STATUS BAYI

No. Rekam Medis

Nama anak
Nama Ibu
Ayah
Alamat

: ... Kelas : . Kamar : .

: ... umur : ... No. Box
: ....
: ... umur : ... Penolong
: .....
: .
: ...
...
:..
Tanggal lahir
: ... jam : ....... RI W A Y AT PE R S AL I N A N
Jenis kelamin
:
Laki - laki
Perempuan
Kehamilan
: ....
Berat badan
: .. gram
GPA
: ....
Persalinan
: ....
10 % : ..
Panjang badan : .. cm
Lingkar kepala : .. cm
Ketuban
: ....
Lingkar dada
: ...... cm
Lingkar lengan atas
: .. cm
Suhu : c Lain - lain
: ....
NILAI AFGAR
TANDA

Frekwensi jantung Tidak ada

NILAI
1

< 100

> 100

10

RESUSITAS
:
:
Obat yang diberikan :

Usaha nafas

Tidak ada

Lambat tak teratur Menangis kuat

Tonus otot

Lumpuh

Ext, fleksi sedikit

Refleks

Tidak ada respon Pergerakan sedikit

Menangis

Warna

Biru pucat

Kemerahan

Mikasi :

Jumlah nilai

:
Mikonium :
:

Tubuh kemerahan
tangan & kaki biru

Gerakan aktif

:
: ...
:

PEMERIKSAAN DOKTER
Keadaan umum :
Menangis
:
Reflex moro
:
Kepala
:
Mata
:
Konjungtiva
:
Stabismus
:
Hidung
:
Pernafasan cuping :
Hidung (PCH)
:
Mulut
:
Bibir
:
Uvula
:
Reflek mengisap :
Reflek menelan
:
Telinga
:
Gendang telinga :
Leher
:
Thorax
:
Paru
:

Jantung
Abdomen
Tali pusat
Genetalia
Testis
Scrotum
Vagina
Anus

:
:
:
:
:
:
:

Ekstremitas

Kuat
Baik
Maulage berat

lemah
Tidak ada reflek
Ringan

Merah muda
Tidak ada

Pucat
Ada

Tidak ada

Ada

Lembab
Digaris tengah
Kuat
Baik

Kering
Tidak
Lemah
Buruk

Utuh
Normal
Simetris

Robek
Ada benjolan kanan / kiri
Tidak simetris
Inspirasi stridor
Bunyi nafas vesiculer
Apnoe berulang >15 detik
+/+
-/-

Reflek batuk baik

Wheezing
Sinus aritmia
Supel
Bugar
Normal
Normal
Normal

Merintih
Caput succedenium

Ronchi
-/+/+
Takipnea >60 detik
Threll
Sianotis menetap
Tidak ada
Ada

Dekstokardia
Kandiomegali
Mumur
Distensi abdomen
Bising usus :
Layu
Tidak normal
Epispasia
Hipospadia
Tidak teraba atau berada dikanalis inguinalis
Hernia scrotalis/inguinalis
Scrotum hipo plasti
Hidrokel
Normal
Labia menyatu
Tidak ada lubang vagina
Ganda
Ada lubang
Mekonium dalam 36 jam
Tidak ada lubang
Tidak ada mekonium dalam 36
Tonus otot baik
Simetris/Asimetris
Dislokasi
Lengkap
polidaktilis
Fleksi atas & bawah
Nadi brakhialis bilateral sama
Sindaktilis
Fraktur .
Tonus otot dan rentang gerak tidak sama

NO, ./Rev ../FRI/20..

Nama Bayi : ...

No. Rekam Medis

Tanggal
Umur
Pernafasan
Nadi
Suhu
Bilirubin
B. L
Berat badan

Pagi

Sore

Pagi

Sore

Pagi

Sore

Pagi

Sore

Pagi

Sore

Pagi

Sore

Pagi

Siang

Malam

Pagi

Siang

Malam

Pagi

Siang

Malam

Pagi

Siang

Malam

Laboratorium

Cairan infus

Terapi oral

Terapi injeksi

Tanggal
Waktu
Minum

Muntah

Diuresia

Deficasi