LAPORAN KASUS UJIAN

MIOPIA ASTIGMATISMA

Pembimbing
dr. Retno Wahyuningsih, SpM

Disusun oleh :
Melissa
1410221081
FK UPN VETERAN JAKARTA

KEPANITERAAN ILMU MATA

PERIODE 14 MARET 2016 16 APRIL 2016
RSUD AMBARAWA

LAPORAN KASUS UJIAN

1. Identitas Pasien
Nama

: An.A

Agama

: Islam

Usia

: 15 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pelajar

Status

:-

Tgl Pemeriksaan

: 14 April 2016

No. RM

:-

2. Anamnesis
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 14 April 2016 di Poli
Mata RSUD Ambarawa.
Keluhan Utama
Mata kanan dan kiri buram untuk melihat jauh kurang lebih 4 bulan
Riwayat Penyakit Sekarang
Buram dirasakan pada kedua mata, khususnya saat melihat jauh. Mata jadi
cepat lelah sehabis membaca, kepala sakit dan suka berair. Riwayat penggunaan
kacamata sebelumnya disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat
Tidak ada
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien seorang pelajar SM

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital

Blood Pressure

: 110/70 mmHg

Heart Rate

: 84 x/menit

Respiratory Rate

: 20 x/menit

Term

: 36,6C

Status generalis

Kepala
Wajah
Telinga
Hidung
Mulut
Tenggorokan

Tonsil T1-T1
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), trakea ditengah (+), JVP 5-2

cmH2O
Thoraks
o

: Bentuk normocephal
: Nyeri ketok sinus (-), edema (-), wajah kanan dan kiri simetris (+)
: Normotia, sekret -/-, gendang teliang intak +/+
: Deviasi septum (-), Massa -/-, secret -/: Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (+), coated tongue (-)
: Hiperemis (-), uvula ditengah, arcus faring simetris kanan dan kiri,

Pulmo :

Inspeksi

Statis

:
: Normochest, lesi (-), dinding dada simetris kanan

dan kiri

Dinamis: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,

retraksi sela iga (-)

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor

Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada ICS V, thrill (-)

Perkusi

Abdomen

Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri ICS V linea midclavikularis sinistra

Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi

: BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: Perut cembung, supel

Auskultasi

: BU (+)

Palpasi

: NT (-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, shifting

dullness (-)
o
-

Perkusi

Ekstremitas

: Timpani pada seluruh lapang abdomen

:

Atas

Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, CTR < 2 detik +/+

Status Oftalmologi

Pemeriksaan
Visus
Persepsi Cahaya
Persepsi Warna
Visus koreksi
Pergerakan bola mata
Kedudukan bola mata
Supercilia
Cilia
Palpebra Superior

: akral hangat +/+, edema -/-, CTR < 2 detik +/+

OD
6/9
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Gerakan bola mata bebas

OS
6/8,5
Baik
Baik
Tidak dilakukan
Gerakan bola mata bebas

ke segala arah
Ortoforia
Madarosis (-)
Tumbuh penuh normal
Trikiasis (-)
Distrikiasis (-)
Hiperemis (-)
edeme (-)
ektropion (-)

ke segala arah
Ortoforia
Madarosis (-)
Tumbuh penuh normal
Trikiasis (-)
Distrikiasis (-)
Hiperemis (-)
edeme (-)
ektropion (-)

entropion (-)
ptosis (-)
spasme (-)
massa (-)
Hiperemis (-)
edeme (-)
ektropion (-)
entropion (-)
ptosis (-)
spasme (-)
massa (-)

Palpebra Inferior

Kojungtiva :
-Injeksi Konjuntiva
-Injeksi siliar
-Pertumbuhan

(-)
(-)
(-)

fibrovaskular
Aparatus Lakrimalis

Sumbatan (-)
Ikterik (-)
Sklerektasis (-)
Jernih
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Jernih
kedalaman cukup
hifema (-)
Reguler
Berwarna Coklat
Kripte (+)
Sinekia (-)
Bulat, sentral, reguler
Diameter 3mm
RCL (+) / RCTL (+)
Jernih
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Sklera
Kornea

Camera Okuli Anterior

Iris

Pupil
Lensa
Fundus Refleks
Lapang Pandang
Tonometri
Tes Fluorescein
Autorefraksi
OD : S : -0,75

C:0.25

A:10

OS : S : -0,50

C:0,50

A:140

Koreksi kacamata
OD : S -0,75 6/6 nyaman

entropion (-)
ptosis (-)
spasme (-)
massa (-)
Hiperemis (-)
edeme (-)
ektropion (-)
entropion (-)
ptosis (-)
spasme (-)
massa (-)
(-)
(-)
(-)
Sumbatan (-)
Ikterik (-)
Sklerektasis (-)
Jernih
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Jernih
kedalaman cukup
hifema (-)
Reguler
Berwarna Coklat
Kripte (+)
Sinekia (-)
Bulat, sentral, reguler
Diameter 3mm
RCL (+) / RCTL (+)
Jernih
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

OS : S: -0,75 6/6 nyaman

5. Diagnosis
Miopia astigmatisme
6. Penatalaksanaan
Resep kacamata
Vitamin mata : Augentonic ed 3X ODS
Control 1 tahun atau apabila kacamata sudah tidak nyaman dan ada keluhan mata
7. Prognosis
a) Quo ad vitam

: dubia ad bonam

b) Quo ad sanationam

: dubia ad malam

c) Quo ad functionam

: dubia ad malam