Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN TUTORIAL

BLOK TRAUMATOLOGI SKENARIO 2


NYERI PINGGANG DAN TIDAK BISA KENCING

KELOMPOK A-4
AJENG APSARI UTAMI

G0013013

CLARISSA ADELIA GUNAWAN

G0013067

I WAYAN RENDI AWENDIKA

G0013115

IVANDER KENT KURNIAWAN

G0013123

LISANA SHIDQI

G0013137

NADIA IZZATI S

G0013165

NAURA DHIA FADYLA

G0013173

NURUL FADILAH

G0013183

RIVAN FAETHEDA

G0013203

SAFIRAH NURULLITA

G0013209

ULFA PUSPITA RACHMA

G0013227

YUSAK ADITYA SETYAWAN

G0013241

TUTOR : Dwi Rahayu, dr.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
2016
BAB I
PENDAHULUAN
Skenario 2
NYERI PINGGANG DAN TIDAK BISA KENCING
Seorang laki-laki 30 tahun dirujuk dari Puskesmas ke UGD RS dengankeluhan
nyeri pinggang dan perut bagain bawah. Sekitar 6 jam sebelumnya, pasien terjatuh
dari atap rumah setinggi 6 meter saat memperbaiki genteng rumah. Saat terjatuh
pinggang kanan pasien sempat terbentur kerangka plafon lalu jatuh ke lantai
dengan bagian pantat terbentur lantai terlebih dahulu. Pasien sadar, tampak pucat,
dan mengeluh tidak bis akencing sejak jatuh. Keluarga meminta dokter memasang
selang kencing namun dokter menolaknya.
Dari pemeriksaan dokter IGD didapatkan pasien sadar penuh, pupil isokhor,
reflex cahaya (+/+), lateralisasi (-). Jalan nafas bebas. Didapatkan tanda vital: nadi
90/60 mmHG, suhu 36o C, akral dingin dan lembab, RR 24x/menit.
Terdapat jejas pad aregio lumbal dextra, nyeri ketok costovertebral (+), keluar
darah dari orificium urethra externum, serta terdapat hematom pada region
perineum. Dari pemeriksaan rectal toucher didapatkan prostat melayang. Dalam
pemeriksaan stabilitas pelvis, tes kompresi (+), tes distraksi (+).
Dokte rmelengkapi pemeriksaan penunjang kemudain mengkonsulkan pasien
pada dokter spesialis yang ebrkaitan untuk menangani kasus ini.

BAB II
DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA
A. Langkah 1 : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa
istilah dalam skenario
Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut:
1. Test kompresi = menekan lateral pelvis saat pasien tidur miring.
2. Test distraksi = distraksi spina illiaca anterior superior untuk mengevaluasi
adanya gerakan tulang.
3. Prostat melayang = saat rectal toucher tidak ditemukan sulcus medianus
dari prostat, biasanya menunjukkan ligamentum yang memfiksasi prostat.
4. Lateralisasi = untuk menilai keseimbangan neurologis kanan dan kiri.
5. Nyeri ketok kostovertebra = dilakukan diantara costa dan vertebra untuk
mencari adanya pyelonephritis atau tidak dan gangguan ginjal lain.
B. Langkah 2 : Menetapkan/mendefinisikan permasalahan
1. Mengapa pasien tampak pucat, tidak bisa kencing setelah jatuh, dan dokter
menolak memasang kateter?
2. Mengapa pasien mengeluh nyeri perut bawah dan pinggang? Bagaimana
patofisiologinya?
Apa hubungan penanganan setelah 6 jam dengan kondisi pasien?
Mengapa mata pasien diperiksa mata dan di uji lateralisasi?
Apa bahaya jatuh terkena pantat lebih dahulu?
Bagaimana interpretasi pemeriksaan dokter IGD :
a. GCS dan neurologi
b. Vital sign
c. Pemeriksaan fisik
d. Rectal touche
e. Stabilitas pelvis
7. Apa pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan?
8. Apakah kegawatdaruratan yang harus diwaspadai?
9. Apakah kemungkinan trauma jika jatuh dari ketingian?
10. Organ apakah yang mungkin mengalami cedera?
11. Bagaimana :
a. Ddx
b. Dx
c. Tata laksana
d. Komplikasi
e. Edukasi
3.
4.
5.
6.

C. Langkah 3 : Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan


sementara mengenai permasalahan (Brainstorming)
1. Mengapa pasien tampak pucat, tidak bisa kencing setelah jatuh, dan
dokter menolak memasang kateter?
Pada pasien diperoleh riwayat 6 jam yang lalu terjatuh dengan pinggang kanan
terbentur plafon. Dari riwayat ini menunjukkan bahwa pasien baru saja
mengalami trauma fisik. Hal ini diperkuat pada pemeriksaan fisik diperoleh jejas
pada regio lumbal dextra, keluar darah dari orificium urethrae externum(OUE)dan
ditemukan hematom pada perineum.
Ditemukannya darah pada OUE pasien ini harus dicurigai adanya perdarahan
pada cavum pelvis yang disebabkan oleh ruptur uretra. Oleh karea itu harus segera
dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mengetahui penyebab keluarnya darah
dari OUE tersebut. Karena apabila tidak segera mendapatkan penanganan pasien
dapat mengalami syok hipovolemik. Tanda-tanda syok hipovolemik pada pasien
mulai terlihat yaitu dengan munculnya manifestasi berupa pucat dan berkurangnya
produksi urine pada pasien.
Selain tanda-tanda syok hipovolemik, keluhan tidak dapat kencing dan dokter
menolak untuk melakukan pemasangan kateter pada pasien juga dilandasi oleh
kecurigaan adanya ruptur uretra. Dengan adanya ruptur uretra, urin yang telah
diproduksi tidak mampu mencapai uretra bagian anterior. Selain itu, pada kasus
ruptur uretra juga merupakan suatu kontra indikasi untuk pemasangan kateter.
Trias klinis diagnosis trauma urethra
* Keluar darah pada meatus urethra
* Ketidakmampuan miksi
* Vesica urinaria yang penuh dan teraba

2. Mengapa pasien mengeluh nyeri perut bawah dan pinggang? Bagaimana


patofisiologinya?
Adanya keluhan nyeri pada bagian perut bawah dikaitkan dengan kecurigaan
adanya fraktur pelvis. Hal ini diperkuat dengan hasil tes kompresi dan tes distraksi
yang positif.
Sedangkan keluhan nyeri pinggang bagian kanan merupakan akibat terbentur
plafon sehinggan timbul jejas. Sehingga perlu dilakukan pemeriksaan apakah
trauma tumpul yang terjadi pada regio lumbal dextra juga memberikan pengaruh
pada organ yang berada di dalamnya, terutama ren dextra. Jika base line dari
tekanan intrapelvis meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut
sudah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Hal ini menjelaskan mengapa
pada pasien yang yang memiliki kelainan pada ginjalnya mudah terjadi trauma
ginjal.
4. Mengapa mata pasien diperiksa mata dan di uji lateralisasi?
Setiap trauma jatuh, harus dicurigai adanya trauma kapitis. Trauma kapitis
menyebabkan tingginya tekanan intracranial. Peningkatnya tekanan intracranial
yang tidak diatasi akan menimbulkan lesi desak ruang yang menyebabkan herniasi
otak melalui uncus. Pada daerah uncus terdapat nervus okulomotorius dan traktur
kortikospinalis. Desakan pada daerah menimbulkan manifestasi pada mata yaitu
dilatasi pada pupil dan tidak terdapat reflex cahaya serta lateralisasi. Oleh karena
itu dokte rmelakukan pemeriksaan mata dan uji lateralisasi untuk menyingkirkan
kemungkinan terjadinya trauma kapitis.
6. Interpretasi pemeriksaan dokter IGD:
A. GCS dan Neurologis
Pada pemeriksaan kesadaran didapatkan GCS 15, menunjukkan bahwa
kesadaran pasien normal atau sadar penuh. Peniaian GCS dapat digunakan untuk
menentukan berat tidaknya suatu sedera kepala apabila dicurigai adanya trauma
kepala. Pupil isokhor menunjukkan tidak ada fraktur basis cranii. Reflek cahaya
diperiksa untuk mengetahui fungsi normal nervus occulomotorius, hasil(+/+)
5

menunjukkan reflex cahaya normal pada mata kanan dan kiri. Lateralisasi (-)
menunjukkan bahwa tidak didapatkan lateralisasi ke kanan maupun ke kiri.
Pemeriksaan lateralisasi digunakan untuk melihat ada tidaknya kesamaan dari
komponan neurologis pasien.
B. Vital Sign
Nadi takikardi 120x/menit, tekanan darah rendah 90/60 mmHg, suhu
hipotermi 360, akral dingin dan lembab RR 24x/menit. Pada pemeriksaan status
sirkulasi dapat dikategorikan mengalami takikardi karena sudah melebihi 100x per
menit. Keadaan ini disebabkan oleh perfusi oksigen yang menurun di jaringan
akibat terjadinya sumbatan jalan nafas, gangguan ventilasi maupun akibat
kehilangan darah akibat perdarahan aktif pada pasien. Dilihat dari peningkatan
nadi dan tekanan darah yang rendah, kondisi pasien dapat digolongkan syok
hipovolemik derajat 3.
Adapun kriteria umum syok:
1) Tekanan darah sistolik rendah (<80 mmHg)
2) Denyut nadi meningkat: dewasa>100x/menit
3) Oliguria
4) Asidosis metabolic
5) Perfusi jaringan yang buruk ditandai dengan kulit dingin, pucat, basah,
serta CRT >2 detik
Menurut beratnya gejala, dapat dibedakan empat stadium syok:
1) Stadium pre syok (compensated)
Gejala: pusing, takikardi ringan, sistolik 90-100 mmhg. Plasma yang hilang
10-15% (+- 750 ml).
2) Stadium Ringan (compensated)
Gejala: Gelisah, keringat dingin, haus, diuresis berkurang, takikardi,
>100/menit, sistolik 80-90 mmHg. Plasma yang hilang 20-25% (1000-1200
ml)
3) Stadium sedang (reversible)
Gejala: gelisah, pucat, dingin, oliguria, takikardi, >100x/menit, sistoik 70-80
mmHg. Plasma yang hilang 30-35% (1500-1750 ml)
6

4) Stadium Berat (irreversible)


Gejala: pucat, sianotik, dingin, takipnea, anuri, kolaps pembuluh darah,
takikardi, sistolik 0-40 mmHg
C. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan jejas pada region lumba dextra. Organ
yang terdapat pada organ ini adalah ren dextra. Nyeri ketok costovertebral (+)
dapat menjadi tanda dari adanya pielonefritis. Jejas pada regio lumbal dextra dan
nyeri ketok costovertebral (+) merupakan tanda adanya rupture rend extra oleh
karena blunt trauma. Oleh karena itu perlu dilakukan beberapa pemeriksaan
penunjang seperti tes darah rutin, foto abdomen kontras dan one shot IVP
(tergantung kondisi fungsional ginjal). Keluar darah dari orificium urethra
externum memunculkan dugaan adanya perdarahan pada saluran kemih. Hematom
pada region perineum menunjukkan adanya trauma pada bagian rectum akibat
pecahan tulang akibat fraktur pelvis.
D. Rectal Touche
Pada pemeriksaan Rectal toucher didapatkan prostat melayang, menunjukkan
bahwa ligamentum puboprostatikum mengendur sehingga kelenjar prostat tidak
terfiksir lagi. Selain itu darah yang mengumpul pada cavum pelvis mengakibatkan
prostat meninggi.
E. Stabilitas
Instabilitas mekanis diperiksa dengan manipulasi manual dari pelvis dan
dikerjakan satu kali selama pemeriksaan fisik, karena pemeriksaan berulang pada
instabilitas pelvis akan menyebabkan penambahan trauma dan perdarahan.
1) Tekan ke arah posterior dan anterior pada krista iliaka (stabilitas
anteroposterior). Bila (+) akan terasa nyeri, terdapat false movement pada
pasien.
2) Lakukan traksi pada salah satu tungkai dengan memfiksasi pelvis
(stabilitas vertikal). Bila (+) akan terasa nyeri, terdapat false movement
pada pasien.
3) Tes kompresi adalah menekan bagian lateral pelvis saat tidur dalam posisi
miring
7

4) Tes distraksi adalah menekan pelvis bagian depan dalam posisi supinasi
5) Kemungkinan pasien mengalami fraktur pelvis dibuktikan dengan
pemeriksaan stabilitas pelvis.
D. Langkah 4 : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan
pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah 3

Langkah 5: Merumuskan tujuan pembelajaran


1. Apa hubungan
penanganan
jam denganPrimary
keadaan survey
pasien pada
(GCS+VS)
Pasien
jatuh enam
dari ketinggian
skenario?
2. Apa bahaya dari keadaan jatuh dari ketinggian dengan pantat menjadi
tumpuan jatuh?
Trauma tumpul
Syok
3. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan?
4. ApakahAbdomen
kegawatdaruratan yang perlu diwaspadai?
Pelvis
5. Organ apa sajakah yang kemungkinan mengalami trauma pada kasus di
skenario?
Fraktur pelvis
Lumbal dextra
Tes stabilitas (+)
6. Apakah?
Costovertebra (+)

dexter
a. Ren
Diagnosis
banding
b. Diagnosis
c. Terapi

Rectal toucher
Ruptur uretra

Prostat melayang

Perdarahan OUE tidak bisa


VU kencing
1 jari di bawah umbilikus

d. Komplikasi pada pasien pada kasus tersebut?


E. Langkah 6: Mengumpulkan informasi baru (belajar mandiri)
Dalam langkah keenam
ini kami
mencari informasi terkait permasalahan
Diganosis
banding
yang belum terjawab dengan cara belajar mandiri dalam selang waktu antara
tutorial sesi pertama Pemeriksaan
dan kedua. Adapun
informasi yang kami cari dari berbagai
Penunjang
sumber seperti jurnal, buku dan e-book kedokteran serta literatur ilmiah yang
terpercaya.
Diagnosis
F. Langkah 7 : Melaporkan, membahas dan menata kembali informasi baru
yang diperoleh
Tatalaksana
1. Apa hubungan penanganan enam jam dengan keadaan pasien pada
skenario?
Komplikasi
Trauma adalah kerusakan jaringan karena kekuatan mekanik dari luar.
Sampai saat ini trauma merupakan penyebab kematian atau kecacatan
yang cukup besar, apalagi dengan perkembangan transportasi khususnya
makin banyaknya sepeda motor dan disiplin berkendaraan yang kurang.

Kematian akibat trauma dari penelitian, kematian yang banyak bisa


dikelompokkan terjadi pada tiga periode waktu. Kira-kira 50% kematian
terjadi segera setelah trauma disebabkan kerusakan neurologi berat atau
perdarahan pembuluh dara besar. Hal ini hanya bisa dikurangi dengan
pencegahan terjadi trauma seperti disiplin pada aturan lalu lintas, dan lain
lain. Puncak kematian kedua kira-kira 30% terjadi satu atau dua jam
pertama setelah trauma hal ini bisa dicegah dengan penanganan trauma
secara baik oleh petugas kesehatan di prarumah sakit maupun dirumah
sakit. Puncak kematian ketiga kira-kira 20% terjadi 1-2 minggu setelah
trauma disebabkan sepsis atau kegagalan multi organ.

Para ahli

berkeyakinan penanganan trauma secara dini dan segera mengatasi syok


akan mencegah terjadinya komplikasi lambat dan kematian pada puncak
ketiga.
2. Apa bahaya dari keadaan jatuh dari ketinggian dengan pantat
menjadi tumpuan jatuh?
a. Fraktur pelvis
Fraktur pelvis terjadi bersama dengan kejadian trauma abdomen. Walapun
insidensinya rendah, tapi fraktur pelvis dapat menyebabkan kondisi yang
serius. Keadaan fraktur unstable dan hemoragik menyebabkan hilangnya
banyak darah, akibat laserasi plexus venosus pelvis atau arteria di regio
pelvis.
Fraktur pelvis yang terjadi karena jatuh secara umum dibagi menjadi
empat, yaitu:
1) Isolated fracture
Isolated fracture dibagi lagi menjadi fraktur avulse, direct fracture, dan
stress fracture.
a. Fraktur avulsi
Fraktur avulse terjadi pada pelvis pada bagian yang kecil sehingga
menyebabkan pecahnya segmen pelvis yang tidak begitu besar, dan

10

bagian yang terkena adalah daerah melekatnya otot dan ligament pada
tulang.
Pada SIAS perlekatan Musculus Sartorius
Pada SIAI perlekatan M. rectus femoris
Pada os pubis melekatnya M. adductor longus
Pada tuber ischiadicum melekatnya otot otot hamstrings
b. Direct fracture
Direct fracture terjadi karena jatuh dari ketinggian sehingga
menyebabkan fraktur os ischium atau ala ossis ilii.
c. Stress fracture
Stress fracture terjadi karena kompresi daerah pelvis yang osteoporotic
(faktor internal berperan)
2) Fraktur cincin pelvis
Dilihat dari arah terjadinya trauma, fraktur cincin pelvis dibagi menjadi
tiga.
a. Anteroposterior
Trauma dari arah depan dan belakang menyebabkan lepasnya sendi
sendi dan ligament pada pelvis sehingga pelvis menjadi melebar.
Disebut juga open book injury.
b. Lateral
Trauma dari lateral menyebabkan fraktur pada os pubis, os ileum, dan
rupture ligament sacrotuberosum. Fraktur ini paling banyak terjadi
(60%).
c. Vertical shear
Trauma dengan arah vertical, dapat menyebabkan dislokasi dan rupture
banyak ligament di sisi terjadinya trauma.
Secara klinik dapat menyebabkan tiga kondisi outcome, yaitu stable
injury, unstable injury, dan haemodynamic instability
3) Fraktur acetabuli

11

Merupakan fraktur yang mengenai area acetabuli, sehingga berpengaruh


juga pada caput femoris. Dibedakan menjadi banyak tipe, seperti simple,
transverse, dan complex.
4) Fraktur sacrococcygeal
Fraktur ini terjadi karena adanya trauma keras dari posterior mengenai
daerah sacrum, atau pasien dengan jatuh terduduk.
Pasien ini mengalami jatuh dengan panggul mengenai batu besar, dari
pemeriksaan fisik didapatkan tes kompresi (+) dan tes distraksi (+)
sehingga disimpulkan bahwa pasien mengalami fraktur cincin pelvis
lateral oleh trauma dari daerah lateral pelvis.
b. Gangguan pada plexus lumbosacrococcygeal
Plexus lumbalis berasal dari keempat radicies n.lumbalis pertama (N.L
I-IV) yang terletak pada m.psoas. plexus ini memiliki 2 cabang besar yaitu
n.femoralis dan n.obturatorius. plexus sacralis dibentuk oleh ramus
ventralis S1-S4 dari truncu slumbosacral. Plexus sacralis mempunyai 12
cabang 7 cabang menuju glutea dan ekstremitas inferior, 5 cabang lainnya
menginnervasi struktur di pelvis. Plexus coccygeus menginervasi
articulation sacrococygeal, coccygeus dan kulit diatas coccygeus.
3. Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan?
a. Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)
DPL adalah tes invasif, cepat, dan sangat akurat untuk
mengevaluasi perdarahan intraperitoneal atau viskus berongga yang
pecah. DPL berperan dalam trauma tumpul abdomen ataupun trauma
tembus abdomen. Pertama kali dijelaskan pada tahun 1965, DPL
menggantikan abdomen tap pada empat kuadran, dengan sensitivitas
dan

spesifitas

yang

tinggi

dalam

mengidentifikasi

cedera

intraabdominal. Sekarang, DPL dilakukan lebih jarang, karena telah


diganti dengan focus abdominal sonography trauma (FAST) dan
computed tomography scan (CT Scan). Namun, masing-masing

12

modalitas diagnostik memiliki kelebihan yang unik dan kekurangan


(Whitehouse dan Weigelt, 2009).
DPL adalah satu-satunya tes invasif dari tiga pilihan diagnostik
tersebut, tapi DPL maerupakan tes yang paling sensitif untuk luka
mesenterika dan luka viskus berongga. Modalitas lainnya yaitu FAST.
FAST dapat dilakukan dengan cepat, non-invasif, dan dapat diulang
beberapa kali selama periode resusitasi. Namun, baik FAST dan DPL
tidak efektif untuk mengevaluasi retroperitoneal dan cedera diafragma
dan buruk untuk mengidentifikasi cedera organ padat. CT scan
abdominopelvis masih membutuhkan hemodinamik pasien normal,
mahal, dan membawa risiko kecil tapi signifikan yaitu keganasan (Hall,
2008). Namun, CT scan handal dalam diagnosa cedera organ padat dan
mengevaluasi retroperitoneum, tetapi sensitivitas dan spesifisitas untuk
usus tumpul dan cedera mesenterika tidak unggul dibanding DPL.
Sebagai hasil dari perbedaan ini, semua tiga tes terus memainkan peran
penting ketika mengevaluasi pasien trauma cedera perut (Whitehouse
dan Weigelt, 2009).
DPL diindikasikan baik untuk trauma tumpul dan trauma
tembus abdomen. Pada cedera tumpul, DPL memiliki sejumlah indikasi
tetapi tergantung pada kondisi pasien dan ketersediaan CT scan dan
FAST. DPL berguna untuk pasien yang syok dan ketika pemeriksaan
FAST tidak tersedia. Pasien hipotensi tidak dievaluasi dengan CT scan.
Dengan tidak adanya CT scan, DPL juga berguna pada pasien dengan
pemeriksaan abdomen yang tidak dapat diandalkan karena perubahan
status mental atau cedera tulang belakang. Indikasi lain, ketika CT scan
tidak tersedia, termasuk temuan ketika pemeriksaan lain hasilnya
meragukan, adanya tanda lap-belt, cedera struktur yang berdekatan
seperti tulang rusuk yang lebih rendah, tulang belakang lumbal, atau
panggul, antisipasi kontak dengan pasien yang lama (yaitu prosedur
extra abdominal), atau kecurigaan klinis yang tinggi adanya cedera
intraabdominal. Peran DPL di trauma penetrasi difokuskan pada pasien
13

luka tusukan perut depan yang asimtomatik. Pasien dengan luka tusuk
anterior ke perut yang hemodinamik normal dan tidak memiliki tandatanda peritonitis dievaluasi dengan eksplorasi luka lokal dan jika
positif, dilakukan DPL. Pasien dengan luka flank anterior juga bisa
dilakukan DPL jika eksplorasi luka lokal positif (Whitehouse dan
Weigelt, 2009).
Satu-satunya kontraindikasi mutlak untuk DPL adalah operasi
perut sebelumnya. Perhatian pada pasien ini adalah bahwa DPL akan
benar-benar mencederai organ intra-abdominal saat kateter dimasukkan
atau bahwa pintu masuk dan keluar cairan akan terhambat oleh
perlengketan. Kontraindikasi relatif meliputi koagulopati yang sudah
ada sebelumnya, sirosis, dan obesitas. Kontraindikasi relatif terhadap
pendekatan infraumbilical termasuk pasien dengan fraktur panggul atau
perempuan di luar trimester 1 kehamilan (Whitehouse dan Weigelt,
2009).
Tekniknya adalah setelah aplikasi anestesi lokal, sayatan kulit
vertikal dibuat sepertiga jarak dari umbilikus ke simfisis pubis. Linea
alba dibagi dan peritoneum masuk setelah diambil untuk mencegah
perforasi usus. Sebuah kateter dimasukkan ke pelvis dan aspirasi bahan
menggunakan jarum suntik. Jika tidak ada darah disedot, 1 liter hangat
0,9% garam diresapi dan setelah beberapa (biasanya 5) menit ini
dikeringkan dan dikirim untuk analisis (Kim, 2012).
Jika salah satu dari berikut ditemukan maka DPL positif dari
trauma dan eksplorasi operasi dibenarkan:

10 cc / darah

100.000 sel darah merah / mm3

500 leukosit / mm3

Kehadiran empedu, bakteri atau partikel makanan

Tingkat amilase> 175 IU / ml

Tingkat bilirubin> 0,01 mg / DL


14

ALP> 2 IU / L (Andrew et al, 202)

b. Focus Abdomen Sonography Trauma (FAST)


Penilaian focus abdomen sonography trauma (FAST) adalah
pemeriksaan USG samping tempat tidur yang cepat dan harus dilakukan
oleh ahli bedah, dokter darurat dan paramedis tertentu sebagai tes
skrining darah di sekitar jantung (efusi perikardial) atau organ perut
(hemoperitoneum) setelah trauma. Keempat daerah klasik yang
diperiksa untuk cairan bebas adalah ruang perihepatik (juga disebut
kantong

Morison

atau

reses

hepatorenal),

ruang

perisplenic,

perikardium, dan panggul. Dengan teknik ini adalah mungkin untuk


mengidentifikasi adanya cairan bebas intraperitoneal atau perikardial.
Dalam konteks luka trauma, cairan ini biasanya akan terjadi karena
perdarahan (Miller, 2003).
FAST tidak invasif jika dibandingakn dengan DPL, tidak
melibatkan paparan radiasi dan lebih murah dibandingkan dengan
computed tomography scan (CT scan), tapi mencapai akurasi yang
sama. Sejumlah penelitian telah menunjukkan FAST berguna dalam
mengevaluasi pasien trauma. Hal ini juga tampaknya membuat
departemen darurat peduli lebih cepat dan lebih baik. Namun, beberapa
pihak berwenang masih belum diterima penggunaannya (Miller, 2003).
FAST paling berguna pada pasien trauma yang hemodinamik tidak
stabil. Hasil FAST positif didefinisikan sebagai penampilan gelap
("anechoic") strip di daerah peritoneum. Di kuadran kanan atas ini
biasanya muncul di Morison Pouch (antara hati dan ginjal). Lokasi ini
sangat berguna karena merupakan tempat di mana cairan akan
mengumpul jika pasien terlentang. Di kuadran kiri atas, darah dapat
mengumpulkan mana saja di seluruh limpa (ruang perisplenic). Di
panggul, darah umumnya berkumpul di belakang kandung kemih
(dalam

ruang

rectovesicular).

Hasil

positif

menunjukkan

hemoperitoneum; sering CT scan akan dilakukan jika pasien stabil atau


laparotomi jika tidak stabil. Pada pasien dengan hasil FAST negatif,
15

pencarian sumber ekstra-abdomen perdarahan mungkin masih perlu


dilakukan (Moyland, 2007)
c. Computed Tomography (CT) Scan Abdomen
CT Sacn adalah metode yang sensitif untuk diagnosis penyakit
perut. Hal ini sering digunakan untuk menentukan stadium kanker dan
mengikuti kemajuan. Ini juga merupakan tes yang berguna untuk
menyelidiki akut abdomen (terutama dari kuadran rendah, sedangkan
USG adalah pilihan pertama penyelidikan line untuk nyeri kuadran
kanan atas). Batu ginjal, radang usus buntu, pankreatitis, divertikulitis,
aneurisma aorta abdominal, dan obstruksi usus adalah kondisi yang
mudah didiagnosis dan dinilai dengan CT. CT juga merupakan first line
diagnostic untuk mendeteksi cedera organ padat setelah trauma.
Kontras bisa dimasukkan lewat lisan dan/atau anus. Dilusi
suspensi barium sulfat (2% berat/volume) yang paling sering
digunakan. Persiapan sulfat barium terkonsentrasi terlalu padat dan
menyebabkan artefak yang parah pada CT. Agen kontras iodinasi dapat
digunakan jika barium merupakan kontraindikasi (misalnya, kecurigaan
cedera usus). Agen lain mungkin diperlukan untuk mengoptimalkan
pencitraan organ tertentu, seperti rektal gas (udara atau karbon
dioksida) atau cairan (air) untuk studi usus, atau air lisan untuk studi
perut. (Lee, 2010)
CT memiliki aplikasi terbatas dalam evaluasi panggul. Untuk
panggul perempuan pada khususnya, USG dan MRI adalah modalitas
pencitraan pilihan. Namun demikian, hal itu mungkin menjadi bagian
dari pemindaian perut (misalnya, untuk tumor), dan memiliki kegunaan
dalam menilai patah tulang.
d. Urethrogram Retrograde
Urethrogram

retrograde

adalah

prosedur

radiologi

rutin

(biasanya pada laki-laki) yang digunakan untuk gambar integritas


uretra. Oleh karena itu urethrogram retrograde sangat penting untuk
diagnosis cedera uretra, atau striktur uretra. Prosedur ini melibatkan
16

penyisipan

kateter

Foley

ke

dalam

uretra

distal

dan

menggembungkannya. Lalu diikuti dengan berangsur-angsur dari 30mL


kontras larut air dan radiograf polos, kebocoran kontras menunjukkan
cedera uretra (biasanya sekunder terhadap trauma panggul) dan
merupakan indikasi untuk intervensi bedah (El-Ghar, 2009).
Uretrhogram retrograde digunakan bila ada kecurigaan trauma
uretra, seperti riwayat trauma ke daerah pelvis yang diikuti oleh nyeri,
ketidakmampuan untuk membatalkan urin, atau adanya darah pada
meatus uretra, hematoma skrotum, atau mengambang bebas prostat
pada dubur pemeriksaan. Jika cedera uretra dicurigai, urethrogram
retrograde harus dilakukan sebelum mencoba untuk menempatkan
kateter Foley ke dalam kandung kemih. Jika ada gangguan uretra,
kateter suprapubik harus ditempatkan (El-Ghar, 2009).
4. Kegawatdaruratan yang harus diwaspadai?
Yang harus diwaspadai pada kasus jatuh dari ketinggian adalah adanya trauma
kapitis, trauma spinal, serta perdarahan pada organ dalam yang tidak muncul
manifestasi perdarahan tetapi lama-lama terjadi hipotensi dan pasien menjadi
lemas (tanda-tanda syok hipovolemik). Pastikan selalu hal tersebut dengan
primary survey dan secondary survey hingga kegawatan tersebut benar-benar
tersingkirkan atau telah ditemukan kegawatan yang sedang terjadi sehingga
penanganan yang cepat dan tepat dapat menghindarkan pasien dari ancaman
kehilangan nyawa.
Pasien yang terjadi pada skenario mulai mengalami tanda-tanda syok
hipovolemik dengan manifestasi hipotensi (90/60 mmHg), nadi 120 x / menit,
serta ditemukan akral dingin. Jika telah diketahui pasien terdapat tanda-tanda
syok maka yang dilakukan selanjutnya adalah mencari penyebab syok
tersebut. Pada skenario ditemukan hematom pada region perineum, selain itu
ditemukan nyeri ketok costovertebral (+) dimana perlu untuk dicurigai adanya
rupture ren mayor sampai benar-benar dinyatakan negatif dengan pemeriksaan
radiologis yang sesuai (CT scan).
17

Trauma spinal dan trauma kapitis erat kaitannya dengan handicap atau
kecacatan sehingga skrining awal sangat diperlukan untuk mencegah
terjadinya kecacatan yang semakin berat. Pada skenario dilakukan
pemeriksaan reflex pupil, reflek cahaya, serta lateralisasi untuk menyingkirkan
kegawatan dari adanya trauma kapitis. Selain itu pemeriksaan lain dapat
digunakan untuk menyingkirkan adanya trauma spinal seperti pemeriksaan
refleks patologis dan refleks fisiologis.
5. Apa kemungkinan trauma jika jatuh dari ketinggian?
Jika dilihat dari skenario, pasien terjatuh dari atap rumah setinggi 6 meter dan
pasien sempat terbentur kerangka plafon rumah lalu jatuh ke lantai dengan
bagian pantat terbentur lantai terlebih dahulu.
Jatuh dari ketinggian pada prinsipnya akan melukai organ atau bagian dengan
tingkat cedera setara dengan gaya gravitasi dan ketinggian (potensial aksi).
Semakin tinggi posisi awal jatuh maka tingkat cedera akan semakin parah.
Biasanya cedera dialami oleh bagian yang terdekat atau langsung bersentuhan
dengan medan jatuhnya, misalnya jatuh dengan pantat terbentur terlebih
dahulu kemungkinan dapat terjadi rupture uretra (yang dibuktikan dengan
prostat melayang pada skenario) karena uretra terletak berdekatan dengan
pantat. Tetapi cedera juga dapat dialami oleh organ atau bagian yang terletak
berdekatan atau berjauhan tetapi masih dalam satu bidang medan jatuh,
misalnya jatuh dengan posisi berbaring maka selain terjadi trauma di regio
pelvis bagian posterior, juga terdapat trauma vertebrae thorakal dan lumbal
bahkan dapat juga terjadi trauma capitis.
Trauma jatuh dari ketinggian dapat menimbulkan manifestasi yang nyata
seperti fraktur, lebam, hingga dislokasi tulang, tetapi juga terkadang tidak
menimbulkan manifestasi yang nyata seperti perdarahan retroperitoneal,
ruptur ren, ruptur uretra, dll. Sedangkan hal yang patut diwaspadai adalah
manifestasi yang tidak terlihat tersebut.

18

Kesimpulannya adalah trauma akibat jatuh dari ketinggian erat kaitannya


dengan tingkat ketinggian, posisi jatuh dan daerah yang pertama kali
menyentuh medan jatuh, serta faktor-faktor yang lain seperti usia, jenis
kelamin, tingkat kepadatan tulang, kebugaran jasmani, dll. Tetapi pada
prinsipnya semakin tinggi posisi awal jatuhnya maka cedera yang terjadi akan
semakin parah.
6. Organ apa saja yang mungkin terkena trauma pada skenario?
Seperti yang telah dijelaskan pada LO nomor 5, pada kasus trauma karena
jatuh dari ketinggian erat kaitannya dengan tingkat ketinggian, posisi jatuh
dan daerah yang pertama kali menyentuh medan jatuh, serta faktor-faktor yang
lain seperti usia, jenis kelamin, tingkat kepadatan tulang, kebugaran jasmani,
dll. Jadi jika posisi jatuh adalah terduduk maka kemungkinan besar trauma
terjadi pada organ-organ di dalam pelvis (Vesica Urinaria, Ureter, Uretra,
Ileum, dll) tergantung dari manifestasi klinis yang muncul dan hasil dari
anamnesis. Selain itu sebelum jatuh pasien juga membentur kerangka plafon
pada pinggang kanan sehingga kemungkinan organ yang terkena adalah ren
dexter atau hepar. Selain itu pasien kemungkinan terkena fraktur tulang pelvis
yang ditandai dengan hasil positif pada tes distraksi dan tes kompresi.
Sedangkan untuk penjelasan yang lebih mendalam tentang kemungkinan
organ yang mengalami trauma akan dijelaskan pada LO berikutnya terkait
diagnosis, diagnosis banding, dll.

7.

19

a. Differential diagnosis
1) Fraktur Pelvis
Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma
multipel yangdapat mengenai organ-organ lain dalam panggul .
Keluhan berupa gejala pembengkakan ,deformitas serta perdarahan
subkutan sekitar panggul . Penderita datang dalam keadaan anemi dan
syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota
gerak bawah.
Dislokasi dan fraktur dislokasi sendi panggul dibagi dalam 3 jenis :
a) Dislokasi posterior
i. Tanpa fraktur
ii. Disertai fraktur rim posterior yang tunggal dan besar
iii. Disertai fraktur komunitif asetabulum bagian posterior dengan
atau tanpa kerusakan pada dasar asetabulum.
iv. Disertai fraktur kaput femur
Mekanisme trauma dislokasi posterior disertai adanya fraktur
adalah kaput femur dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui
suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi
pinggul dalama posisi fleksi atau semi fleksi. Trauma biasanya terjadi
karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan
fleksi dan menabrak dengan keras yang berada dibagian depan lutut.
Kelainan ini juga dapat terjadi sewaktu mengendarai motor. 50%
dislokasi disertai fraktur pada pinggir asetabulum dengan fragmen
kecil atau besar. Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang
hebat disertai nyeri dan deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi
panggul teraba menonjol ke belakang dalam posisi adduksi, fleksi dan
rotasi interna .terdapat pemendekan anggota gerak bawah. Dengan
pemeriksaan

rontgen

akan

diketahui

jenis

dislokasi

dan

apakahdislokasi disertai fraktur atau tidak.


b) Dislokasi anterior
i. Obturator

20

ii. Iliaka
iii. Pubik
iv. Disertai fraktur kaput femur
c) Dislokasi sentral asetabulum
i. Hanya mengenai bagian dalam dinding asetabulum
ii. Fraktur sebagian dari kubah asetabulum
iii. Pergeseran menyeluruh ke panggul disertai fraktur asetabulum
yang komunitif
Mekanisme trauma Fraktur dislokasi sentral adalah terjadi apabila
kaput femur terdorong ke dinding medial asetabulum pada rongga
panggul. Disini kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena
dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dariketinggian pada satu sisi
atau suatu tekanan yang melalui femur dimana keadaan abduksi.
Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian
proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri tekan pada daerah
trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas. Dengan pemeriksaan
radiologis didapatkan adanya pergeseran dari kaput femur menembus
panggul.
Pada cidera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa
nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan local tetapi jarang
terdapat kerusakan pada viscera pelvis. Foto polos pelvis dapat
mempelihatkan fraktur.
Pada cidera tipe B dan C pasien mengalami syok berat, sangat
nyeri dan tidak dapat berdiri, tidak dapat kencing. Mungkin terdapat
darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapt bersifat local tapi sering
meluas, dan usaha menggerakkan satu atau kedua ossis ilii akan sangat
nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalamai anastetik sebagian karena
mengalami cidera saraf skiatika. Cidera ini sangat hebat sehingga
membawa resiko tinggi terjadinya kerusakan visceral, perdarahan di
dalam perut dan retroperitoneal, syok, sepsis dan ARDS. Angka
kematian juga cukup tinggi.(Apley, 1995).
21

Kecurigaan terjadinya fraktur pelvis, saat hasil pemeriksaan seperti


berikut ini:
Anamnesis :
a. Keadaan dan waktu trauma
b. Miksi terakhir
c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir
d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi
e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala
Pemeriksaan Klinik :
a. Keadaan umum
-

Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi

Lakukan survey kemungkinan trauma lainnya

b. Lokal
-

Pemeriksaan nyeri :

Tekanan dari samping cincin panggul

Tarikan pada cincin panggul


-

Inspeksi

perineum

untuk

mengetahui

asanya

Perdarahan,

pembengkakan dan deformitas


-

Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi


pada ramus dan simfisis pubis

Pemeriksaan colok dubur


Diagnosis
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan nyeri subjektif dan objektif,
dan pergerakan abnormal pada gelang panggul. Untuk itu, pelvis
ditekan ke belakang dan ke medial secara hati-hati pada kedua spina
iliaka anterior superior, ke medial pada kedua trokanter mayor, ke
belakang pada simpisis pubis, dan ke medial pada kedua krista iliaka.
Apabila pemeriksaan ini menyebabkan nyeri, patut dicurigai adanya
patah tulang panggul.

22

Kemudian dicari adanya gangguan kencing seperti retensi urin atau


perdarahan melalui uretra, serta dilakukan pemeriksaan colok dubur
untuk melakukan penilaian pada sakrum, atau tulang pubis dari dalam.
Sinar X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur
ipsilateral atau kontra lateral pada elemen posterior, pemisahan
simfisis, kerusakan pada sendi sacroiliaca atau kombinasi. CT-scan
merupakan cara terbaik untuk memperlihatkan sifat cidera.
2) Ruptur Ren
Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal , yaitu
1.

Trauma tajam

2.

Trauma iatrogenik

3.

Trauma tumpul
Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian
atas atau pinggang merupakan 10 20 % penyebab trauma pada ginjal
di Indonesia. Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh
tindakan operasi atau radiologi intervensi, dimana di dalamnya
termasuk retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy, dan
percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya popularitas
dari teknik teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin
meningkat , tetapi kemudian menurun setelah diperkenalkan ESWL.
Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal .
Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal.
Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah
kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin
meningkat.
Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak
langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu
lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya
menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain. Trauma
tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan
pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam rongga peritoneum.
23

Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan


tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis.
Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma
ginjal. Ginjal yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau
corpus vertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung
akibat deselerasi. Kedua, trauma yang demikian dapat menyebabkan
peningkatan tekanan subcortical dan intracaliceal yang cepat sehingga
mengakibatkan terjadinya ruptur. Yang ketiga adalah keadaan patologis
dari ginjal itu sendiri.
Sebagai tambahan, jika base line dari tekanan intrapelvis
meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah
dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Hal ini menjelaskan
mengapa pada pasien yang yang memiliki kelainan pada ginjalnya
mudah terjadi trauma ginjal.
Klasifikasi
Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan
pegangan dalam terapi dan prognosis.
Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang
dimodifikasi oleh Federle :
Grade I
Lesi meliputi

Kontusi ginjal

Minor laserasi korteks dan medulla tanpa gangguan pada


sistem pelviocalices

Hematom minor dari subcapsular atau perinefron (kadang


kadang)

75 80 % dari keseluruhan trauma ginjal

24

Grade II
Lesi meliputi

Laserasi

parenkim

yang

berhubungan

dengan

tubulus

kolektivus sehingga terjadi extravasasi urine

Sering terjadi hematom perinefron

Luka yang terjadi biasanya dalam dan meluas sampai ke


medulla

10 15 % dari keseluruhan trauma ginjal

Grade III
Lesi meliputi

Ginjal yang hancur

Trauma pada vaskularisasi pedikel ginjal

5 % dari keseluruhan trauma ginjal


Grade IV
Meliputi lesi yang jarang terjadi yaitu

Avulsi pada ureteropelvic junction

Laserasi dari pelvis renal

Pada trauma tumpul dapat ditemukan adanya jeja di daerah lumbal,


sedangkan pada trauma tajam tampak luka.
Pada palpasi didapatkan nyeri tekan daerah lumbal, ketegangan
otot pinggang , sedangkan massa jarang teraba. Massa yang cepat
menyebar luas disertai tanda kehilangan darah merupakan petunjuk
adanya cedera vaskuler.
Nyeri abdomen umumya ditemukan di daerah pinggang atau perut
bagian atas, dengan intenitas nyeri yang bervariasi. Bila disertai cedera
hepar atau limpa ditemukan adanya tanda perdarahan dalam perut. Bila
terjadi cedera Tr. Digestivus ditemukan adanya tanda rangsang
peritoneum. Hematuria makroskopik merupakan tanda utama cedera
saluran kemih. Derajat hematuria tidak berbanding dengan tingkat
25

kerusakan ginjal. Perlu diperhatikan bila tidak ada hematutia,


kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari ginjal atau
ureter dari pelvis ginjal.
3) Ruptur Uretra Posterior
Ruptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur
tulang pelvis. Fraktur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan
menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis dapat menyebabkan
robekan uretra pars prostate-membranacea. Fraktur pelvis dan robekan
pembuluh darah yang berada di kavum pelvis menyebabkan hematom
yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum puboprostatikum ikut robek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke
cranial. (Purnomo, 2007).
Ruptur uretra anterior , cidera dari luar yang sering
menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cidera
selangkangan) yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda
tumpul. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa kontusio dinding
uretra, rupture parsial, atau rupture total dinding uretra. Pada kontusio
uretra pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria.
Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya
hematom pada penis atau butterfly hematom. Pada keadaan ini
seringkali pasien tidak dapat miksi. (Purnomo, 2007)
4) Fraktur Acetabulum
Terjadi apabila kaput femoris terdorong ke dalam pelvis. Fraktur
ini menggabungkan antara kerumitan fraktur pelvis dengan kerusakan
sendi. Ada 4 tipe fraktur acetabulum yaitu fraktur kolumna anterior,
fraktur kolumna posterior, fraktur melintang, dan fraktur kompleks.
Gambaran klinis agak tersamarkan krena mungkin terdapat cidera lain
yang lebih jelas/mengalihkan perhatian dari cidera pelvis yang lebih
mendesak. Pemeriksaan foto sinar-X perlu dilakukan (Apley, 1995)
5) Cidera pada sacrum dan koksigis
Pukulan dari belakang atau jatuh pada tulang ekor dapat
mematahkan sacrum dan koksigis. Terjadi memar yang luas dan nyeri
26

tekan muncul bila scrum atau koksigis dipalpasi dari belakang atau
melalui rectum. Sensasi dapat hilang pada distribusi saraf sakralis.
Sinar-X dapat memperlihatkan fraktur yang melintang pada sacrum
dapat disertai fragmen bawah yang terdorong ke depan, fraktur
koksigis kadang disertai fragmen bagian bawah yang menyudut ke
depan, suatu penampilan normal kalau cidera hanya berupa strain pada
sendi

sacrokoksigeal

(Apley,

1995).

Kalau fraktur bergeser, sebaiknya docoba untuk melakukan reduksi.


Fragmen bagian bawah dapat terdesak ke belakang lewat rectum.
Reduksi bersifat stabil, suatu keadaan yang menguntungkan. Pasien
dibiarkan untuk melanjutkan aktifitas normal, tetapi dianjurkan untuk
menggunakan suatu cincin karet atau bantalan Sorbo bila duduk.
Kadang disertai keluhan sulit kencing.(Apley, 1995). Nyeri yang
menetap, terutama saat duduk sering ditemukan setelah cidera
koksigis. Kalau nyeri tidak berkurang dengan penggunaan bantalan
Sorbo atau oleh injeksi anastetik lokal kedalam daerah yang nyeri,
dapat dipertimbangkan eksisi koksigis (Apley, 1995).
b. Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan :
Pemeriksaan laboratorium
1. Pemeriksaan serial hemoglobin dan hematokrit, tujuannya untuk
memonitor kehilangan darah yang sedang berlangsung.
2. Pemeriksaan urin, untuk menilai adanya gross hematuria dan atau
mikroskopik.
3. Kehamilan tes ditunjukkan pada wanita usia subur untuk mendeteksi
kehamilan serta pendarahan sumber potensial (misalnya, keguguran,
abrupsio plasenta).
Pemeriksaan Imaging
1. Radiografi
Radiograf anteroposterior pelvis merupakan skrining test dasar dan
mampu menggambarkan 90% cedera pelvis. Namun, pada pasien dengan
trauma berat dengan kondisi hemodynamic tidak stabil seringkali secara
27

rutin menjalani pemeriksaan CT scan abdomen dan pelvis, serta foto polos
pelvis yang tujuannya untuk memungkinkan diagnosis cepat fraktur pelvis
dan pemberian intervensi dini.
2. CT-Scan
CT scan merupakan imaging terbaik untuk evaluasi anatomi panggul
dan derajat perdarahan pelvis, retroperitoneal, dan intraperitoneal. CT scan
juga dapat menegaskan adanya dislokasi hip yang terkait dengan fraktur
acetabular.
3. MRI
MRI dapat mengidentifikasi lebih jelas adanya fraktur pelvis bila
dibandingkan dengan radiografi polos (foto polos pelvis). Dalam satu
penelitian retrospektif, sejumlah besar positif palsu dan negatif palsu itu
dicatat ketika membandingkan antara foto polos pelvis dengan MRI.
4. Ultrasonografi
Sebagai bagian dari the Focused Assessment with Sonography for
Trauma (FAST), pemeriksaan pelvis seharusnya divisualisasikan untuk
menilai adanya pendarahan/cairan intrapelvic. Namun, studi terbaru
menyatakan ultrasonografi memiliki sensitivitas yang lebih rendah untuk
mengidentifikasi hemoperitoneum pada pasien dengan fraktur pelvis. Oleh
karena itu, perlu diingat bahwa, meskipun nilai prediksi positif mencatat
hemoperitoneum sebagai bagian dari pemeriksaan FAST yang baik,
keputusan terapeutik menggunakan FAST sebagai pemeriksaan skrining
mungkin terbatas.
5. Cystography
Pemeriksaan ini dilakukkan pada pasien dengan hematuria dan urethra
utuh.
c. Diagnosis
Fraktur pelvis et causa trauma jatuh dari ketinggian
d. Tata laksana pada kasus
1) Resusitasi Cairan

28

Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang


dilakukan untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar
(16-gauge) kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di
ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid 2 L harus
diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam
kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus
kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan
cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch untuk tipe
ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit; namun, darah
seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya.
Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa
resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling
banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus
kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter
tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau
darah donor-universal non crossmatch (yaitu, kelompok O negatif)
diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan bahwa
kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan
angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin
dibutuhkan.
2) Produk-produk Darah dan Rekombinan Faktor VIIa
Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan awal
membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi
jalur hemostasis. Karenanya, semua pasien yang seperti itu harus
diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh frozen plasma (FFP).
Umumnya, 2 atau 3 unit FFP dan 7-8 unit trombosit dibutuhkan untuk
setiap 5 L penggantian volume.
Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efekefek inflamasi, dan koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan
kebutuhan

relatif

produk-produk

darah

untuk

resusitasi

masih

kontoversial. Sebagai tambahan, jumlah transfusi PRC merupakan faktor


29

resiko independen untuk kegagalan multi-organ paska cedera. Beberapa


penulis telah mengusulkan bahwa pasien trauma koagulopati terutama
harus diresusitasi dengan penggunaan FFP yang lebih agresif, dengan
transfusi yang terdiri atas PRC, FFP dan trombosit dalam rasio 1:1:1 untuk
mencegah kemajuan koagulopati dini.
Rekombinan faktor VIIa (rFVIIa) mungkin dipertimbangkan sebagai
intervensi akhir jika koagulopati dan perdarahan yang mengancam-jiwa
menetap disamping pengobatan lainnya. Ini merupakan penggunaan
rFVIIa off-label. Boffard dkk melakukan sebuah studi multicenter dimana
pasien trauma berat yang menerima 6 unit PRC dalam 4 jam setelah masuk
diacak pada baik pengobatan rFVIIa atau plasebo. Pada kelompok rFVIIa,
jumlah transfusi sel darah secara signifikan berkurang (kira-kira 2,6 unit
sel darah merah; P = 0,02), dan terdapat kecenderungan ke arah reduksi
mortalitas dan komplikasi.
3) Fiksasi Pelvis
Military Antishock Trousers
Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer dapat
memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis
dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun 1970an
dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan
tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu
resusitasi. Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen
dan mungkin menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah
atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna untuk
stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan
oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.
Pengikat dan Sheet Pelvis
Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumahsakit dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama
pengangkutan dan resusitasi. Lembaran terlipat yang dibalutkan secara
melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah
30

untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan.


Tekanan sebesar 180 N t memberikan efektivitas maksimal.
Fiksasi Eksternal Anterior Standar
Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis
emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik
dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal
pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat
membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien,
menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola
(misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi
fiksator eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi
cedera pelvis open book mengarah pada peningkatan tekanan
retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena.
Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk
mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.
C-Clamp
Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis
posterior yang adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur
yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus
dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan
secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini.
Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati
persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk
mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus
dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio
trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal
anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC.
Balutan Pelvis
Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai
hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang
disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu dekade, ahli bedah
31

trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti


dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien
yang parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan
fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan
balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif dalam
mengontrol perdarahan arteri.
4) Evaluasi Status Resusitasi
Titik akhir

resusitasi ditentukan

berdasarkan kombinasi data

laboratorium dan tanda-tanda fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin


diketahui tidak akurat selama fase akut resusitasi. Titik akhir resusitasi
yang umumnya dipertimbangkan termasuk tekanan darah normal,
menurunnya denyut jantung, urin output yang cukup ( 30 mL/jam), dan
tekanan vena sentral (CVP) normal. Namun, bahkan setelah normalisasi
parameter-parameter ini, oksigenasi jaringan yang tidak memadai bisa
menetap. Pengukuran laboratorium tambahan yang dapat digunakan untuk
mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa, bikarbonat dan
laktat. Semua ini menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa dan
kelebihan basa digunakan bergantian, satu-satunya perbedaan untuk
menjadi defisit basa diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan
basa diperlihatkan sebagai nomor negatif. Defisit basa normal adalah 0-3
mmol/L; angka ini secara rutin diukur melalui analisa gas darah arteri
(AGDA). Defisit basa menetap menandakan resusitasi yang tidak
mencukupi.
e. Komplikasi
Nyeri sacroiliaca sering ditemukan setelah fraktur pelvis tak stabil dan
kadang memerlukan artrodesis pada sendi sacroiliaca. Cidera saraf skiatika
biasanya sembuh tetapi kadang memerlukan eksplorasi. Cidera uretra berat
bisa menimbulkan striktur uretra, inkontinensia dan impotensi (Apley,
1995).

32

33

BAB III
SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan
Berdasarkan hasil diskusi yang telah kami laksanakan dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami fraktur pelvis. Selain itu, pasien juga mengalami rupture
ren dextra. Fraktur pelvis yang dialami juga bias menyebabkan rupture uretra
karena posisi uretra difiksasi oleh diafragma urogenital pada tulang pelvis.
Keluarnya darah dari orificium uretr eksternum merupakan tanda klasik terjadinya
rupture uretra. Kemungkinan besar pada skenario ini terjadi rupture uretra
posterior total. Pada rupture total, uretra terpisah seluruhnya dan ligamentum
puboprostatikum robek dan prostat tidak terfiksasi lagi pada diafragma urogenital,
sehingga prostat bergerak ke cranial dan teraba melayang. Bila terjadi rupture
uretra total, penderita mengeluh tidak bisa kencing sejak terjadi rudapaksa, dan
nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Penatalaksanaan yang bisa
diberikan sebagai dokte rumum untuk apsien meliputi resusitasi cairan, pemberian
transfusi dan fiksasi pelvis dengan menggunakan alat fiksator pelvis yang telah
disebutkan di pembahasan.
Saran
Beberapa saran untuk diskusi tutorial skenario 2 blok traumatologi ini antara
lain dalam melakukan kegiatan diskusi tutorial, seharusnya kami lebih aktif lagi
dalam mengemukakan pendapat dan mencantumkan sumber informasi yang dapat
dipercaya berdasarkan prinsip Evidence Based Medicine (EBM) setiap kali kami
menyampaikan pendapat. Selain itu, kami sebaiknya dapat menggunakan waktu
secara efisien supaya waktu yang dialokasikan untuk diskusi dapat dimanfaatkan
dengan sebaik-baiknya.

34

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeon Committee on Trauma. (2008). Advanced Trauma


Life Support Eight Edition.Indonesia: Ikabi.
American college of surgeons. (2004). Advanced Trauma Life Support. Seven
edition. pg; 252-253
Bontrager, Kenneth L. (2001). Textbook of Radiographic Positioning and Related
Anatomy Fifth Edition. Saint Louis: Mosby.
Jong Wim de. (2004). Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit EGC.: 874-6
Odle,

Teresa.

(2007).

Blunt

Abdominal

Trauma.

Available

from

http://www.emedicine.com (Diakses Mei 2015)


Purnomo, Basuki B. (2011). Dasar-dasar Urologi Edisi 3. Malang: CV Sagung
Seto.
Purwadianto, Agus. (2013). Kedaruratan Medik Pedoman Penatalaksanaan
Praktis Edisi Revisi. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher.
Rasjad, Chairuddin. (2007). Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. PT Yarsif
Watampoe : Jakarta. Hal 87-9
Reksoprodjo S, et al. (2004). Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: FK UI.
Salomone, Joseph. (2007). Blunt Abdominal Trauma. Department of Emergency
Medicine, Truman Medical Center, University of Missouri at Kansas City
School of Medicine. Available from http://www.emedicine.com (Diakses Mei
2015)
Sathy AK, dkk. (2009). The effect of pelvic fracture on mortality after trauma: an
analysis of 63,000 trauma patients. J Bone Joint Surg Am. Dec
2009;91(12):2803-10.
Sjamsuhidajat R, Jong WM. (2005). Buku Ajar Ilmu BedahEdisi 3. Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzane. 2002. Keperawatan Medical Bedah. Jakarta : EGC.
Smith,

Kevin

et

al.

(2009).

Trauma

Urethral.

Available

from

http://emedicine.medscape.com/article/451797-media. (Diakses Mei 2015)

35

Snell, Richard S. (2006). Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran; alih


bahasa, Liliana Sugiharto; editor edisi bahasa indonesia, Huriawati Hartanto....
[ et al]. Ed.6. Jakarta: EGC, 2006.

36