MORNING REPORT INTERNA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Hardjono
Universitas Muhammadiyah Surakarta - 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny P
Usia
: 37 tahun
Alamat
: Jetis
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Tanggal Pemeriksaan
: 11/05/2016

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Jakarta 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kepala terasa pusing

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik Penyakit Dalam RSUD dr.
Hardjono Ponorogo dengan keluhan pusing. Keluhan sudah
dirasakan pasien sejak 2 hari yang lalu. Pusing tidak disertai mual,
muntah dan rasa berputar.
Pasien juga mengeluhkan bercak warna putih-merah muda
pada daerah wajah. Sekitar 6 tahun yang lalu pasien merasakan
panas pada tubuh, kemudian pasien minum obat penurun panas
tetapi tidak turun suhunya setelah itu keesokannya muncul ruam
merah disekitar area hidung dan pipi pasien. Kemudian pasien
memeriksakan ke dokter dan dokter mengatakan pasien mengalami
gejala butterfly rash dan didiagnosa SLE.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Ruam merah kemudian muncul menjalar di seluruh wajah
dan leher. Pasien tidak merasakan gatal dan tidak terasa panas.
Keluhan semakin memerah ketika terkena sinar matahari. Paisen
ketika pertama terserang mengalami kemerahan di area bibir dan
sedikit bersisik
Pasien pada saat awal terkena serangan juga mengakui
mengeluh di daerah persendian kecil terutama di jari-jari tangan
dengan keluhan kaku, nyeri dan susah di gerakkan. Pasien tidak
merasakan sesak nafas, gangguan BAK dan BAB

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Penyakit serupa
: Diakui sejak 6 tahun belakangan ini
2. Riwayat Hipertensi
: Disangkal
3. Riwayat DM
: Disangkal
4. Riwayat Operasi
: Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat Penyakit serupa
: Disangkal
2. Riwayat Hipertensi
: Disangkal
3. Riwayat DM
: Disangkal
4. Riwayat Operasi
: Disangkal
Riwayat Alergi
Tidak ada alergi

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda vital

: Baik
:Composmentis
:

TD : 200/140 mmHg
N : 107 kali/menit, reguler dan pulsasi kuat angkat
RR : 26 kali/menit
S : 36,8 C per axilla
Status Generalis
Kepala
: Normocephal, jejas (-), makula hipopigmentosa batas tegas area dahi, pipi kanan kiri dan
dagu (+)
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor (+/+) letak tengah ukuran 3mm
Telinga : Normotia, otorea (-)
Hidung : Normonasi
Mulut
: Bibir pucat (-), tampak makula hipopigmentosa batas tegas
Leher
: Pembesaran KGB (-/) JVP meningkat (-), pembesaran thyroid (-), makula hipopigmentosa
batas tegas (+)

PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru :
Inspeksi
: Simetris, retraksi dinding dada (-).
Palpasi
: Fremitus sama di seluruh lapang paru.
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Jantung

:
Inspeksi
: Ictus cordis terlihat (-)
Palpasi
: Ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula
Perkusi
: Batas kanan atas di SIC II linea parasernal dextra, batas kanan bawah di SIC IV linea
parasternalis dextra , batas kiri atas SIC II di linea parasternal sinistra , batas kiri
bawah di
SIC V di linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I&II murni reguler
Abdomen :
Inspeksi
: Dinding dada lebih tinggi dari perut
Auskultasi : Peristaltik (+)
Perkusi
: Timpani (+)
Palpasi
: Nyeri tekan (+) pada daerah ulu hati
Ekstremitas :
Atas
: Akral hangat, CRT <2, Edema (-/-), petechie (-)
Bawah
: Akral hangat, CRT <2, Edema (-/-), petechie (-)

POMR
Abnormalitas

Assesment

Planning diagnosis

Planning terapi

Planning monitoring

Malar rash
Artritis
Fotosensitif
Lesi diskoid
Hipertensi

SLE dengan
komplikasi
hipertensi

Non medikamentosa
Menjelaskan
tentang penyakit
pasien
Menghindari dari
cuaca panas
Menjelaskan
komplikasi
pengobatan

Tekanan darah
Darah lengkap
Urin lengkap

ANA tets
Anti-DNA test
Foto rontgen
thorax
EKG
Pemeriksaan
Darah Lengkap
Pemeriksaan Urin
Lengkap
Test imunologi
(IgG atau IgM)

Medikamentosa
Methyl
prednisolon
2x8mg
Calos 1x500mg
Siklofosfamid
1x25 mg

Kriteria ARA
No

Kriteria

Definisi

Malar rash

Eritrema datar atau menimbul yang menetap didaerah pipi, cenderung

menyebar ke lipatan nasolabial

Diskoid rash

Bercak eritrma yang menimbul dengan adherent keratotic scaling dan

follicular plugging, pada lesi lama dapat terjadi parut atrofi

Fotosensitif

Bercak kulit yang timbul akibat paparan sinar matahari, pada anmnesis
atau pemeriksaan fisik

Ulserasi mulut

Ulkus mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri

Artritis

Artritis non erosif pada dua atau lebih persendian perifer, ditandai
dengan nyeri tekan, bengkak atau efusi

Serositis

Pleuritus
Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritik friction rub yang di dengar olek
dokter pemeriksa atau terdapat bukti efusi pleura
Perikarditis
Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau
terdapaat buti efusi perikardium

Kriteria ACR
No

Kriteria

Definisi

Kelainan Ginjal

Proteinuria >0,5 gr/hari atau >+3 atau celuler cast

Kelainan neurologis

Kejang
Tidak disebabkan oleh obat atau kelainan metabolik (uremia, ketosidosis
atau ketidak-seimbangan elektrolit)
Psikosis
Yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik
(misalnya : uremia, ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit)

Kelainan Hematologis

Anemia hemolitik, atau leukopenia (<4000/mm3) atau limfopenia

(<1500/mm3) atau trompositopenia (100.000/mm3)

10

Kelainan imunologik

Anti-DNA : antibodi terhadap native DNA dengan titer yang abnormal,

atau
Anti-Sm : terdapat antibodi terhadap antigen nuklear Sm
Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid (IgG atau IgM)

11

Antibodi antinuklear

Titer (+) ANA

TERIMAKASIH
Wassalamualaikum.wr.wb