik
(tegangan
jaringan)
Aliran pada venular
hidrostatik
< osmotic
koloiddiperantarai
osmotik oleh limfatik
Antara cairan Tek
intertisium

Lokasi

Generalisata
- p tek osmotic koloid pd
hipoproteinemia

Lokal
- Kerusakan kapiler
- Konstriksi sirkulasi (vena
regional)
- Sumbatan drainase limfatik

Faktor

Perubahan hemodinamik kapiler

keluarnya cairan iv ke jar
interstisium

Retensi Na di ginjal

Heart
Liver
Kidney

Generalized

or
Venous obstruction
Lymphatic obstruction

Localized

Hemodinamik dalam
kapiler
Permeabilitas kapiler
Selisih tekanan hidrolik
kapiler dg tekanan hidrolik
interstisium
Selisih tekanan onkotik
plasma dg tekanan onkotik
interstisium

Retensi Na
dipengaruhi:
RAAS baroreseptor a.
aferen
ANP baroreseptor
atrium dan ventrikel
Saraf simpatis ADH
baroreseptor sinus
karotikus
Osmoreseptor di
hipotalamus

Normal homeostasis
ARTERIOLE

Net flow out

hydrostatic P

oncotic P

CAPILLARY BED

No net flow

VENULE

Net flow in

Excess fluid
LYMPHATICS
2nd Year Pathology 2010

Increased hydrostatic pressure

ARTERIOLE

CAPILLARY BED

VENULE

No net flow
Net flow out

Net flow out

hydrostatic P

oncotic P

Overall excess flow out

2nd Year Pathology 2010

Decreased oncotic pressure

ARTERIOLE

CAPILLARY BED

VENULE

No net flow
Net flow out

Net flow out

hydrostatic P

oncotic P

Overall excess flow out

2nd Year Pathology 2010

Lymphatic obstruction
ARTERIOLE

Net flow out

CAPILLARY BED

No net flow

VENULE

Net flow in
LYMPHATIC

hydrostatic P

oncotic P

Excess fluid
2nd Year Pathology 2010

Excess fluid collects

Systemic Edema
Congestive heart failure

Diagnosis
Klinis : pembengkakan dg atau tanpa penurunan vol intravascular (sirkulasi)
Penyebab:
Gagal jantung
Gagal ginjal
Kegagalan atau kelainan system limfatik

Ggn permeabilitas kapiler (syok luka bakar, DSS)

Hiponatremia berat dg ggn tek osmotic koloid

ASITES
Akumulasi cairan dalam rongga peritoneum
Banyak pada gangguan hati
Ada hipertosi portal dan kadar albumin yang rendah

Penyebab

Frekuensi

Sirosis hepatis

81 %

Kanker

10 %

Gagal jantung

3%

Tuberkulosis

2%

Dialisis

1%

Penyakit pancreas

1%

Lain-lain

2%

Category
Infectious diseases

Rare Causes of Ascites

Amebiasis, Ascariasis, Brucellosis, Chlamydia peritonitis,

Complications related to HIV infection, Pelvic inflammatory
disease, Pseudomembranous colitis, Salmonellosis, Whipple's
disease

Hematologic

Amyloidosis, Castleman's syndrome, Extramedullary

hematopoiesis, Hemophagocytic syndrome, Histiocytosis X,
Leukemia, Lymphoma, Mastocytosis, Multiple myeloma

Miscellaneous

Abdominal pregnancy, Crohn's disease, Endometriosis,

Gaucher's disease, Lymphangioleiomyomatosis, Myxedema,
Nephrotic syndrome, lymphatic tear or ureteral injury.
Ovarian hyperstimulation

Systemic Edema

Patofisiologi

p tek hidrostatik
- SH
- CHF
- Perikarditis konstruktif
Hambatan aliran hepatik

P tek onkotik
- SN
- Malnutrisi
- SH
- Protein losing
enteropathy

Produksi cairan peritoneal

> resobsi
- Infeksi
- Neoplasma

Analisa cairan asites

Routine

Optional

Unusual

Cell count and differential

Glucose concentration

Tuberculosis smear and

culture, adenosine deaminase

Albumin concentration

LDH concentration

Cytology

Total protein concentration

Gram stain

Triglyceride concentration

Culture in blood culture

bottles

Amylase concentration

Bilirubin concentration

Pemeriksaan fisik

Bulging Flanks
Flank Dullness
Shifting Dullness
Fluid Wave
Puddle sign

JAMA 1992; 267:2645-48

Bulging Flanks
Tjd ketika berat asites berpindah ketika
digeser ke sisi sebelahnya
Sulit dibedakan dari obesitas
Sensitivity-72-93%
Pooled data 81%
Specificity-44-70%
Pooled data 59%

JAMA 1992; 267:2645-48

Flank Dullness

Sama dg bulging flanks

Perkusi
Cairan asites ada di bawah
Sensitivity-80-94%
Most sensitive test
Pooled data 84%
Specificity-29-69%
69% outlying value
Pooled data 59%

JAMA 1992; 267:2645-48

Shifting Dullness

Menentukan letak flank dullness

Geser ke arah pemeriksa
Lakukan berulang pd sisi sebelahnya
Sensitivity-60-83%
Pooled data 77%
Specificity-56-90%
Pooled data 72%

JAMA 1992; 267:2645-48

Fluid Wave (fluid thrill)

Letakkan tangan pada bag tengah
perut

Ketuk perut pada salah satu sisi dan

rasakan getaran disisi lainnya

Sensitivity-50-80%
Pooled data 62%

Specificity-82-92%
Most specific test
Pooled data 90%

JAMA 1992; 267:2645-48

Puddle Sign
Have patient prone 3-5 minutes then rise to

crawling
Place the diaphragm of the stethoscope over
the most dependent area of the abdomen
Flick a finger until sound detected
No longer recommended
Formerly used for high sensitivity
Sensitivity-43-55%
Pooled data 45%
Specificity-51-83%
Pooled data 73%

JAMA 1992; 267:2645-48

Terapi
Kurangi Na
Diuretik
Asites massif parasintesis