Page

.
\--l

DfARUM
Beasiswa Plus

Pas Foto Benirrarna

Ukuran 6x4 cm

sjak 1984

Petunjuk

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan istilah dengan huruf cetak

2. Berikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya

3. Formulir dikembalikan pada

3.1. Bagian Kemahasiswaan, atau

3.2. Dlkirimkan ke alamat Panitia penerimaan Djarum Beasiswa plus
Banda Aceh
Medan
Riau
Padang
Jambi
Bengkulu
Palembang
Lampung
Pontianak
Serang
Jakarta
Bogor
Bandung
Cirebon
Tasikmalaya
Tegal
Purwokerto
Pekalongan
Semarang
Salatiga
Magelang
Solo
Yogyakarta
Kudus
Madura
Surabaya
Malang

Panitla Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. KS Tubun ll C/1 1
Jakafta. 11410

Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. dr. Often 10 Bandunq

Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. Pandean Lamper lV/16 Semarang

Jember
Bali
Matiaram

Banjarmasin
Samarinda

Makassar
Kendari
Palu
Manado
Gorontalo
Ambon
Manokwari
Jayapura
Merauke

Panitia Penerimaan
Djarum Beasiswa Plus
Jl. Kedungdoro 34 Surabaya

DTARUM

foundation

BaKi Pada Negeri

I of4

A. IDENTITAS
Nama Lengkap

Tempautanggal

lahir

Handphone
Alamat Asal/Orang Tua

AlamatSekarang/KontrauKost

E-mail

Address

Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan/Prodi
NIM
IPK Semester lll
Ukuran Baju

s,

M , L,

xL, 2xL,

3xL',)

) Coret yang tidak pelu

B. KELUARGA
Orang Tua

Ayah

lbu

Nama

Tempautanggal lahir
Pendidikan Terakhir

Alamat & No. telp/Handphone

Nama Saudara Kandung

Usia

UP

Pendidikan

DfARUM fOundation
BaKi Pada Negeri

Pekerjaan

Page 3
C. PENDIDIKAN

Pendidikan Formal?

Tahun

Nama Sekolah

SD
SLTP
SLTA

Pendidikan Informal

Penyelenggala

(Kulsus! Tra i n i n g tsem in a r)''

Penguasaan.,
Bahasa Asing'

*)

Tertuli6
Kurang

Cukup

Keterangan

Tahun

Lisan
Kurang

Baik

Cukup

Balk

Lampirkan Fotocopy seftifikatljazahnanda lulus

D. MINAT
Apakah anda sedang menerima beasiswa lain ?

Tidak

] Ya

Mengapa Anda berminat untuk mendaflar dalam program Djarum Beasiswa Plus ? ..........................

Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus ? ...............

Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation ?

.....................

Bersediakah Anda untuk aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus ?
Berikan alasannya : ... ............ .....

DfARr.rM

foundation

Bakti Pada Negeri

Tidak

I Ya

of4

Page 4
Sebutkan keterampilan khusus yang dikuasai ?

]Menari

lMenyanyi

Jelaskan : ......... ......... ...

lBermain alat musik

lLainnya

]Tidak Punya

Sebutkan hobby atau kegemaran Anda ? ... ... ...... ... ......

E. KEGIATAN LAIN
Apakah Anda tertarik mengikuti kegiatan diluariam kuliah ?

lTidak

]Ya

Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa yang paling menarik untuk diikuti dan mengapa ?

,,;" ; o;; ;";;0" ,""i

"n",'f

r.,r*

'"^n*"0

*"nn,"r'ait""r. *"
'.n

1. Kegiatan Dalam Kampus

Nama Organisasi/Kegiatan

2.

Jabatan

waktu
Keikutsertaan

Alasan itengikuti

Jabatan

Waktu
Keikut3ertaan

Alasan Mengikuti

Kegiatan Diluar Kampus

Nama Olganisasi/Kegiatan

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampinganlpaft time ?

Jika Ya, sebagai apa ?

Semua keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan yang
sebenarnva.

Nama Jelas

DfARUM

foundation

Bakti Pada Negeri

of4