Presentasi Kasus

Cedera Kepala

Oleh:
Norman Yudha
Mahendra

IDENTITAS
Nama

: Tn. A
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Belum menikah
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Dukuh Kelapa Sawit, Jakarta Timur
No. CM
: 809755
Di rawat di
: Nuri
Tanggal Masuk RS: 11 April 2016(02.40 WIB)

ANAMNESIS
tanggal 21 April 2016

alloanamnesa dengan kakak

pasien.
Keluhan Utama:
Penurunan Kesadaran pasca
kecelakaan lalu lintas.

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang laki-laki datang diantar oleh keluarga dan polisi

dengan keluhan penurunan kesadaran 4 jam SMRS. Pasien
mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan
lalu lintas. Pasien mengalami kecelakaan motor setelah terjatuh
dari motor karena jalan menurun dan licin, sehingga motor yang
dikemudikan oleng kekanan dan terjatuh, kemudian pasien
langsung mengalami penurunan kesadaran yang semakin
memburuk setelah beberapa jam dan pada bagian kaki lecet, pipi
kanan lebam, dan kepala memar. Pasien dibawa ke RS Polri
Kramat Jati oleh keluarga dan polisi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien

tidak mempunyai riwayat

hipertensi,
diabetes
mellitus,
dan asma. Riwayat alergi obat dan
makanan
disangkal
oleh
kakak
pasien.

Riwayat Penyakit
Keluarga

Tidak ada riwayat hipertensi dan

diabetes mellitus di keluarga
pasien.

Riwayat sosial dan

ekonomi
Penderita

bekerja sebagai kuli

bangunan, tinggal dirumah orang
tuanya permanen 1 lantai, 3 kamar,
dihuni 3 orang dewasa, memiliki
jamban
dengan
kloset
jongkok,
sumber air minum dari PAM, sumber
penerangan
listrik
PLN.
Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal

21 April 2016
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Somnolen ( GCS E3 M2
V5)
Pemeriksaan

tanda-tanda vital
Suhu Tubuh
: 36,5 oC (per axilla)
Tekanan Darah
: 120 / 80 mmHg
Nadi
: 92 kali/menit

STATUS NEUROLOGIS

 Pemeriksaan

Saraf Cranialis :
N.I ( OLFAKTORIUS): Tidak bisa dinilai
N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan
: Tidak bisa dinilai
lapang penglihatan
: Tidak bisa
dinilai
melihat warna : Tidak bisa dinilai
funduskopi
: Tidak bisa
dinilai

N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV
(TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )

N V ( TRIGEMINUS )

N VII (FACIALIS)

N VIII
(VESTIBULOCOCHLEARIS)

N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak
bisa dinilai
Sensibilitas faring : Tidak bisa dinilai

N X ( VAGUS )
Arkus faring : simetris
Berbicara : tidak jelas
Menelan
: dbn

XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: Tidak bisa dinilai
Memalingkan kepala : Tidak bisa dinilai
N

XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah
: Tidak bisa
dinilai
Tremor lidah
: tidak ada
Artikulasi
: tidak jelas

Status Lokalis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin (20 April
2016):

Urine Lengkap:
Protein

++
++
++

Keton
Darah
Urobilinogen

4,0

Lekosit
Sedimen

+
: lekosit

6-11
Sel epitel
Silinder Granula

+
+

 CT-Scan
Kesan

: Edema cerebri ringan

Resume

Pasien laki-laki usia 21 tahun datang ke UGD RS

Polri Kramat Jati dengan cedera kepala sedang dengan
GCS 10 (E3 M2 V5) dan hilang kesadaran selama 4 jam
akibat
kecelakaan
sepeda
motor.
Amnesia
(-),
cephalgia (sulit dinilai), mual
(-), muntah (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital
dan primary survey stabil. Pada status generalis
tidak ditemukan rhinorrhea (-), otorrhea (-), dan
yang lain dalam batas normal. Pemeriksaan neurologi
didapatkan kesadaran GCS 10, rangsang meningeal (+),
tanda kenaikan TIK (-), serta pemeriksaan nervus
kranial, kekuatan motorik, sensorik, fungsi otonom,
fungsi koordinasi, dan fungsi luhur tidak dapat
dilakukan karena pasien tidak bisa menuruti perintah.
Pada status lokalis terdapat laserasi pada bagian
occipital , hematom pada buccalis dextra dan region
pedis sinistra. Pemeriksaan darah rutin ditemukan
penurunan jumlah hematocrit serta kenaikan jumlah
leukosit dan pada hasil CT-scan kesan edema cerebri
ringan.

 DIAGNOSIS
Diagnosis

neurologis
Diagnosis klinis
: cedera kepala
sedang
Diagnosis topis
: cerebri kanan
dan kiri
Diagnosis etiologis : trauma
kapitis

 TATALAKSANA
Non

medikamentosa
Pro Rawat di ICU
Pro diintubasi dengan ventilator jika GCS
turun
Observasi di ICU (Monitoring tanda-tanda
vital (tekanan darah, nadi, temperatur,
laju nafas) dan juga perkembangan gejala
pada pasien.
Pemasangan sungkup O2
8 LPM, Head up 40O

 Medikamentosa
IVFD

RL/D5 : 2/1
Ceftriaxone 1x 2gr
Citicholin 3x500gr
Ketorolac 3x1amp
Po : PCT 3x1
As. Folat 2x1

 PROGNOSIS
Ad

vitam
: Dubia ad bonam
Ad fuctionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam: Dubia ad bonam