Anda di halaman 1dari 35

Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu


No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Tanggal
Pemeriksaan *

No KTP *

Nama Pasien

42
43
44
45
46
47
48
49
50

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Nama Panggilan

Tanggal Lahir

Jenis
Kelamin

Agama

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Alamat

No Telp/ HP

Pendidikan Terakhir

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Pekerjaan

Status

Golongan
Darah

xxx
xxx

xxx

xxx

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

eMail

Penyakit Penyakit Penyakit


Diabetes Hipertensi Jantung

Penyakit
Stroke

Penyakit
Asma

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri


Penyakit
Kanker

Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit


Tinggi
Diabetes Hipertensi Jantung

Penyakit
Stroke

Penyakit
Asma

xxx
xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

WAWANCARA
Penyakit
Kanker

Kolesterol
Tinggi

Merokok

Kurang
Aktivitas
Fisik

Kurang
Konsumsi
Sayur dan
Alkohol
Buah

Tekanan Darah

Sistol

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Tekanan Darah

Diastol

IMT
Tinggi
Badan

Pemeriksaan Lab.
Berat
Badan

Lingkar
Perut

Pengukuran
Fungsi Paru

Gula

Kolesterol

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Pemeriksaan Lab.

Trigliserida

Penyuluhan
Benjolan
Payudara

IVA

Kadar
Alkohol
Pernafasan

Tes
Amfetamin
Urin

Penyuluhan
IVA & CBE

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

xxx

Penyuluhan
Penyuluhan
Rokok

Penyuluhan
Potensi
Cedera

xxx

xxx

xxx

xxx

tanggal_pemeriksaanno_ktp

nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama

alamat

no_telp
pendidikan_terakhir
pekerjaan

status golongan_darah email

penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi

penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
merokok

kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol

diastol

tinggi_bad berat_badalingkar_per

pengukuran
gula

kolesterol trigliserida benjolan_piva

kadar_alkotes_amfeta

penyuluhanpenyuluhanpenyuluhan_cedera

posbindu