FORM ASSESSMENT & PLAN

Isilah data-data pasien yang termasuk dalam Assessment & Plan! (Penulisan mengikuti format di bawah ini)
ASUHAN KEFARMASIAN (PHARMACISTS CARE PLAN)
Inisial Pasien : Tn. D
1 Masalah aktual dan potensial
2 Pemantauan efek terapi obat

NO.
1.

TANGGAL

18 Mei

3 Kepatuhan pasien
4 Pemilihan obat

5 Penghentian obat
6 Efek samping obat

URAIAN MASALAH

1. Pasien lemah; dilakukan pemberian normal saline untuk

mrnggantikan cairan tubuh yang hilang sehingga keadaan
pasien kembali normal; ESO : edema dan hipertensi;
2. Sesak nafas; tidak dilakukan terapi
3. hipertensi, bengkak dan takikardia; diberi furosemide dan
spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah,

anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah,

natrium rendah, klorida rendah
4. Demam; tidak dilakukan terapi
5. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan levofloxacine, ESO : Kadar
bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan
SGOT, peningkatan BUN, Mual, aritmia jantung,
palpitasi, takikardia ventrikular
6. Batuk berdahak; tidak dilakukan terapi
7. Pasien dalam kaedaan berbaring aliran darah ke lambung
sehingga rentan terjadi maag ; ESO : mual, muntah
2.

19 Mei

7 Interaksi obat

TINDAKAN
(USULAN PADA KLINISI, PERAWAT, ATAU PASIEN)

1. Dilakukan pemantauan terhadap edema dan tekanan

darah
2. Bertanya pada doketr kenapa tidak diterapi; seharusnya
diberi LAAC+LABA/ICS+SABA
3. Monitor ketat pada elektrolit pasien, asam urat,
tekanan darah
4. Bertanya pada doketr kenapa tidak diterapi; seharusnya
diberi parasetamol
5. Dilakukan pemantauan Kadar bilirubin, muntah,

mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT,

peningkatan BUN, Mual, aritmia jantung,
palpitasi, takikardia ventrikular
6. Bertanya pada doketr kenapa tidak diterapi; seharusnya
diberi gliseril guaiakolat
7. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah

1. Batuk berdahak; diberikan GG dan n asetil sistein; ESO : 1. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,
Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu
mual,
muntah,
Takikardia,
palpitasi,
bronkitis,
diberikan memperparah PPOK
Bronkokonstriksi, muntah

2. hipertensi dan takikardia; diberi furosemide, digoksin dan 2. Monitor ketat pada elektrolit pasien, asam urat, tekanan
darah
spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah,
3.
Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan SABA dan
anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah,
SAAC karena hanya perlu diberikan prn;
natrium rendah, klorida rendah, muntah
4. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan
3. Pemberian combivent; ESO : Takikardia, palpitasi,
memperparah PPOK bisa diberikan atelplase
bronkitis, Infeksi saluran nafas
5. Dilakukan pemantauan Kadar bilirubin, muntah,
4. Thrombolytic; Pemberian asetosal; ESO : Bronchospasm,

hepatotoxicity, mual, merusak ginjal, muntah

5. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan levofloxacine, ESO : Kadar

3.

20 Mei

mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT,

peningkatan BUN, Mual, aritmia jantung, palpitasi,
takikardia

bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan

6. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah
SGOT, peningkatan BUN, Mual, aritmia jantung,
palpitasi, takikardia
6. Pasien dalam kaedaan berbaring aliran darah ke lambung
sehingga rentan terjadi maag ; ESO : mual, muntah
1. Infeksi; diberi Ceftriaxone, ESO : Kadar bilirubin, muntah, 1. Bertanya pada dokter, padahal belum 7 hari sudah
dihentikan levofloxacin
mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT,
2.
Monitor ketat pada elektrolit pasien, asam urat, tekanan
peningkatan BUN; Penghentian levofloxacin

darah
2. hipertensi dan takikardia; diberi furosemide, digoksin dan
3. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,
spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah,
Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu
anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah,
diberikan memperparah PPOK
natrium rendah, klorida rendah, muntah
4. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan SABA dan
3. Batuk berdahak; diberikan GG dan n asetil sistein; ESO :
SAAC karena hanya perlu diberikan prn
mual,
muntah,
Takikardia,
palpitasi,
bronkitis, 5. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah
6. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan
Bronkokonstriksi, muntah
memperparah PPOK bisa diberikan atelplase
4. Pemberian combivent; ESO : Takikardia, palpitasi,

bronkitis
5. Pasien dalam kaedaan berbaring aliran darah ke lambung

sehingga rentan terjadi maag ; ESO : mual, muntah

6. Thrombolytic; Pemberian asetosal; ESO : Bronchospasm,
hepatotoxicity, mual, merusak ginjal, mual dan muntah

4.

21 Mei

1. Infeksi; diberi Ceftriaxone, ESO : Kadar bilirubin,

muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT,

peningkatan BUN
2. Penghentian Combivent dan GG
3. Batuk berdahak; n asetil sistein; ESO : mual, muntah,

Takikardia, palpitasi, bronkitis, Bronkokonstriksi,

muntah
4. hipertensi dan takikardia; diberi furosemide, digoksin dan
spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah,

anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah,

natrium rendah, klorida rendah, muntah ; furosemid
diberikan secara per oral
5. Thrombolytic;
Pemberian
asetosal;
ESO
:
Bronchospasm, hepatotoxicity, mual, merusak ginjal,
mual dan muntah
6. Hipokalemia; pemberian KSR; ESO : Mual, muntah
7. Pasien dalam kaedaan berbaring aliran darah ke
lambung sehingga rentan terjadi maag ; ESO : mual,
muntah
5.

22 Mei

1. Sesuai indikasi, monitoring kadar bilirubin, SGPT,

SGOT, BUN, mual dan muntah
2. Ditanyakan ke dokter
3. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,
Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu
diberikan memperparah PPOK
4. Monitor ketat pada elektrolit pasien, asam urat,
tekanan darah
5. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan
memperparah PPOK bisa diberikan atelplase
6. Sesuai inidikasi, pasien mengalami kekurangan kalium
7. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah

1. Pasien sesak, diberi combivent, aminofilin dan budesonide; 1. Sudah sesuai, karena pasien kembali sesak
ESO : Infeksi saluran nafas, Takikardia, palpitasi, 2. Bertanya pada dokter tentang pemberian ciprofloxsacin
3. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan
bronkitis
memperparah PPOK bisa diberikan atelplase
2. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan ciprofloxsacin, ESO : Kadar
4. Monitor ketat pada elektrolit pasien, tekanan darah
bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan 5. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah
SGOT, peningkatan BUN, kreatinin, anoreksia
6. Sesuai inidikasi, pasien mengalami kekurangan kalium
3. Thrombolytic; Pemberian asetosal; ESO : Bronchospasm, 7. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,
Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu
hepatotoxicity, mual, merusak ginjal, mual dan muntah
diberikan memperparah PPO
4. Hipertensi, aritmia ; diberi furosemide, digoksin dan
spironolakton; ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah,

anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium rendah,

natrium rendah, klorida rendah, muntah ; furosemid

dihentikan
5. Pasien dalam kaedaan berbaring aliran darah ke lambung
sehingga rentan terjadi maag ; ESO : mual, muntah
6. Hipokalemia; pemberian KSR; ESO : Mual, muntah
7. Batuk berdahak; diberikan GG dan n asetil sistein; ESO :
mual,
muntah,
Takikardia,
palpitasi,
bronkitis,
6.

23 Mei

Bronkokonstriksi, muntah
1. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan ciprofloxsacin, ESO :
Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT,
peningkatan SGOT, peningkatan BUN, kreatinin,
anoreksia
2. Batuk berdahak; diberikan GG dan n asetil sistein; ESO :
mual, muntah, Takikardia, palpitasi, bronkitis,

Bronkokonstriksi, muntah
3. diberi combivent dan budesonide; ESO : Infeksi saluran

nafas, Takikardia, palpitasi, bronkitis, dihentikan

aminofilin
4. Thrombolytic;

Pemberian
asetosal;
ESO
:
Bronchospasm, hepatotoxicity, mual, merusak ginjal,
mual dan muntah
5. aritmia; diberi digoksin; ESO : Asam urat tinggi, kalium
rendah, anoreksia, kalsium rendah, mual, magnesium
rendah, natrium rendah, klorida rendah, muntah ;
spinorolakton dihentikan
6. Pasien dalam kaedaan berbaring aliran darah ke
lambung sehingga rentan terjadi maag ; ESO : mual,
muntah
7. Hipokalemia; pemberian KSR; ESO : Mual, muntah;
dosis diturunkan
7.

24 Mei

1. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan ciprofloxsacin, ESO :

Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT,

1. Bertanya pada dokter tentang pemberian

ciprofloxsacin
2. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,
Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu
diberikan memperparah PPOK
3. Ditanyakan ke dokter combivent perlu diberikan
atau tidak, kenapa aminofilin dihentikan
4. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan
memperparah PPOK bisa diberikan atelplase
5. Monitor ketat pada elektrolit pasien, tekanan darah
6. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah
7. Sesuai inidikasi, pasien mengalami kekurangan
kalium

1. Bertanya pada
ciprofloxsacin

dokter

tentang

pemberian

peningkatan SGOT, peningkatan BUN, kreatinin,

anoreksia
2. Batuk berdahak; diberikan GG dan n asetil sistein; ESO :
mual, muntah, Takikardia, palpitasi, bronkitis,

Bronkokonstriksi, muntah
3. diberi combivent, aminofilin dan budesonide; ESO :

Infeksi saluran nafas, Takikardia, palpitasi, bronkitis,

4.

5.

6.

7.
8.
8.

25 Mei

hipertensi dan aritmia; diberi digoksin dan spironolakton;

ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia,

kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium

rendah, klorida rendah, muntah; dosis spinorolakton
diturunkan
Thrombolytic;
Pemberian
asetosal;
ESO
:
Bronchospasm, hepatotoxicity, mual, merusak ginjal,
mual dan muntah
Pasien dalam kaedaan berbaring aliran darah ke
lambung sehingga rentan terjadi maag ; ESO : mual,
muntah
Hipokalemia; pemberian KSR; ESO : Mual, muntah
Anti muntah; pemberian metokloperamid; ESO :
Gangguan ekstra piramidal, mual

1. Infeksi; diberi Ceftriaxone dan ciprofloxsacin, ESO :

Kadar bilirubin, muntah, mual, peningkatan SGPT,

peningkatan SGOT, peningkatan BUN, kreatinin,
anoreksia
2. Batuk berdahak; diberikan GG dan n asetil sistein; ESO :
mual, muntah, Takikardia, palpitasi, bronkitis,

Bronkokonstriksi, muntah
3. diberi combivent dan budesonide; ESO : Infeksi saluran
nafas, Takikardia, palpitasi, bronkitis; aminofilin
dihentikan

2. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,

Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu
diberikan memperparah PPOK
3. Ditanyakan ke dokter combivent perlu diberikan
atau tidak
4. Monitor ketat pada elektrolit pasien, tekanan darah
5. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan
memperparah PPOK bisa diberikan atelplase
6. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah
7. Sesuai inidikasi, pasien mengalami kekurangan
kalium
8. Monitor ketat menghambat kerja digoksin

1. Bertanya pada dokter tentang pemberian

ciprofloxsacin
2. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,
Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu
diberikan memperparah PPOK
3. Ditanyakan ke dokter combivent perlu diberikan
atau tidak
4. Monitor ketat pada elektrolit pasien, tekanan darah
5. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan
memperparah PPOK bisa diberikan atelplase
6. Bertanya pada dokter

4. hipertensi dan aritmia; diberi digoksin dan spironolakton;

ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia,

5.

6.
7.

9.

26 Mei

8.
1.

kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium

rendah, klorida rendah, muntah
Thrombolytic;
Pemberian
asetosal;
ESO
:
Bronchospasm, hepatotoxicity, mual, merusak ginjal,
mual dan muntah
Ranitidin dihentikan
Anti muntah; pemberian metokloperamid; ESO :
Gangguan ekstra piramidal, mual
KSR dihentikan
Infeksi; diberi Ceftriaxone, ESO : Kadar bilirubin,
muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT,
peningkatan BUN, kreatinin, anoreksia; ciprofloxsacin
dihentikan

2. Batuk berdahak; diberikan GG dan n asetil sistein; ESO :

mual, muntah, Takikardia, palpitasi, bronkitis,

Bronkokonstriksi, muntah
3. diberi combivent dan budesonide; ESO : Infeksi saluran
nafas, Takikardia, palpitasi, bronkitis; aminofilin
dihentikan
4. hipertensi dan aritmia; diberi digoksin dan spironolakton;
ESO : Asam urat tinggi, kalium rendah, anoreksia,

kalsium rendah, mual, magnesium rendah, natrium

rendah, klorida rendah, muntah
5. Thrombolytic;
Pemberian
asetosal;
ESO
:
Bronchospasm, hepatotoxicity, mual, merusak ginjal,
mual dan muntah
6. Pasien dalam kaedaan berbaring aliran darah ke
lambung sehingga rentan terjadi maag ; ESO : mual,
muntah

7. Monitor ketat menghambat kerja digoksin

8. Sesuai indikasi kalium sudah normal

1. Bertanya pada dokter tentang pemberian

ciprofloxsacin
2. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,
Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu
diberikan memperparah PPOK
3. Ditanyakan ke dokter combivent perlu diberikan
atau tidak
4. Monitor ketat pada elektrolit pasien, tekanan darah
5. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan
memperparah PPOK bisa diberikan atelplase
6. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah
7. Monitor ketat menghambat kerja digoksin

7. Anti muntah; pemberian metokloperamid; ESO :

Gangguan ekstra piramidal, mual

10.

27 Mei

1. Infeksi; diberi Ceftriaxone, ESO : Kadar bilirubin,

muntah, mual, peningkatan SGPT, peningkatan SGOT,

peningkatan BUN, kreatinin, anoreksia; ciprofloxsacin
dihentikan
2. Batuk berdahak; diberikan GG dan n asetil sistein; ESO :
mual, muntah, Takikardia, palpitasi, bronkitis,

Bronkokonstriksi, muntah
3. diberi combivent dan budesonide; ESO : Infeksi saluran
nafas, Takikardia, palpitasi, bronkitis; aminofilin
dihentikan
4. aritmia; diberi digoksin; ESO : artimia ; spinonolakton

dihentikan
5. Thrombolytic;
Pemberian
asetosal;
ESO
:
Bronchospasm, hepatotoxicity, mual, merusak ginjal,
mual dan muntah
6. Ranitidin dihentikan
7. Anti muntah; pemberian metokloperamid; ESO :
Gangguan ekstra piramidal, mual
MONITORING
NO.
1.
2.
3.
4.
5
6
7

PARAMETER
Elektrolit pasien
Tekanan darah
Asam urat
Transaminase hati
Bengkak
Bilirubin
Denyut jantung

TUJUAN MONITORING
Mencegah pasien lemas
Mencegah komplikasi lebih lanjut
Mencegah komplikasi lebih lanjut
Mencegah kerusakan hati
Mencegah komplikasi lebih lanjut
Mencegah kerusakan hati
Mencegah kerusakan jantung

1. Sudah sesuai
2. Dilakukan pemantauan terhadap mual dan muntah,
Ditanyakan n asetil sistein ke dokter, Tidak perlu
diberikan memperparah PPOK
3. Ditanyakan ke dokter combivent perlu diberikan
atau tidak
4. Monitor ketat pada detak jantung pasien, ditanyakn
ke dokter kenapa spinorolakton dihentikan
5. Ditanyakan ke dokter, Tidak perlu diberikan
memperparah PPOK bisa diberikan atelplase
6. Sudah sesuai
7. Monitor ketat menghambat kerja digoksin

8
9
10
11

Kreatinin
Mual dan muntah
Kolesterol, LDL

Mencegah kerusakan ginjal

Mengurangi penderitaan pasien
Mencegah anoreksia

LEMBAR KONSELING
No.
Sasaran
Uraian
Konseling
1.
Pasien
Obat-obatan yang dikonsumsi dapat
menyebabkan mual, muntah, jantung
berdebar, bengkak, tidak nafsu makan dan
sering kencing
2.
Perawat
ESO obat bermacam-macam
3.
Dokter
Beberapa obat dapat diganti karena ESO
nya memperburuk keadaan pasien,
beberapa obat kurang tepat penggunaanya
4.

Rekomendasi/Saran
Tidak usah khawatir

Perlu dilakukan monitoring ketat

Ditanyakan ke dokter dan berdiskusi masalah obat

Keterangan: yang menjadi sasaran konseling bisa pasien/keluarga pasien/perawat