STATUS KEDOKTERAN

KELUARGA

JUDUL
KASUS :
TEMPAT PENGAMBILAN KASUS : (PUSKESMAS, KLINIK
DOKTER KELUARGA)

(LAMBANG UNHAS, UNTUK YANG

DIKETIK)

NAMA MAHASISWA
(NIM) NAMA
PEMBIMBING

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN ILMU

KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2016

1. IDENTITAS PASIEN :
A. DATA DEMOGRAFI
-

NAMA

JENIS KELAMIN

TEMPAT/TGL.LAHIR :

ALAMAT

NO.KTP/TANDA PENGENAL :

NO.TELPON/HP

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

JABATAN PEKERJAAN :

AGAMA/KEPERCAYAAN :

STATUS PERKAWINAN :

SUKU/ BANGSA

:
:
:

B. DATA BIOLOGIS
-

TINGGI BADAN :

BERAT BADAN :

HABITUS

DESKRIPSI RAMBUT :

DESKRIPSI HIDUNG :

DESKRIPSI MATA :

DESKRIPSI GIGI :

DESKRIPSI WARNA KULIT:

KELAINAN BAWAAN :

TANDA KHUSUS :

DESKRIPSI POHON KELUARGA (GENOGRAM) :

2. ANAMNESIS

(TANGGAL / TEMPAT ANAMNESIS)

Keluhan Utama:
-

Anamnesis mengarah ke diagnosis (Tuliskan pertanyaannya dan jawaban yang

diharapkan mengarah ke diagnosis)

Anamnesis untuk menyingkirkan diagnosis differensialis, tuliskan pertanyaan yang

dikemukakan dan jawaban yang diharapkan, serta penyakit apa yang ingin
disingkirkan dengan pertanyaan tersebut.

Riwayat penyakit sebelumnya

Riwayat Pengobatan

Riwayat alergi (makanan, obat-obatan dll)

Apa kekhawatiran dan harapan pasien akan keadaan dan penyakitnya tersebut

Anamnesis factor lingkungan internal: behavior (life style, health seeking behavior,
perilaku yang berkaitan dengan kesehatan, hygiene, diet, pekerjaan, pendidikan
dll)

Anamnesis factor lingkungan eksternal: Keadaan lingkungan di sekitar pasien, perilaku

orang-orang disekitar pasien yang berkaitan/berpengaruh terhadap penyakit/ keadaan
kesehatan pasien termasuk pendidikan, sanitasi, pembiayaan kesehatan, keadaan
ekonomi keluarga, masyarakat sekitar yang dapat berpengaruh terhadap penanganan
masalah kesehatan pada pasien. Termasuk di dalamnya hasil dari anamnesis keluarga

ANAMNESIS KELUARGA :
-

BENTUK & FUNGSI KELUARGA

FAMILY CIRCLE

SIKLUS KELUARGA (Berada pada tahap yang mana, dan masalah apa yang
mungkin timbul pada fase/tahap dari siklus keluarga tersebut)

GENOGRAM

APGAR KELUARGA

3. PEMERIKSAAN FISIK : (TGL/TEMPAT PEMERIKSAAN FISIK)

Pemeriksaan fisik apa yang dilakukan.
-

Keadaan umum pasien (skala)

Apa yang ditemukan pada pemeriksaan fisik.

Apa diharapkan ditemukan pada pemeriksaan fisik yang mengarah kepada

diagnosis

Apa yang diharapkan pada pemeriksaan fisik untuk menyingkirkan diagnosis

diferensial.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG : (TGL/ TEMPAT PEMERIKSAAN PENUNJANG)

-

Pemeriksaan penunjang apa yang telah dilakukan (bagaimana hasilnya,

bagaimana perkiraan hasil yang diharapkan)

Pemeriksaan penunjang apa yang sebaiknya dilakukan untuk menunjang

diagnosis, apa alasan dilakukan pemeriksaan tersebut,

Apa pertimbanganan dokter pemeriksa terhadap dilakukannya pemeriksaan

penunjang tersebut dari segi : efisiensi ( cost-effective) berdasarkan justifikasi
dokter pemeriksa terhadap keadaan pasien (keadaan fisik, financial, jarak dll,

Perkiraan hasil yang diharapkan,

5. THE MANDALA OF HEALTH HUBUNGAN ANTARA PASIEN DENGAN LINGKUNGAN BIOPSIKO-SOSIAL BERKAITAN DENGAN PENYAKIT
6. DIAGNOSIS HOLISTIK :
-

AKSIS I

AKSIS II

AKSIS III

AKSIS IV

AKSIS V

7. RENCANA PENANGANAN :
-

AKSIS I

Bila memberikan obat , sebutkan alasan pemilihan obat (justifikasi dokter dalam
memberikan obat dari segi : terapi/obat dikaitkan dengan pekerjaan, usia, berat
badan, data medis sebelumnya, efek samping obat, ketersediaan obat pada
layanan primer , obat generic (harga), interaksi obat, aturan minum, multiple drug,
kemasan obat (kepraktisan), pemantauan efek samping, keadaan pasien) -------Harus ada

keselarasan ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIS- PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS - TERAPI
AKSIS II

: Bila memberikan obat , sebutkan alasan pemilihan obat (justifikasi

dokter dalam memberikan obat dari segi : terapi/obat dikaitkan dengan pekerjaan,
usia, berat badan, data medis sebelumnya, efek samping obat, ketersediaan obat
pada layanan primer , obat generic (harga), interaksi obat, aturan minum, multiple
drug, kemasan obat (kepraktisan), pemantauan efek samping, keadaan pasien) -------Harus ada keselarasan ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIS- PEMERIKSAAN
PENUNJANG DIAGNOSIS - TERAPI
-

AKSIS III

AKSIS IV

AKSIS V

8. SKORING KEMAMPUAN PENANGANAN MASALAH KESEHATAN DALAM KELUARGA

NO

URAIAN MASALAH

SKOR AWAL

UPAYA
PENANGANAN

SKOR AKHIR

9. PADA KEADAAN BAGAIMANA (TANDA DAN GEJALA) PASIEN HARUS DIRUJUK?

10. KEPADA SIAPA PASIEN DIRUJUK (TULISKAN RUJUKANNYA) --- SEBUTKAN
DEPARTEMEN DAN DOKTER LAYANAN SEKUNDER YANG DITUJU !

11. APAKAH YANG ANDA JELASKAN KEPADA PASIEN DAN KELUARGANYA MENGENAI
MASALAH KESEHATAN/ PENYAKIT PADA PASIEN TERSEBUT?
(KOMUNIKASI /KONSELING/EDUKASI TENTANG PENYAKIT, TERAPI, EFEK SAMPING
OBAT, PENCEGAHAN)
12. APAKAH PERAN PASIEN DAN KELUARGANYA DALAM PENANGANAN MASALAH
KESEHATAN DAN PENYAKIT SERTA PROSES PENYEMBUHANNYA?
13. APAKAH PENYAKIT TERSEBUT DAPAT DI CEGAH? BAGAIMANA CARANYA?

1. Kepustakaan: (minimal 5, research article minimal 1, commercial web maksimal 1)

............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................