PEDOMAN SURVEI

DAN PENETAPAN KELULUSAN

D r.d r.S u toto,M .K es**

Curiculum V itae: D r.dr.Sutoto,M K es

Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli
1952
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua KARS Th 2011-2014
2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012
PENGALAMAN ORGANISASI
3. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan
Ind) Th 2005-2008
4. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan
Ind) Th 2008-2010
5. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta
PENDIDIKAN:
Metropolitan) 2008-2010
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
4. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED
5. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS):
6. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979
7. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992
8. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
9. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005
10. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
2
11. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010)

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru

Versi 2012
Elemen
Standar
KELOMPOK
Penilaian
Kelompok I
Kelompok Standar Pelayanan
Berfokus pada Pasien

161

436

Kelompok II

153

569

Kelompok III
Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

24

Kelompok IV
Sasaran Milenium Development
Goals

19

323

1048

Kelompok Standar
Manajemen Rumah Sakit

Total :

PED O M AN PEN ILAIAN

Setiap elem en penilaian (EP) darisebuah
standar diberiskor
1. TERCAPAI PENUH (TP)
2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)
3. TIDAK TERCAPAI (TT)
4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
. Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada

waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing

ELEMEN penilaian
. * Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR ,

BAB , GROUP = DALAM PERSEN (%)

. ** Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap
ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0)
.

Skor TercapaiPenuh (TP)

N ILAI10
Sebuah standar dinilai tercapai penuh apabila

jawabannya ya atau selalu dari persyaratan

yang diminta di Elemen Penilaian.
Dengan ketentuan sbb:
Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai

tercapai penuh dari minimal 4 telusur pasien

Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat
dalam wawancara, observasi dan dokumen
(misalnya, 9 dari 10) dipenuhi
Catatan balik (track record) tercapai penuh adalah
sebagai berikut :
Untuk survei awal :selama 4 bulan ke belakang
Survei lanjutan: Selama 12 bulan kebelakang

Skor TercapaiSebagian (TS)

N ilai5
Sebuah standar dinilai tercapai sebagian apabila

jawabannya tidak selalu atau kadang-kadang

dari persyaratan yang diminta di EP.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari

10) dari temuan atau yang dicatat dalam

wawancara, observasi dan dokumen
Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat
ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana
persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan
tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan
untuk persyaratan tercapai penuh
kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan
tetapi tidak dapat dipertahankan
Catatan balik (track record) tercapai sebagian
adalah sbb ;

Skor Tidak Tercapai (TT)

N ilai0
Sebuah EP dinilai tidak tercapai jika jawabannya adalah

jarang atau tidak pernah dari persyaratan dari EP.

Dengan ketentuan sebagai berikut :
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara,

observasi dan dokumen

Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di
daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada
Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan
Catatan balik (track record) tercapai sebagian adalah sbb ;
. Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei
awal
. Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun
survei lanjutan

Skor Tidak D apat D iterapkan (TD D )

Sebuah EP dinilai tidak dapat

diterapkan jika persyaratan dari EP

tidak dapat diterapkan di RS
(contohnya, RS tidak melakukan
riset, tidak ada donasi organ, tak
melakukan pelayanan HIV/AID)

P EN ETA PA N K ELU LU S A N

Standar Akreditasi Rumah Sakit Baru

Versi 2012
Standar

Elemen
Penilaian

Kelompok I
Kelompok Standar Pelayanan
Berfokus pada Pasien

161

436

Kelompok II

153

569

Kelompok III
Sasaran Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

24

Kelompok IV
Sasaran Milenium Development
Goals

19

323

1048

Kelompok Standar
Manajemen Rumah Sakit

Total :

10

1.

URUTAN BAB D ALAM PEN ETAPAN

KELULUSAN
Sasaran
keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Pem bagian G RO U P

Group Mayor
Group Minor

PEN ILAIAN
ELEMEN PENILAIAN = SKOR = O/5/10
STANDAR = NILAI DALAM PERSEN
BAB = NILAI DALAM PERSEN
GROUP =NILAI DALAM PERSEN

Pratam a
1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga

Mayor

(PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Millenium
pasien Development
(PMKP) Goals (MDGs)
Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Minor

M adya
1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

Mayor

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas

Pelayanan (APK)
7.
Pasiendan
(AP)
9. Asesmen
Pelayanan Anestesi
Bedah (PAB)

10.
8.
11.
12.
13.
14.

Manajemen
Obat (MPO)
PelayananPenggunaan
Pasien (PP)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan
( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Minor

U TAM A
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

(SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

Mayor

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

(APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

13. Pencegahan
Pengendalian
(PPI)(MKI)
11.
Manajemen dan
Komunikasi
dan Infeksi
Informasi
14.
Kelola, dan
Kepemimpinan
dan
Pengarahan
12. Tata
Kualifikasi
Pendidikan
Staff
(KPS) ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Minor

Paripurna
1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas

Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi

(MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

Mayor

SKO RIN G IN STRU M EN

Pratama

Minimal pencapaian pada no 1-4 (mayor)

adalah 80% dan minimal pencapaian pada

sisanya (minor) adalah 20%.
Madya :

Minimal pencapaian pada n0 1-8 (mayor)

adalah 80% dan minimal pencapaian pada

sisanya (minor) adalah 20%.
Utama :

Minimal pencapaian pada n0 1-12 (mayor)

adalah 80% dan minimal pencapaian pada

sisanya (minor) adalah 20%
Paripurna :

Minimal pencapaian pada no 1-15 (semua

Pratam a
1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga

(PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Millenium
pasien Development
(PMKP) Goals (MDGs)
Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing-masing2
bab
Dan rata 2 group
mayor
nilai = > 80 %
Masing-masing bab
Dan rata2 group
minor
nilai = > 20%

PRATAM A (G RO U P M AYO R)
No

BAB

JUMLAH
STANDAR
6

JUMLAH
STANDAR
SKOR>80%
4

JUMLAH
STANDAR
SKOR >50%
2

Sasaran
keselamatan
pasien rumah sakit

Hak
pasien
keluarga (HPK)

dan

30

19

11

Pendidikan pasien dan

keluarga (PPK)

Peningkatan mutu dan

keselamatan
pasien
(PMKP)

23

15

PRATAM A (G RO UP M INO R)

Millenium Development Goals (MDGs)

JUMLAH
STANDAR
SKOR
>80%
0

23

10

Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

(APK)
Asesmen Pasien (AP)

44

18

Pelayanan Pasien (PP)

22

Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

14

10

Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

21

11

Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

28

12

12

Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

24

10

13

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

24

10

14

Tata
Kelola,
Kepemimpinan
dan
Pengarahan ( TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

27

11

27

11

No

15

BAB

JUMLAH
STANDAR

JUMLAH
STANDAR
SKOR
>50 %
2

M adya
1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit

Masing masing bab

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
Dan Group MAJOR
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) nilai = > 80 %
4. Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goals (MDGs)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas

Pelayanan (APK)
7.
Pasiendan
(AP)
9. Asesmen
Pelayanan Anestesi
Bedah (PAB)

10.
8.
11.
12.
13.
14.

Manajemen
Obat (MPO)
PelayananPenggunaan
Pasien (PP)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan
( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Masing masing bab

Dan group MINOR
nilai = > 20%

M ADYA (G RO U P M AAYO R)
No

JUMLAH
STANDA
R SKOR
> 80 %

JUMLAH
STANDAR
SKOR
>50 %

BAB

JUMLAH
STANDA
R
6

Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit
Hak pasien dan keluarga (HPK)

30

19

11

Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP)
Millenium Development Goals (MDGs)

23

15

23

15

Akses Pelayanan dan

Pelayanan (APK)
Asesmen Pasien (AP)

44

28

16

Pelayanan Pasien (PP)

22

15

5
6

Kontinuitas

M ADYA (G RO U P M IN O R)
No

9
10
11
12
13
14
15

BAB

JUMLAH
STANDAR

JUMLAH
STANDAR
SKOR
>80 %

JUMLAH
STANDAR
SKOR >50 %

Pelayanan Anestesi dan Bedah

(PAB)
Manajemen Penggunaan Obat
(MPO)
Manajemen
Komunikasi
dan
Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staff
(KPS)
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan ( TKP)
Manajemen
Fasilitas
dan
Keselamatan

14

21

28

12

24

10

24

10

27

11

27

11

U TAM A
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit

(SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(PMKP)

MAYOR
nilai = > 80 %

5. Millenium Development Goals (MDGs)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

(APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

13. Pencegahan
Pengendalian
(PPI)(MKI)
11.
Manajemen dan
Komunikasi
dan Infeksi
Informasi
14.
Kelola, dan
Kepemimpinan
dan
Pengarahan
12. Tata
Kualifikasi
Pendidikan
Staff
(KPS) ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

MINOR
nilai = > 20%

U TAM A (M AYO R)
No

JUMLAH STANDAR
SKOR >80 %

JUMLAH STANDAR
SKOR >50%

BAB

JUMLAH STANDAR

Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit

Hak pasien dan keluarga (HPK)

30

19

11

Pendidikan
(PPK)

keluarga

Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP)

23

15

Millenium
(MDGs)

Goals

Akses Pelayanan dan Kontinuitas

Pelayanan (APK)

23

15

Asesmen Pasien (AP)

44

28

16

Pelayanan Pasien (PP)

22

15

Pelayanan
(PAB)

10

Manajemen
(MPO)

pasien

dan

Development

Anestesi

dan

Bedah

14

Penggunaan

Obat

21

15

11

Manajemen
Komunikasi
Informasi (MKI)

dan

28

18

10

12

Kualifikasi dan Pendidikan

(KPS)

Staff

24

15

U TAM A (m inor)
No

13
14

15

JUMLAH JUMLAH
STANDAR STANDA
SKOR
R SKOR
>80 %
>50 %

BAB

JUMLAH
STANDAR

Pencegahan
dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata
Kelola,
Kepemimpinan
dan
Pengarahan ( TKP)

24

10

27

11

Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan

27

11

Paripurna
1. Sasaran keselamatan pasien rumah

sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan

pasien (PMKP)

MAYOR
Akses Pelayanan dan Kontinuitas
Pelayanan (APK) NILAI STANDAR = > 80 %

5. Millenium Development Goals (MDGs)

6.

7. Asesmen Pasien (AP)

8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi

(MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

sekian

M ETO D A TELU SU R

TELU SU R SA SA R A N K ESELA M ATA N PA SIEN

Telusur pasien
Wawancara dengan petugas
Observasi
Telusur dokumen

1. Telusur Pasien

Surveior menetapkan Pasien yang

akan ditelusuri
WAWANCARA PASIEN

w ord

 www.kars.or.id
sutotocokro@gmail.com
KARS
Gedung Kemenkes Lantai IV Ruang

415
Jl. Rasuna Said Kuningan Jakarta

SEKIAN

TERIMA KASIH

Contoh Bagaimana Surveior Melakukan Penilaian dan

Dan strategi implementasi RS

SA SA R A N V : P EN G U R A N G A N
R ISIKO IN FEK SI TER K A IT
P ELAYA N A N K ESEH ATA N
Standar SKP.V.
Rumah sakit mengembangkan
suatu pendekatan untuk
mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.

M aksud dan Tujuan SK P.V.

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan

tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan kesehatan,

dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan
keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional
pelayanan kesehatan.
Infeksi biasanya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan
kesehatan
Pokok eliminasi infeksi ini maupun infeksi-infeksi lain
adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat
Pedoman hand hygiene dari WHO
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang
menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene
yang sudah diterima secara umum untuk implementasi
petunjuk itu di rumah sakit.

Elem en P enilaian SK P.V.

1. Rumah sakit mengadopsi atau

mengadaptasi pedoman hand hygiene

terbaru yang diterbitkan dan sudah
diterima secara umum al dari WHO Patient
Safety
2. Rumah sakit menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur
dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Penilaian :D engan Cara Penelusuran U ntuk

M encariBuktiBuktiPenerapan D iLapangan

Telusur :Tiga Elem en Penilaian SK P.V.

1. Pasien cari bukti bukti penerapan di

lapangan: tanyakan apakah petugas

kesehatan cucitangan sebelum dan
sesudah menyentuh pasien
2. Wawancara: petugas terkait: dokter,
perawat OK cari bukti bukti pemahaman
dan pelaksanaan di lapangan
3. Observasi: ketersediaan alcohol based
handsrub disetiap tempat yang diharuskan,
reminder disetiap tempat cuci tangan, dll
4. Dokumen: Kebijakan dan SOP : cuci tangan

Telusur Individu
Pasien : pasien rawat inap, rawat jalan,
UGD
1. Apakah petugas cuci tangan sebelum

dan sesudah menyentuh pasien ?

2. Apakah petugas cuci tangan sebelum
melakukan tindakan ?
3. Apakah petugas pernah menjelaskan
manfaat cuci tangan

Telusur Individu
Wawancara telusur:
Petugas (random sampling):
dr.prwt,dlnya:
Supaya demonstrasikan cara cuci
tangan yang benar
Kapan saat harus cuci tangan
Mengapa harus cuci tangan saat
lima momen cuci tangan .dll

Telusur sistem
1. Observasi:
Cek sarana cuci tangan diberbagai tempat pelayanan :

nurse station, ruang rawat inap, koridor, ruang ICU,

ruang UGD, poliklinik
Cek reminder di tempat tempat yang
direkomendasikan
Apakah petugas cuci tangan saat lima momen cuci
tangan

2. Dokumen:

Kebijakan dan SOP ; adakah Kebijakan dan SOP cuci

tangan yang mengacu pada WHO Guidelines
Bukti-bukti kegiatan membudayakan cuci tangan