FORM LAPORAN KTD

(KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN)

Spesifikasi Produk
Kelompok Produk
____________________________
Nama Produk
____________________________
Nomor Izin Edar
____________________________
Merek / Nama Dagang
____________________________
Jenis Produk
____________________________
Tipe / Model
____________________________
Ukuran
____________________________
Kemasan
____________________________
Kode Produk
____________________________
Nomor Seri / Batch / Lot
____________________________
Tanggal Pembuatan
_________________(Tgl/Bln/Th
n)
Tanggal Pembelian
_________________(Tgl/Bln/Th
n)
Tanggal Kadaluarsa
_________________(Tgl/Bln/Th
n)

Spesifikasi
Produsen
Nama Produsen
____________________________
Alamat
____________________________

Negara
____________________________

____________________________
____________________________
____________________________

Telepon
____________________________

Identitas Pemberi
Laporan

Nama Penyalur
____________________________

Anda ingin identitas Anda

dirahasiakan
Ya
Tidak

Alamat
____________________________
Negara
____________________________
Telepon
____________________________

Jenis Pelapor
____________________________
Nama Pelapor
____________________________
Pekerjaan Pelapor
____________________________

Uraian Kejadian
Tidak Diinginkan

Nama Intitusi Pelapor

____________________________

Tempat Kejadian (detail

lokasi)
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________

Alamat Pelapor
____________________________

Tanggal Kejadian
_________________(Tgl/Bln/Th
n)
Penyebab KTD
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Akibat dan Riwayat KTD
(Termasuk riwayat,
lingkungan, akibat dan
sketsa yang relevan atau
informasi pelengkap)
____________________________
____________________________
____________________________

Negara Pelapor
____________________________
Telepon / Fax Pelapor
____________________________
Email Pelapor
____________________________

Indentitas
Pengguna / Pasien
Nama
____________________________
Pekerjaan
____________________________
Alamat
____________________________
Telepon / Fax
____________________________