Anda di halaman 1dari 3
RM RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama Tgl.
RM
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
No. RM
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen
Nama
Tgl. Lahir
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002
: _________________________
: _________________________
: _________________________

ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN SPESIALIS ANAK

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

 

Nama Obat

Reaksi

Tanggal/Tahun

1.

2.

3.

Anamnesa/Alloanamnesis* dengan : ……………………………………………………………….……. Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………… …………… ..

KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

 

(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala

Penyerta)

Riwayat Kehamilan

:

Riwayat Imunisasi

:

Pemeriksaan DDST

:

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

 

:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

:

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI/LINGKUNGAN

 

:

 

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien saat ini :

Rev

RM RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama Tgl.
RM
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
No. RM
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen
Nama
Tgl. Lahir
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002
: _________________________
: _________________________
: _________________________

1.

2.

3.

 

PEMERIKSAAN FISIK PASIEN TANDA VITAL

 

Tekanan darah :…

...

…mmHg

 

Nadi …………/mnt

Saturasi O2 …%

Pernapasan…

....

/mnt

Suhu

:………. 0C

Tipe :..............

Kondisi Umum: Baik

Reguler/Ireguler Tampak sakit

 

Sesak

Pucat

Lemah

Kejang

Lainnya

Gambaran umum lainnya :

 

Nutrisi : …………………………

..

Edema : …………

...

: …………

..

Clubbing finger

: ………………

Hidrasi : …………………………

..

Pucat

Jaundice

: ………………

PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :

 

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

 

DIAGNOSIS KERJA :

 

TERAPI :

 

RENCANA

Rawat Inap

Ruang :............................

Indikasi :..............................

TIDAK

DPJP Rawat Inap :.................................

 

Rev

RM RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG No. RM Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen Nama Tgl.
RM
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
No. RM
Jl. Raya Sruweng No. 5 Sruweng Kebumen
Nama
Tgl. Lahir
Telp. (0287) 382597, 5506677 Fax. (0287) 3872002
: _________________________
: _________________________
: _________________________

LANJUT

Pengantar Pasien : Ada / Tidak* (Bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial)

 

Rujuk ke : RS …………………………… Dokter Keluarga : … ………………

..

 

Puskesmas …………………

...

Dokter : ………

Homecare

Kontrol Klinik / Homecare di :......................................

Tanggal :................................

EDUKASI

Edukasi Awal, disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :

PASIEN

Pasien

Keluarga pasien, nama : …………………………………………………………… ..

Tidak dapat member edukasi kepada pasien atau keluarga,

 

Karena………………………………………………………………………………… ..

Tanda tangan dan Nama Terang DPJP

 

(………………………………………)

Rev