LAPORAN KASUS KEPANITERAAN UMUM

ILMU KESEHATAN ANAK

ANAK USIA 5 BULAN DENGAN BRONKOPNEUMONIA
Dosen Pembimbing: dr. Noor Hidayati, Sp.A

Disusun Oleh :
1.
2.
3.
4.
5.

Atika Rachmi
Ahid Auliya F
Cyntia Arum B.R
Desy Nur Azizi M
Nurrul Lathiefa R.H

(H2A012038)
(H2A012018)
(H2A012019)
(H2A012022)
(H2A012020)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
1.

Identitas penderita :
Nama penderita
Jenis Kelamin
Umur
Tempat/ tanggal lahir
Alamat

: An. A
: laki-laki
: 5 bulan 5 hari
: Semarang, 4 Desember 2015
: Wonolopo, Semarang

2.

Identitas orang tua/wali :

Ayah

Ibu

Nama

Tn. S

Nama

Ny.P

Umur

30 th

Umur

25 th

Pekerjaan

Buruh bangunan

Pekerjaan

Ibu rumah tangga

Pendidikan

SMA

Pendidikan

SMA

Suku bangsa

Jawa

Suku bangsa

Jawa

Agama

Islam

Agama

Islam

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan orangtua pasien, senin 9 Mei
2016, Jam 09.30 WIB di bangsal melati RSUD Tugurejo Semarang.
Keluhan Utama
1.

: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 1 Mei 2016 (5 hari SMRS) orangtua pasien mengeluhkan badan
anaknya panas 38oC,panas dirasakan seluruh tubuh. Panas dirasakan terus menerus dan
mereda jika diberikan paracetamol, kejang (-), kesadaran menurun (-), ruam (-). Pasien
mengalami BAB >5x dalam sehari (cair, terdapat sedikit lendir,ampas (+),warna
kuning), berat badan tidak menurun,mual (-), muntah (-). Orangtua pasien juga
mengeluhkan mata pasien mengeluarkan lodok pada kedua matanya, lodok berwarna
kuning kehijauan. Selain itu, orang tua pasien mengatakan bahwa pasien mengalami
gatal-gatal dari ketiak sebelah kanan dan menyebar ke badan hingga kaki. Pasien masih
mau menetek.
Pada tanggal 4 Mei 2016 (3 hari SMRS) pasien dibawa ke puskesmas dengan
keluhan diare >3x(cair, terdapat sedikit lendir,ampas (+),warna kuning),demam 38 oC,
batuk kering, pilek (ingus berwarna bening), lodok pada mata (kuning kehijauan, tidak
lengket), dan gatal pada badan. Di puskesmas diberikan obat paracetamol, zinc, dan
obat batuk pilek.
Pada tanggal 5 Mei 2016 ( 2 hari SMRS) pasien dibawa ke klinik terdekat dengan
keluhan yang sama namun batuk menjadi berdahak(dahak tidak bisa keluar). Di klinik
diberikan obat salep mata, zinc, obat batuk pilek, dan salep untuk gatal. Pada malam
hari,orangtua pasien mendengar suara grok-grok saat pasien tidur. Selain itu, pasien
mulai mengalami sesak nafas dan sulit menetek.

Pada tanggal 6 Mei 2016 pukul 22.00, pasien dibawa orangtua ke puskesmas
dengan keluhan panas 39 oC, batuk berdahak, pilek (ingus bening), sesak nafas,tarikan
nafas yang dalam,pasien sulit menetek dan dalam keadaan lemas, kejang (-),kesadaran
menurun (-), ruam (-), masih mengalami diare ( >5x sehari, cair, sedikit ampas, warna
kuning), mual (-), muntah (-). Oleh puskesmas dirujuk ke IGD RSUD Tugurejo
Semarang dan pasien dipindahkan ke bangsal melati pada pukul 23.30. Di IGD
diberikan infus RL.
2. Riwayat penyakit dahulu :
-

Riwayat demam
Riwayat diare

: disangkal
: diakui, pada usia 3 bulan (peralihan susu formula ke

ASI)
- Riwayat kejang
: disangkal
- Riwayat asma
: disangkal
- Riwayat flek
: disangkal
- Riwayat bronkitis
: disangkal
- Riwayat alergi
: disangkal
- Riwayat flu dan batuk : disangkal
- Riwayat tonsilitis
: disangkal
- Riwayat demam tipus
: disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat kejang
: disangkal
- Riwayat alergi
: diakui, ibu pasien memiliki alergi udang
- Riwayat asma
: disangkal
- Riwayat TBC
: disangkal
- Riwayat penyakit serupa : diakui, kakak pasien usia 2 tahun menderita radang
-

paru
Riwayat diare
Riwayat gatal

: disangkal
: diakui, seluruh anggota keluarga

4. Data khusus
a.

Riwayat Prenatal (kehamilan)

ANC 4 kali di dokter, imunisasi TT 2x, ibu pasien hanya mengkonsumsi obat dari
dokter, tidak ada pesan khusus dari dokter yang memeriksa. Tidak ada riwayat

b.

demam dan infeksi pada saat hamil.

Riwayat Natal (Persalinan)
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, lahir normal di bidan pada
usia gestasi 38 minggu, BBL 3200 gram, PB 58 cm, lahir langsung menangis,

tidak ada cacat bawaan.

c. Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi
BCG
HEPATITIS B

Frekuensi
1x
2x

Waktu pemberian
2 bulan
0,1 bulan

POLIO
2x
DPT
2x
Kesan: imunisasi dasar belum lengkap

0,2 bulan
2,4 bulan

d. Riwayat Makan dan Minum

Pasien mendapatkan ASI eksklusif dari lahir sampai usia 2 bulan. Pasien
mendapatkan susu fomula sejak usia 2-3 bulan 8 dot sehari. Saat berusia 3 bulan
pasien kembali diberikan ASI dan diberikan biskuit bayi satu kali sehari sebanyak
satu potong. Kesimpulan riwayat pemberian ASI eksklusif dan pemberian MPASI
tidak sesuai dengan usia.
e. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
- Gangguan perkembangan mental : disangkal
- Psikomotor
Angkat kepala 45 o dan 90 o : umur 3 bulan
Tengkurap
: umur 4 bulan
Kesimpulan riwayat tumbuh kembang : baik sesuai usia
f. Riwayat Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dengan kedua orang tuanya. Tinggal di daerah padat penduduk.
Kondisi rumah berdebu. Orang tua pasien sebagai seorang buruh bangunan dan
ibu rumah tangga. Kesan ekonomi cukup. Pasien menggunakan jamkeskot.