Anemia macroctica y

megaloblstica
Julio Galaz Lobos
Camilo Rojas Lefever
Hematologa Medicina interna USACH

Introduccion
La anemia es la causa ms frecuente de

consulta en hematologa y lo esencial es

determinar la causa, estudiando el tipo de
anemia, en base a parmetros
hematolgicos, definiendo si se trata de
anemia microctica, normoctica o
macroctica.

Definicin
El trmino anemia se usa habitualmente para

referirse a una reduccin por debajo de lo

normal en uno o ms de los siguientes
parmetros: hemoglobina, hematocrito o
nmero de glbulos rojos (GR).
Macrocitosis se define como presencia de
glbulos rojos (GR) con volumen corpuscular
media alto (VCM ), definido como VCM > 100 fL.
La anemia megaloblstica (AM) , tiene su
nombre del griego megalo (grande ) y blstica
(inmaduro).

Clasificacin

Anemia macroctica
Se define a la macrocitosis como el estado

patolgico que se caracteriza por hemates

con VCM mayor a 100 fl.
Puede ser megaloblstica (90%) y no
megaloblstica (10%)

Anemia megaloblstica
Toda anemia megaloblstica es

macroctica, pero no toda anemia

macroctica es megaloblstica
La anemia megalobstica es la expresin
de un trastorno madurativo de los
precursores eritroides y mieloides, que da
lugar a una hematopoyesis ineficaz y cuyas
causas ms frecuentes son el dficit de
vitamina B 12 y/o de cido flico.

Epidemiologia
Su prevalencia en la poblacin general es

del 1 %.
La edad ms frecuente de presentacin es
en mayores de 60 aos. Slo un 10% de los
pacientes tienen menos de 40 aos. Es
infrecuente en nios.
Afecta por igual a ambos sexos
La anemia perniciosa es la causa ms
frecuente de dficit de B12 adquirido.

Etiologa y etiopatogenia
La etiologa ms frecuente (90-95%) es el dficit de

Vitamina B12 y cido flico.

Tanto la vitamina B12 como el cido flico, participan en
la sntesis de ADN de clulas presentes en tejidos de
alto recambio, como el hematopoytico y la mucosa
intestinal. A su vez la cobalamina participara en la
sntesis de mielina.
El dficit de cobalamina y/o cido flico genera
alteraciones en la maduracin de las lneas eritroctica,
granuloctica y megacarioctica debido a un
enlentecimiento en la sntesis de ADN. Como la sntesis
de ARN y protenas no se encuentra afectada se genera
una disociacin citonuclear que es caracterstica de este
sndrome.

Metabolismo Vit B12 y Ac.

Folico

Sin Vitamina B12 que le saca el grupo metilo al

N5 metil THF, no se forma el THF que es la nica molcula activa.
N5 metil THF es la forma en que el folato:
* circula en la sangre
* atraviesa las membranas celulares
* ingresa y egresa de los tejidos
Por lo tanto puede haber dficit de Ac. Flico funcional
con aumento de Ac. Flico circulante.
o Es decir, un deficit de Vit B12 impide la obtencion de THF a
partir de N5 metil-THF

Causas de dficit de
vitamina B12
Principalmente por alteraciones

del factor intrnseco.

Por ingesta inadecuada.
Alteraciones a nivel intestinal.

Anemia perniciosa
La Anemia Perniciosa es la causa ms

frecuente del dficit de B12, proceso

autoinmune en el cual se producen
anticuerpos (AC) contra las clulas
gstricas parietales y el FI. No se sabe si
los anticuerpos son la causa o efecto de la
gastritis atrfica de estos pacientes. La
atrofia conduce a aclorhidria y a
disminucin o falta de secrecin de FI y la
consiguiente malabsorcin de B12.

Causas de dficit de folatos

Deficiencia de la dieta es la principal causa.
Aumento de requerimiento.
Alteraciones intestinales.

Manifestaciones clnicas

Diagnstico
Como primera medida se debe determinar

si la anemia es megaloblstica, luego

definir si es por dficit de folato o Vit B12 y
posteriormente investigar la causa
subyacente.
Se sospecha en base a los datos clnicos y
semiolgicos, asociados o no a los
hallazgos en las pruebas de laboratorio.

Exmenes de laboratorio
Hemograma
Aspirado de medula osea
Bioquimica
Prueba de Schilling
Ac anti-factor intrinseco
Histologia de la mucosa gastrica
La macrocitosis puede verse en mltiples causas, y los neutrfilos

hipersegmentados pueden hallarse en ferropenias o falla renal. Sin embargo la

combinacin de ambos es patognomnica de anemia megaloblstica.
Es frecuente observar recuento de reticulocitos bajo, elevada ferremia y
evidencia de hemlisis moderada (baja haptoglobina, alta LDH, y leve aumento
de bilirrubina indirecta). La puncin de mdula sea generalmente no es
necesaria, pero de realizarse presenta hiperplasia eritroide y megaloblastosis.
De ser un cuadro severo puede existir trombocitopenia y neutropenia
obligando a descartar diagnsticos como sndrome mielodisplsico, LMA o
anemia aplsica. En estos casos el dosaje de folato eritrocitario, cobalamina
srica y homocistena confirman el diagnstico.

Tratamiento
Objetivos:
Prevenir las complicaciones graves como

insuficiencia cardiaca, la hipopotasemia, las

alteraciones neurolgicas y psiquitricas, y
corregir la anemia, leucopenia y
trombocitopenia.
Minimizar y lograr la curacin, si fuera

posible, de las alteraciones o afecciones

que son la causa de la anemia
megaloblstica y sus complicaciones.

Tratamiento
Administrar vit. B12 con 3 objetivos:
1. Corregir la anemia y las posibles

alteraciones epiteliales.
2. Reducir los trastornos neurolgicos como
prevenir su aparicin.
3. Normalizar los depsitos de vitamina B12.

Tratamiento (Dficit de ac
flico)
El tratamiento puede ser curativo o paliativo.
El tratamiento curativo consiste en la administracin

va oral de50 a 100mg/da de cido flico hasta

desaparezcan las manifestaciones clnicas y
hematolgicas de la megaloblastosis, lo que dura
aproximadamente entre 3 a 4 meses.
Se debe administra lejos de las comidas tratando de

no asociarlo con la administracin de anticidos o

medicamentos que alteren su absorcin.

Prevencin
El organismo es incapaz de sintetizar B12 por lo cual debe ser

aportado por los alimentos, al igual que cido flico. Las alteraciones
morfolgicas de la MO cambian rpidamente con la administracin
de B12, a las 24-48 horas, por lo cual se recomienda tomar el
mielograma o medicin de niveles plasmticos, antes de iniciar el
aporte de B12 o folatos.
En ancianos puede haber suma de factores que pueden contribuir a
su aparicin (bajos aportes, disminucin de acidez gstrica, frmacos
etc.). Un 5 a 10 % de ancianos a nivel mundial presentan AM.
Un 4 % de pacientes con AM desarrollan un carcinoma gstrico a lo
largo de su vida, por lo cual se recomienda control endoscpico
regular o segn sintomatologa.
Considerar mayores aportes de folato en situaciones de aumento de
requerimientos o consumo: embarazo, lactancia, prematuros,
hemodilisis cuadros de hemlisis, reseccin ileon terminal o
gastrectomizados.

Derivacin
Como causal de anemia severa o

pancitopenia, su hallazgo implica la

derivacin a Hematologa, para efectuar
estudio. A gastroenterologa por EDA. A
Neurologa por trastornos neurolgicos.

Anemias macrocticas NO
megaloblsticas

Reticulocitosis: se genera ante anemias no

carenciales (debido a que si hubiera dficit de

vitaminas, tambin se vera afectada la sntesis del
mismo reticulocito) con mdula sea funcionante.
Alcoholismo: slo se requieren 80 gramos de
alcohol por da para generar macrocitosis (una
botella de vino, 250 ml de bebida blanca o 1,5 litro
de cerveza). Se cree que la causa sera un efecto
txico sobre las clulas hematopoyticas, una
anormalidad de la membrana plasmtica del
eritrocito o una interferencia en el metabolismo del
cido flico causada por el acetaldehdo o el etanol.

 Hepatopata: se debera a un aumento en el

depsito de lpidos en la membrana del eritrocito,

similar a lo observado en las hiperlipemias.
Sndromes mielodisplsicos: sospecharlos
generalmente en personas de edad con anemia,
monocitosis, formas blsticas circulantes,
reticulocitopenia o trombocitopenia.
Hipotiroidismo: en el caso particular de la
anemia perniciosa se han encontrado hasta un
10% de tiroiditis autoinmunes, que podran
deberse a anticuerpos anti clulas parietales.
Hiperlipemia

Gracias!

Bibliografia
http://www.clinica-unr.com.ar/Downloads/R

evisiones%20-%
20Anemias.pdf
http://
med.javeriana.edu.co/fisiologia/autoestudi
o/ANEMFISPAT.PDF
http://
www.sah.org.ar/docs/1-78-SAH_GUIA2012_A
nemia.pdf
http://
www.basesmedicina.cl/hematologia/15_3_
anemia_mega/15_3_anemia_mega.pdf
http://