KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PERILAKU MEROKOK DENGAN INTENSITAS INSOMNIA PADA

MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS SYIAH
KUALA BANDA ACEH TAHUN 2016
No Responden

Petunjuk pengisian :
1. Kuesioner ini diisi hanya bagi anda yang PEROKOK
2. Jawablah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan kebiasaan anda sehari-hari
3. Jawaban diberikan dengan cara menceklis ( ) di depan jawaban anda
Contoh cara memberikan jawaban :
Sering mengalami mimpi buruk
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
4. Selamat menjawab dan terimakasih.
A. Kebiasaan Merokok
1. Berapa batang rokok yang biasa anda habiskan dalam satu hari ?
< 10

10-20

>20
B. Intensitas Insomnia
2. Kesulitan tidur pada saat jam tidur
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
3. Sering terbangun saat tidur
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
4. Bangun terlalu pagi
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
5. Tidak cukup tidur
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
6. Tidur terjadi pada waktu yang tidak tetap
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
7. Sering mengalami mimpi buruk
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
8. Adanya sensasi seperti gaduh, panas, dingin atau nyeri saat tidur
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
9. Merasa tegang di malam hari
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
10. Merasa gelisah di tempat tidur
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
11. Cemas dan khawatir menjelang tidur
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
12. Cemas dan khawatir karena kurang tidur
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
13. Cemas dan khawatir dengan kemungkinan yang terjadi saat tidur
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
14. Tidur kurang baik menyebabkan anda stress
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
15. Stress menyebabkan tidur anda kurang baik
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu

16. Tidur tidak membuat anda merasa segar

Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
17. Kesulitan untuk bangun tidur
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
18. Kesulitan dalam konsentrasi
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
19. Kesulitan mengingat sesuatu
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
20. Kesulitan berpikir jernih dan membuat keputusan
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
21. Merasa kelelahan dan penat
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
22. Mengantuk atau tertidur sejenak di saat yang tidak diinginkan
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
23. Tidak yakin dalam mengatasi masalah
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
24. Suasana hati buruk karena mengalami gangguan tidur
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
25. Merasa terganggu oleh orang lain meskipun mereka bersikap sopan
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
26. Kesulitan untuk mengontrol emosi
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
27. Kurang tidur mempengaruhi hubungan sosial anda
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
28. Merasa waktu berjalan lambat
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
29. Hanya mampu melakukan sesuatu sekedarnya/tidak optimal
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu
30. Membutuhkan ketenangan saat berada di antara banyak orang
Tidak

Kadang-kadang

Sering

Selalu