Anda di halaman 1dari 20

TUGAS EPIDEMIOLOGI

PATIENT SAFETY KESALAHAN PEMBERIAN OBAT (MEDICATION ERROR)

KELOMPOK 3
KELAS 2013 B
No

Nama

NPM

Mira Rosita Sari

13700050

Ayu Aditya Willy Wrastuti

13700052

Putri Rachmawati

13700054

Putu Dion Pratama Puja

13700056

Ni Putu Ayu Novita Darmayanti

13700058

Kadek Putri Rinriani

13700060

Ni Wayan Setiari Dewi

13700064

Yuvian Hendrawan

13700066

Khusnul Abidin

13700068

10

I Putu Indra Wiadnyana

13700070

Dosen Pengajar : Andiani, dr., M.Kes


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2015

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu upaya kesehatan yang harus dilakukan oleh tenaga kesehatan adalah
penggunaan obat secara rasional dalam melayani pasien dimana para tenaga kesehatan ini
bekerja sesuai dengan etika, moral, pengetahuan, dan ketrampilan yang dimilikinya
(Hermansyah dan Raqmadhy, 2011). Pemberian dan penggunaan obat secara tepat dan
rasional dapat meningkatkan keberhasilan terapi seorang pasien (Salwa, 2013). Pemberian
dan penggunaan obat yang tidak tepat atau tidak sesuai dengan keadaan pasien akan
menimbulkan dampak negative baik bagi kesehatan pasien (memperburuk kondisi kesehatan
pasien) maupun dampak ekonomis seperti pengeluaran biaya yang berlebihan (pemborosan)
bagi pasien atau keluarga pasien tersebut (Istikomah, 2013). Patient safety mengenai kejadian
medication error atau kesalahan pemberian obat merupakan keterkaitan terhadap pemberian
medikasi atau obat-obatan yang aman terhadap pasien (Banyang, Pasinringi, Sangkala, 2012).
Menurut Muladi, 2010 pengertian dari medication error merupakan setiap kejadian
yang dapat dihindari yang menyebabkan atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat
atau membahayakan pasien sementara obat berada dalam poengawasan tenaga kesehatan atau
pasien (NCC MERP, 2012), disini pula dijelaskan bahwa medication error dapat terjadi pada
tahan prescribing (peresapan), dispensing (penyiapan), dan drug administration (pemberian
obat) dimana apabila terjadi kesalahan salah satu dari hal tersebut dapat menimbulkan
kesalahan pada tahap selanjutnya (Rusmi Sari, 2012). Dalam pemberian obat yang tepat perlu
memperhatikan lima tepat (five rights) yang terdiri atas tepat pasien (right client), tepat obat
(right drug), tepat dosis (right dose), tepat waktu (right time), dan tepat rute (right route)
(Kuntarti, 2015).
Kejadian medication error di seluruh dunia bervariasi, misalnya di Amerika Serikat
sekitar 2-14% dari jumlah pasien dengan 1-2% yang menimbulkan kerugian terhadap pasien
yang umumnya terjadi akibat proses peresapan (prescribing) yang tidak tepat. Sedangkan
kejadian medication error di Indonesia belum tercatat secara pasti namun kejadian ini cukup
sering sering terjadi di institusi pelayanan kesehatan dimana dilaporkan sekitar 3-6,9 %
medication error terjadi pada pasien yang menjalani rawat inap,sekitar 0,03-16,9% akibat
kesalahan permintaan obat, dan sekitar 11 % berkaitan dengan kesalahan saat menyerahkan

obat kepada pasien (Muladi, 2010). Berdasarkan uraian diatas mengenai banyaknya kejadian
medical error di unit pelayanan kesehatan, makakelompok kami tertarik untuk mengangkat
judul mengenai patient safety kesalahan pemberian obat (medication error).
B. Rumusan Masalah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Apa definisi dan semua hal yang berkaitan dengan patient safety?
Apa penyebab medication error?
Apa saja contoh kasus medication error yang pernah terjadi dan lokasinya?
Apa dampak medication error terhadap pasien?
Bagaimana pencegahan agar medication error tidak terjadi?
Bagaimana perbandingan kasus medication error di Indonesia dan luar negeri?
Bagaimana sistem peraturan serta hukum terkait medication error?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui definisi dan semua hal yang berkaitan dengan patient safety?
2. Untuk mengetahui penyebab medication error?
3. Untuk mengetahui contoh kasus medication error yang pernah terjadi dan lokasinya?
4. Untuk mengetahui dampak medication error terhadap pasien?
5. Untuk mengetahui bagaimana pencegahan agar medication error tidak terjadi?
6. Untuk mengetahui perbandingan kasus medication error di Indonesia dan luar negeri?
7. Untuk mengetahui sistem peraturan serta hukum terkait medication error?
D. Manfaat
1. Agar para calon dan tenaga kesehatan memberikan pelayanan kesehatan terutama dalam
hal pengobatan lebih hati-hati sesuai dengan prosedur untuk menghindari terjadinya
medication error.
2. Agar mengarahkan para tenaga kesehatan untuk saling bekerjasama dalam memberikan
pengobatan secara efisien kepada pasien.
3. Memberikan pelatihan dalam meningkatkan kualitas pelayanan pengobatan sehingga
dapat mencegah serta menurunkan angka kejadian medication error.

4. Mencegah serta menurunkan angka kejadian medication error yang dapat merugikan
pasien bahkan dapat menimbulkan kecacatan dan kematian.
5. Memberikan manajemen yang sesuai tau seimbang dari segi jumlah tenaga kerja, waktu
kerja, jumlah pasien, serta alat-alat yang tersedia di rumah sakit sehingga tidak
menimbulkan tumpang tindih yang dapat meningkatkan kejadian medication error.

BAB II
PEMBAHASAN

A.

Definisi
WHO menyampaikan patient safety adalah ada tidaknya bahaya yang dicegah pada
pasien selama proses perawatan. Disiplin patient safety adalah suatu upaya yang
terkoordinasi untuk mencegah bahaya yang disebabkan oleh perawatan kesehatan itu
sendiri.
Patient safety adalah konsep pasien yang sedang dalam pelayanan kesehatan dapat
mencapai dampak yang diharapkan (Elrifda, 2011).
Dalam hal injury, patient safety didefinisikan sebagai terbebas dari accidental injury
dengan

menjamin

keselamatan

pasien

melalu

penetapan

sistem

operasional,

meminimalisasi kemungkinan kesalahan dan meningkatkan pencegahan agar kecelakaan


tidak terjadi dalam proses pelayanan (Elrifda, 2011).
Dapat disimpulkan, patient safety adalah suatu tindakan yang diberikan kepada pasien
untuk mencegah terjadinya bahaya yang tidak diinginkan.
B.

Tujuan Patient Safety


Tujuan pasien safety menurut Departement Kesehatan RI 2006, sebagai berikut.
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan

C.

7 Standar Patient Safety


Kementerian Kesehatan Republik Indonesia telah menerbitkan Panduan Nasional
Keselamatan Paien (Patient Safety) di Rumah Sakit tahun 2008 yang terdiri dari 7
standar yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien (Patient Safety) dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
5. Peningkatan keselamatan pasien (Patient Safety)
6. Mendidik staf tentang keselamatan kerja
7. Komunikasi merupakan kunci bagu staf untuk mencapai keselamatan pasien (Patient
Safety).

D.

Kesalahan patient safety


Penyebab kesalahan pelayanan adalah kegagalan sistem dalam hal ini berupa
komunikasi yang buruk. Penyebab kesalahan pelayanan oleh petugas adalah kurang
pengetahuannya dengan baik. Kesalahan pelayanan kesehatan dapat disebabkan oleh

faktor manusia seperti variasi pendidikan, training, dan pengalamam petugas yang
memberikan pelayanan kesehatan (Elrifda, 2011).
Dapat disimpulkan, penyebab kesalahan pelayan yang dapat menyebabkan bahaya
pada pasien adalah kurangnya komunkasi antar petugas maupun petugas kepada pasien
dan kurangnya pengalaman petugas yang memberikan pelayanan kesehatan.
E.

Penyebab Medication Error


Medication error terjadi akibat faktor manusia dan kelemahan sistem yang ada (WHO,
2014). Dalam KUHP menjelaskan tindakan yang menyebabkan orang luka berat atau
mati secara tidak sengaja disebabkan oleh unsur kelalaian (Rizky, 2013). Medication
error juga disebabkan oleh adanya komunikasi yang kurang baik antara pasien, dokter
dan apoteker, sistem distribusi obat yang kurang mendukung, sumber daya manusia kurang
ahli, pengetahuan pasien yang kurang, dan kurangnya peran keluarga untuk memperhatikan pasien
(Wibisana, 2014).

F.

Contoh Kasus Kesalahan Pemberian Obat


1. Kasus Buvanest
Belum lama ini dunia pengobatan di Indonesia dihebohkan oleh meninggalnya
dua pasien di Rumah Sakit Siloam Karawaci, Tangerang. Dugaan penyebabnya adalah
tertukarnya isi obat anestesi Buvanest Spinal dengan asam traneksamat. Buvanest Spinal
yang diberikan kepada pasien ternyata bukan berisi Bupivacaine yang merupakan obat
bius, akan tetapi asam traneksamat golongan antifibrinolitik yang bekerja mengurangi
pendarahan. Kemenkes memastikan tidak ada korban lain terkait kasus tersebut.
tertukarnya isi obat anestesi Buvanest Spinal dengan asam traneksamat. Untuk
menghindari kasus serupa, Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM) juga telah
membekukan izin edar obat Buvanest Spinal.
(Sumber:

http://print.kompas.com/baca/2015/03/07/Pembatalan-Izin-Buvanest-Tak-

Ganggu-Pelayanan-Anes)
2. Meninggalnya Heath Joker Ledger

Tokoh psikopat dengan peran antagonis pada film Batman: The Dark Knight (2008)
diperankan oleh Heath Ledger. Aktor kelahiran Perth, 4 April 1979 tersebut ditemukan
dalam keadaan tidak sadar di apartemennya pada 22 Januari 2008. Petugas medis segera
datang namun nyawa Ledger tidak berhasil diselamatkan. Setelah dilakukan otopsi
menyeluruh, para dokter menyimpulkan penyebab kematian Ledger adalah karena terlalu
banyak mengonsumsi obat resep dokter. Aktor ini dinyatakan mempunyai masalah susah
tidur yang membuatnya merasa gelisah. Polisi setempat menyatakan Ledger sama sekali
tidak mengkonsumsi obat terlarang, namun mereka menemukan bermacam resep dokter.
Sebagaimana dinyatakan petugas medis di New York City, Ledger mengalami overdosis
peresepan kombinasi xycodone, hydrocodone, diazepam, temazepam, alprazolam, dan
doxylamine.
(Sumber: http://edition.cnn.com/2008/SHOWBIZ/Movies/02/06/heath.ledger/)
3. Pasien operasi otak meninggal akibat pemberian obat yang salah

Loretta Macpherson (65) seorang pasien pengidap kanker otak meninggal di St.
Charles Medical Centre, Oregon USA akibat kesalahan pemberian obat oleh tenaga
medis pada bulan Desember 2014 yang lalu. Loretta yang seharusnya menerima obat anti
kejang justru menerima obat pelumpuh. Dokter Boileau yang menangani Loretta
mengatakan dia benar diresepkan fosfenitoin untuk mengurangi kejang tetapi seorang
pekerja farmasi kemudian keliru mengisi kantong IV berlabel fosfenitoin dengan obat
melumpuhkan disebut rocuronium.
(Sumber: http://www.nydailynews.com/news/national/brain-surgery-patient-dies-wrongdrug-article-1.2038982)
4. Kasus St. Mary Medical Centre

Dua wanita hamil di St. Mary Medical Centre pada pertengahan tahun 2009.
Dalam rentang waktu yang hampir bersamaan, perawat yang menangani mereka keliru

memberikan obat yang biasa digunakan untuk memaksa janin mati dari rahim. Seorang
wanita kehilangan bayi kembar yang belum lahir dan wanita yang kedua melahirkan
prematur seorang putri yang mengalami kerusakan otak parah.
Wanita yang putrinya mengalami kerusakan otak parah, Tesome Sampson,
menggugat Tenet Healthcare Corporation sebagai induk dari St. Mary Medical Centre
atas nasib malang yang dialami putrinya yang bernama Traniya. Sampson yang harus
menjalani bedrest sejak usia kehamilan lima setengah bulan seharusnya menerima terapi
progesteron supositoria sebagaimana dianjurkan oleh dokter untuk mencegah persalinan
prematur, akan tetapi staf rumah sakit keliru memberinya dosis Prostin, obat yang
digunakan untuk menginduksi persalinan dan mengusir janin dari rahim setelah
keguguran.
(Sumber: http://abcnews.go.com/Blotter/story?id=8383062)
5. Bayi nyaris tewas akibat perawat salah suntik obat

Kejadian ini terjadi di Aceh pada bulan Desember 2013 yang lalu. Mariana (39)
warga Gampong Meurandeh, Langsa Lama mulanya membawa bayinya yang baru
berumur 34 hari ke RSUD Langsa setelah mendapat rujukan dari dr.Nursal akibat diare
yang dialami sang anak. Malangnya, seorang perawat akademi kebidanan (akbid) yang
masih praktek lapangan di rumah sakit tersebut, asal-asalan menyuntikkan obat ke infus
anaknya. Akibatnya bayi tersebut mengalami muntah-muntah dan lemas serta perut
kembung dan nyaris tewas. Perawat akbid tersebut ngotot memberikan ranitidin dan
norages kepada bayi tersebut atas perintah perawat bakti berinisial CM. Ternyata obat
tersebut bukan buat anak saya, tapi pasien lain. Ini namanya malpraktek karena
kesalahan yang fatal, Lihat kondisi anak saya saat ini lemas dan muntah-muntah terus,
tutur Mariana lagi yang juga bekerja sebagai perawat. Meskipun CM membantah dan

terkesan tidak terima atas kasus ini namun tidakannya tetap merupakan pelanggaran
terhadap instruksi dr. Nursal yang hanya menyuruh melakukan infus saja tanpa suntikan
apapun.
(Sumber: http://www.globalaceh.com/2013/12/perawat-rsud-langsa-diduga-lakukan.html
dan

http://www.medanbisnisdaily.com/news/read/2013/12/09/66830/perawat-rsud-

langsa-bantahmalpraktik/#.VSc20JOHhGA )
6. Seorang nenek meninggal setelah diberi obat yang salah

Dawn Britton, seorang nenek berusia 62 tahun meninggal setelah mengalami


koma fatal akibat mengkonsumsi pil untuk penderita diabetes padahal dirinya menderita
Crohn atau peradangan saluran cerna. Kejadian yang terjadi pada tahun 2013 ini
disebabkan oleh error by pharmacist. Wanita tua yang seharusnya menerima resep obat
prednisolon untuk meredakan penyakit Crohn yang dia derita justru menerima glikazid
yang merupakan obat diabetes saat menebus resep tersebut di Jhoot Pharmacy di
Kinswood,

Bristol.

Britton

sakitsetelahanaknyamenemukannyadalam

sempat
kondisi

dilarikan
tak

sadarkan

ke

rumah

diridi

sofadi

sampingpaketpil yang dia minum namun nenek malang ini akhirnya meninggal pada 20
November 2013.Maria Viosin, koroner yang meneliti penyebab kematian Britton
menyatakan, Dia meninggal karena cedera otak hipoksia akibat hipoglikemia setelah
mengkonsumsi gliklazid yang diberikan oleh seorang apoteker.
(Sumber:

http://www.express.co.uk/life-style/health/525242/Family-sue-Jhoots-

pharmacy-over-medication-blunder)

7. Seorang kakek meninggal akibat kiriman obat yang salah

(Gambar dikutip dari: http://www.access-legal.co.uk/legal-news/83-year-old-dies-afterreceiving-the-wrong-prescription-7141.htm#.VScI0JOHhGB)


Edlie Masters (83) seorang kakek dari Birmingham, Inggris, meninggal karena
kegagalan multi organ setelah menerima resep yang salah dari apotek. Masters
seharusnya menerima parasetamol untuk mengobati rasa sakit yang disebabkan oleh
ulkus di kakinya, namun ia malah mendapatkan Verapamil, obat yang digunakan untuk
mengobati tekanan darah tinggi, sebagaimana dilansir Daily Mail. Pada saat yang sama,
Masters juga mengkonsumsi obat untuk penyakit ginjalnya.
Setelah sopir pengantar obat menyampaikan bahwa dirinya tidak dapat mengantar
obat ke rumah Masters, seorang apoteker bernama Matthew Hurcomb memutuskan
untuk mengantar obat tersebut dalam perjalanan pulang dari kerja. Namun, Hurcomb
tidak sengaja mengambil resep yang salah. Masters pun menerima dan meminumobat
Verapamil tanpa melihat kemasan.
Hurcomb kemudian menyadari bahwa ia melakukan kesalahan dan melaju ke
rumah Masters untuk meyakinkan bahwa tidak terjadi hal yang buruk akibat
keteledorannya, namun setelah beberapa jam berlalu, Masters mengalami sesak napas
dan dibawa ke rumah sakit.

Rumah sakit mencoba untuk mencari tahu obat apa yang telah dikonsumsi oleh Masters,
namun apotek tidak memiliki informasi karena Hurcomb tidak menuliskan hal tersebut
dalam catatan kesalahan.
Lima hari kemudian, Master dinyatakan meninggal akibat interaksi antara Verapamil dan
obat penyakit ginjalnya.
(Sumber:

http://www.pharmacytimes.com/news/Man-Dies-After-Pharmacist-Delivers-

Wrong-Prescription)
G.

Pengaruh medication error pada pasien


Penyebab kesalahan pengobatan dapat terjadi mulai dari label obat yang salah,
kesalahan fiksasi dan pelanggaran yang disengaja (Glavin, 2010). Akibatnya banyak
dampak yang ditimbulkan pada pasien seperti menimbulkan keluhan baru pada
pasien,cedera permanen, memperparah keadaan sebelumnya dan bahkan kematian
(Strickland, 2014). Dilaporkan 32% pasien yang mengalami salah pemberian obat
mengalami efek negatif permanen pada kesehatanya dan angka kematian akibat
kesalahan obat mencapai 7000 kasus per tahunnya (Strickland, 2014), pasien dengan
hipertensi atau iskemik penyakit jantung berisiko lebih besar mengalami kematian
(Glavin, 2010). Selain berdampak pada kesehatan ,kesalahan pengobatan juga
berdampak pada biaya yang dikeluarkan pasien untuk menyembuhkan penyakitnya, hal
ini dikarenakan pasien yang mengalami kesalahan pengobatan rata-rata mengeluarkan
biaya tambahan untuk mengobati keluhan baru yang muncul akibat pengobatan yang
salah tersebut dan apabila pasien tersebut adalah pasien rawat inap maka jumlah biaya
yang dikeluarkan akan lebih besar lagi (Strickland, 2014).

H.

Pencegahan Medicine Eror


Pemberian obat kepada pasien adalah bagian dari praktek keperawatan klinis dengan
risiko tinggi terjadinya kesalahan. Faktor penyebab kesalahan pengobatan dapat terjadi
pada individu atau sistemik. (Efstratios A ,2012)
Kebanyakan kesalahan pemberian obat berasal dari kurangnya komunikasi yang
efektif.(Ashley J et al,2015). Pembentukan upaya perlindungan adalah penting untuk
mencegah kesalahan sebelum terjadinya KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan).

Pencegahan kesalahan pemberian obat secara garis besar dilakukan pada masa
transisi perawatan dimana peninjauan intervensi kunci merupakan hal yang harus
dilaksanakan untuk memastikan komunikasi yang efektif dan penyelesaian akurat dari
rekonsiliasi obat.
Di Inggris Rekomendasi spesifik untuk meminimalkan kesalahan obat yang
menyebabkan KTD: (R. P. Mahajan, 2011& Glavin RJ, 2010)
1. Informasi: meninjau ketepatan pemeriksaan dalam data klinis pasien,
memungkinkan aliran informasi yang bebas tanpa gangguan dari pra-penilaian
untuk periode pasca operasi, menambahkan petunjuk tentang alergi obat, untuk
mencegah kelalaian, overdosis, dan mungkin interaksi obat.
2. Komunikasi: hindari menggunakan singkatan yang sulit dimengerti dalam
komunikasi dan penulisan resep, jangan menggabungkan menggabungkan resep
elektronik dengan manual.
3. kemasan Standar dan presentasi: Buat berbeda desain ampul dan label obat,
memisahkan kemasan atau ampul yang mirip, standarisasi penyimpanan obat
menggunakan keranjang atau nampan, memastikan ampul tidak tercampur
dengan yang lainnya , pastikan obat-obatan untuk intratekal /penggunaan epidural
disimpan secara terpisah ,dan memisahkan obat yang berbahaya.
4. Standarisasi administrasi: membakukan prosedur untuk menyusun obat,
menghindari gangguan, menggunakan pelabelan standar, penggunaan barcode,
dan pemeriksaan dilakukan dua orang agar lebih teliti.
5. Lingkungan Hidup: Menghapus obat yang tidak terpakai, meminimalkan
gangguan selama persiapan obat dan administrasi, dan meningkatkan kesadaran
staf dan tingkat pendidikannya.
6. Jaminan kualitas dan manajemen risiko: laporan semua kesalahan obat yang
membahayakan atau tidak membahayakan pasien, menganalisis insiden
kesalahan obat dan mengkonversi pelajaran dalam perbaikan sistem dengan
tujuan yang jelas.
Di Indonesia pencegaahan kesalahan obat penyebab KTD dapat dilakukan dengan
cara memperbaiki menagemen rumah sakit dalam kompensani jam kerja yang over time,
sehinnga menunrunkan konsentrasi dan kewaspadaan petugas kesehatan yang dapat
membahayan pasien , selalu melaksanakan tindakan medis yang berpedoman pada 7
standar keselamatan pasien antara lain:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

menjamin hak pasien


mendidik pasien dan keluarga pasien
keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program
peningkatan keselamatan pasien
mendidik staf tentang keselamatan kerja
komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien (
Elrifda Solha, 2011).

I.

Beberapa Kejadian Medication Error Di Indonesia Dan Di Luar Negeri


Medication error dapat didefinisikan sebagai kesalahan pengobatan yang tidak
sesuai dengan resep dokter yang dapat merugikan pasien, termasuk pula pengeluaran dan
kesalahan pemberian obat (Kumar dan Abdullah, 2015). Pada orang dewasa, telah
diperkirakan bahwa kesalahan pengobatan menyebabkan kerugian dalam 1 - 2% dari
pasien yang dirawat di rumah sakit di Inggris dan Amerika Serikat (Abdullah, 2015).
Angka kejadian medication error atau kesalahan pengobatan di Asia Tenggara
tergolong cukup tinggi (Harrison, 2015). Seperti dikemukakan dalam penelitian yang
dilakukan di Indonesia, ditemukan kesalahan pengobatan di 226 dari 229 resep. Terdapat
99,12% kesalahan resep (perintah resep kurang lengkap), kesalahan pengeluaran 3,66%
(persiapan obat yang tidak tepat dan tidak lengkap atau tidak ada informasi obat),
kesalahan farmasi 3.02% (di atas dan di bawah dosis obat) (Harrison, 2015). Studi lain
di Vietnam mengidentifikasi tingkat kesalahan pemberian insulin 28,8% dengan
kesalahan umum termasuk waktu administrasi yang salah, persiapan atau pemberian
insulin dan kelalaian (Harrison, 2015). Sebuah studi kecil sepuluh dokter di Kamboja
juga menunjukkan bahwa adanya masalah pada resep yang tidak seharusnya diberikan
dan tidak sejalan dengan Pedoman Tuberkulosis Nasional dan Manajemen Malaria
Bimbingan dari Departemen Kesehatan di Phnom Penh (Harrison, 2015).
Kesalahan pengobatan terjadi utamanya akibat kesalahan resep (Kumar dan
Schachter, 2015). The Institute of Safe Medicine Practices (ISMP) mengidentifikasi
penyebab potensial kesalahan pengobatan yaitu kegagalan komunikasi (baik dalam
pembuatan resep, distribusi obat, salah perhitungan dosis dan informasi pada pasien)
(Kumar, 2015).
Sementara itu, sebuah studi dari Israel mencatat jenis utama kesalahan terdeteksi
adalah dosis yang salah (27,5%), interaksi antara obat (20%), obat yang salah (12,5%),

rute (11,2%) dan frekuensi (11,2%). Tingkat kesalahan obat oleh tingkat keparahan
dihitung per 100 hari pasien (Kumar, 2015).
J.

Hukum mengenai medication error


Obat adalah suatu bahan yang digunakan untuk pengobatan (rahman, 2013).
Pemakaian obat diatur dalam manajemen dan penggunaan obat (MPO). Dalam MPO
dijelaskan pemberian obat harus sesuai kebutuhan pasien, tepat dosis, frekuensi dan route
pemberiannya kemudian dipantau efek sampingnya (JCI, 2013).
Hukum terkait edication error diatur dalam undang undang. Undang undang
yang mengatur mengenai kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan profesi
tercantum dalam pasal 54 dan 55 UU No.36 Tahun 2009 tentang kesehatan, berbunyi
(Rizki, 2013):
Pasal 54 :
1. Terhadap tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam
melaksanakan profesinya dapat dikenakan tindakan disiplin.
2. Penentuan ada tidaknya kesalahan atau kelalaian sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) ditentukan oleh Majelis disiplin tenaga kesehatan.
3. Ketentuan mengenai pembentukan, tugas,fungsi dan tatakerja Majelis Disiplin Tenaga
Kesehatan ditetapkan dengan keputusan pengadilan.
Pasal 55 :
1. Setiap orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang dilakukan
tenaga kesehatan.
2. Ganti rugi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan
peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
Berdasaran pasal pasal 54 dan 55 diatas maka putugas kesehatan yang melakukan
kelalaian ataupun kesalahan dapat dihukum sesuai dengan undang undang yang ada.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

Upaya kesehatan yang harus dilakukan oleh tenaga kesehatan adalah penggunaan obat
secara rasional dalam melayani pasien dimana para tenaga kesehatan ini bekerja sesuai
dengan etika, moral, pengetahuan, dan ketrampilan yang dimilikinya. Pemberian dan
penggunaan obat yang tidak tepat atau tidak sesuai dengan keadaan pasien akan
menimbulkan dampak negative baik bagi kesehatan pasien (memperburuk kondisi kesehatan
pasien) maupun dampak ekonomis seperti pengeluaran biaya yang berlebihan (pemborosan)
bagi pasien atau keluarga pasien tersebut.Pemberian obat kepada pasien adalah bagian dari
praktek keperawatan klinis dengan risiko tinggi terjadinya kesalahan. Faktor penyebab
kesalahan pengobatan dapat terjadi pada individu atau sistemik. Kebanyakan kesalahan
pemberian obat berasal dari kurangnya komunikasi yang efektif. Pembentukan upaya
perlindungan adalah penting untuk mencegah kesalahan sebelum terjadinya KTD ( Kejadian
Tidak Diharapkan). Pencegahan kesalahan pemberian obat secara garis besar dilakukan pada
masa transisi perawatan dimana peninjauan intervensi kunci merupakan hal yang harus
dilaksanakan untuk memastikan komunikasi yang efektif dan penyelesaian akurat dari
rekonsiliasi obat.Di Indonesia pencegaahan kesalahan obat penyebab KTD dapat dilakukan
dengan cara memperbaiki menagemen rumah sakit dalam kompensani jam kerja yang over
time, sehinnga menunrunkan konsentrasi dan kewaspadaan petugas kesehatan yang dapat
membahayan pasien , selalu melaksanakan tindakan medis yang berpedoman pada standar
keselamatan pasien.
B. Saran
Sebagai seorang dokter harus melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya tanpa
menimbulkan masalah-masalah yang dapat merugikan diri sendiri maupun orang lain.Dokter
harus memahami betul apa saja peran yang harus dimilikinya dalam pemberian obat kepada
pasien, agar tidak terjadi kesalahan.karena sebenarnya didalam pendidikan kedokteran sudah
mendapatkan pengetahuan tentang bagaimana prinsip pemberian obat pada pasien yang
benar.Dan Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat, dokter yang bersangkutan harus
segera menghubungi dokter senior atau spesialis agar kesalahan tersebut dapat diketahui dan
segera di atasi.
Dokter yang menangani pasien diharapkan berhati hati dan teliti dalam meninjau
ketepatan pemeriksaan dalam data klinis pasien, memungkinkan aliran informasi yang bebas
tanpa gangguan dari pra-penilaian untuk periode pasca operasi, menambahkan petunjuk
tentang alergi obat, untuk mencegah kelalaian, overdosis, dan mungkin interaksi obat.semua

tindakan tersebut merupan tujuan patient safety agar meminamlisir medication error dalam
menangani pasien.

DAFTAR PUSTAKA
Abdullah Ghaleb, Maisoon dkk. The Incidence And Nature Of Prescribing And Medication
Administration Errors In Paediatric Inpatients.
Ashley Johnson, Erenie Guirguis, and Yasmin Grace. 2015. Preventing medication errors in
transitions of care: A patient case approach. Journal of the American Pharmacists
Association.
Banyang, A., Pasinringi, A., Sangkala. Faktor Penyebab Medication Error di RSUD Anwar
Makkatutu Kabupaten Bantaeng.
Departement Kesehatan RI. 2006. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety)
Efstratios Athanasakis.2012. Prevention of medication errors made by nurses in clinical
practice. Health Science Journal.Volume 6, Issue 4.
Elrifda Solha.2011. Budaya Patient Safety dan Karakteristik Kesalahan Pelayanan:
Implikasi Kebijakan di Salah Satu Rumah Sakit di Kota Jambi. Jurnal Kesehatan Masyarakat
Nasional Vol. 6, No. 2.
Elrifda, Solha. 2011. Budaya Patient Safety dan Karakteristik Kesalahan Pelayanan :
Implikasi Kebijakan di Salah Satu Rumah Sakit di Kota Jambi. Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Jambi.
Glavin RJ. 2010. Drug errors: consequences, mechanisms, and avoidance. Br J Anaesth; 105:
7682
Harrison, Reema; Adrienne Wai Seung Cohen; Merrilyn Walton. 2015. Patient Safety And
Quality Of Care In Developing Countries In Southeast Asia: A Systematic Literature Review.
Hermansyah, H. dan Ramadhy., A. 2011. Perawat dan Pemakaian Obat secara Rasional.
http://abcnews.go.com/Blotter/story?id=8383062
http://edition.cnn.com/2008/SHOWBIZ/Movies/02/06/heath.ledger/
http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1111/j.13652125.2009.03418.x/asset/j.13652125.2009.
03418.x.pdf?v=1&t=iieehqgb&s=c141b3b9bc34a6d54ed6449699f0ba17282ae387 pada 20
Desember 2015 5:50 PM
http://print.kompas.com/baca/2015/03/07/Pembatalan-Izin-Buvanest-Tak-GangguPelayanan-Anes

http://www.access-legal.co.uk/legal-news/83-year-old-dies-after-receiving-the-wrongprescription-7141.htm#.VScI0JOHhGB
http://www.express.co.uk/life-style/health/525242/Family-sue-Jhoots-pharmacy-overmedication-blunder
http://www.globalaceh.com/2013/12/perawat-rsud-langsa-diduga-lakukan.html

dan

http://www.medanbisnisdaily.com/news/read/2013/12/09/66830/perawat-rsud-langsabantahmalpraktik/#.VSc20JOHhGA
http://www.nydailynews.com/news/national/brain-surgery-patient-dies-wrong-drug-article1.2038982
http://www.pharmacytimes.com/news/Man-Dies-After-Pharmacist-Delivers-WrongPrescription
Istikomah. Evaluasi Drug Related Problems (DRPs) pada Pasien Anak Infeksi Slauran
Pernafasan Akut di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah DR. Moewardi
Surakarta tahun 2012.
Joint Commission International, 2013. Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospital
Kevin McCarthy & Julie Strickland . MEDICATION ERRORS AND PATIENT SAFETY:
LESSONS LEARNED FROM TRAGEDY. 2014
Kumar Dubey, Arun dkk. 2015. Introduction To Medication Errors And The Error Prevention
Initiatives

In

Teaching

Hospital

In

Western

Nepal.

Diunduh

dari

https://www.researchgate.net/profile/Mukhyaprana_Prabhu/publication/269985782_Medicati
on_error_in_Pakisthan_Journal/links/549ae0780cf2b80371371594.pdf?
inViewer=0&pdfJsDownload=0&origin=publication_detail pada 20 Desember 2015 5:37 PM
Kuntarti. 2015. Tingkat Penerapan Prinsip Enam Tepat dalam Pemberian Obat oleh Perawat
di Ruang Rawat Inap.
Muladi, A. 2010. Faktor-faktor Penyebab Medication Error
R. P. Mahajan.2011. Medication errors: can we prevent them?. British Journal of Anaesthesia
107 (1): 35 .
Rahman, R. 2013.Perlindungan Hukum Bagi Konsumen Obatobata Terhadap Promosi Obat
Perusahaan Farmasi

Rizky, M. 2013 Penegakan Hukum Pidana Terhadap Resiko Medik Dan Malpraktek Dalam
Pelaksanaan Tugas Dokter1
RJ Glavin.British Journal of Anestesi.2010
Salwa, A. 2013. Evaluasi Penggunaan Obat Antihipertensi pada Pasien Hipertensi dengan
Gagal Ginjal di Instalasi Rawat Inap RS X tahun 2010.
Schachter, Michael. The Epidemiology Of Medication Errors: How Many, How Serious?.
Diunduh dari :
WHO. Patient Safety. http://www.who.int/patientsafety/about/en/
Wibisana, A. 2014. Hubungan Kelengkapan Administratif Resep Dan Polifarmasi Dengan
Potensi Medication Error Pada Resep In Health Penyakit Gastritis Di Apotek Sehat Bersama
Periode Februari April 2014

Anda mungkin juga menyukai