Anda di halaman 1dari 5

1. .

STATUS PASIEN
1.1. IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis kelamin
Tempat/tanggal lahir
Agama
Alamat
Tanggal pemeriksaan
No .urut

: An.Z
: 7 tahun
: Perempuan
: 03 september 2008
: Islam
: Duren sawit . Jakarta
: 10-05-2016
:5

1.2. ANAMNESIS (ALLOANAMNESIS)


Keluhan Utama

: Nyeri telinga kanan sejak 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

:Pasien datang ke Poliklinik THT dengan keluhan


telinga sebelah kanan terasa nyeri sejak 1 hari yang
lalu, sakit dirasakan pertama kali setelah pasien naik
pesawat . tida ada cairan yang keluar ,pilek (-) batuk
(-),,demam (-),nyeri tenggorrokan (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

: dulu pernah mengalami nyeri telinga .Ibu Pasien


mengatakan sebelum-sebelumnya tidak ada sakit flu
sebelum ada keluhan sakit di telinga.

Riwayat Penyakit Keluarga

:Tidak ada anggota keluarga yang mengalami


keluhan seperti pasien namun

Riwayat Alergi

: Tidak ada riwayat alergi

Riwayat Pengobatan

:Pasien tidak sedangmengonsumsi obat-obatan.

Riwayat Kebiasaan

: tidak mengorek telinga dengan cotton bud.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

1.3.1. Status Lokalis

STATUS LOKALIS
1. TELINGA
TELINGA KANAN

TELINGA KIRI

Daun telinga

: Dalam batas normal

Dalam batas normal

Liang Telinga

: Serumen (+), hiperemis (+)

Serumen (+), hiperemis (-)

Keluar cairan (-) .


Gendang Telinga

keluar cairan (-)

: keruh , reflek cahaya redup

normal ,

, terlihat menonjol
Daerah Retro Aurikuler

: Normal, NT -pada mastoid

Normal, NT (-)

dan tragus
TEST PENALA

: Tidak dilakukan

Tes

Telinga kanan

Telinga kiri

Rinne
Weber
Schwabach

2.

TEST BERBISIK

: Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

AUDIOGRAM

: Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

HIDUNG
2.1. Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar

: Dalam Batas Normal (Ka/Ki)

Vestibulum

: Tenang (+/+), rambut (+/+)

Lubang Hidung

: Dalam Batas Normal (Ka/Ki)

Rongga Hidung

: Lapang, hiperemis (+/-)

Septum

: Deviasi (-)

Konka Inferior

: Hiperemis (+/-), edema (-/-)

Meatus Inferior

: Sekret (-/-), polip (-/-)

Pasase Udara

: +/+

Koana

: Tidak Dilakukan

Septum BagianBelakang

: Tidak Dilakukan

Sekret

: Tidak Dilakukan

Konka

: Tidak Dilakukan

Muara Tuba Eustachius

: Tidak Dilakukan

Torus Tubarius

: Tidak Dilakukan

Fossa Rosenmuller

: Tidak Dilakukan

Adenoid

: Tidak Dilakukan

Arkus faring

: Normal

Uvula

: Berada di tengah

Dinding Faring

: Hiperemis (-)

2.2.Rhinoskopi Posterior

3. FARING

Tonsil : T1-T1, granula (-)

Palatum

: Tenang

Post Nasal drip

: Tidak Dilakukan

Reflek Muntah

: Tidak Dilakukan

4. LARING
Laringoskopi Indirek

Epiglotis

: Tidak Dilakukan

Plika Ariepiglotika

: Tidak Dilakukan

Pita Suara Asli

: Tidak Dilakukan

Pita Suara Palsu

: Tidak Dilakukan

Aritenoid

: Tidak Dilakukan

Rima Glotia

: Tidak Dilakukan

Fossa Piriformis

: Tidak Dilakukan

Trakhea

: Tidak Dilakukan

5. MAKSILOFASIAL

Simetris

Nyeri tekan pada sinus (-/-)

KGB

: Pembesaran (-)

Massa

: Tidak ada

6. LEHER DAN KEPALA

2. RESUME
Pasien diantar ibunya datang ke Poliklinik THT dengan keluhan telinga sebelah kanan terasa
sakit sejak 1 hari yang lalu,ada riwayat naik pesawat 2 hari sebelum terasa sakit,sakit
dirasakan pertama kali saat pasien bangun tidur pagi hari, pasien memegang selalu teling
sebelah kanan, tidak ada cairan yg keluar, pilek (-) batuk (-),pusing (-), (-),demam (-)di
daerah muka tidak mengeluh sakit,.tidak ada nyeri menelan.
Pada pemerik saan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan.Kesadaran
composmentis.Pada status lokalis didapatkan :

Membran timpani

: reflex cahaya agak redup di sebelah kanan

3. DIAGNOSIS
- OME ( Otitis Media Efusi)
- OMA (Otitis Media Akut)
4. PENATALAKSANAAN
Rencana Terapi

Non medika mentosa

Miringotomi (bila membran timpani masih utuh): dapat menghindari ruptur,


gejala klinis lebih cepat hilang

Medika mentosa :

ampisilin anak: 50-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis

Atau amoksisilin (anak) 40 mg/kgBB/hari daibagi dalam 3 dosis

Atau eritromisin (anak) 40 mg/kgBB/hari

Rencana Pemeriksaan penunjang


-

Pemeriksaan dengan otoscope atau endoskopi

Edukasi

Hindari mengorek telinga bila ada keluhan telinga terasa tersumbat segera ke

dokter spesialis THT.


Hindari dulu dengan kegiatan yang berhungungan dengan air,seperti

berenang,bila mandi harap menutup telinga agar tidak kemasukan air


Menjaga Kebersihan Telinga.
Pengobatan infeksi telinga yang teratur.
Jika sakit batuk, pilek, sakit tenggorokan segera obati dan minum obat secara
teratur

Anda mungkin juga menyukai