Anda di halaman 1dari 1

ANGKET EVALUASI KINERJA

PELAKSANA KEBERSIHAN

ANGKET EVALUASI KINERJA


PELAKSANA KEBERSIHAN

Sehubungan dengan kegiatan peningkatan mutu pelayanan kebersihan


lingkungan rumah sakit, kami memohon kesediaan unit kerja dan pasien /
keluarga pasien untuk mengisi angket / quisioner evaluasi kinerja pelaksana
kebersihan yaitu PT.Global Jaya Mulya.

Sehubungan dengan kegiatan peningkatan mutu pelayanan kebersihan


lingkungan rumah sakit, kami memohon kesediaan unit kerja dan pasien /
keluarga pasien untuk mengisi angket / quisioner evaluasi kinerja pelaksana
kebersihan yaitu PT.Global Jaya Mulya.

Tanggal
Unit / Ruang rawat

Tanggal
Unit / Ruang rawat

: .....................................
: .....................................

Kegiatan Kebersihan

Puas

Penilaian
Tidak Puas

Angka

Lantai
Jendela & Dinding
Kamar mandi & Wastafel
Langit-langit
Tempat Sampah
Pemakaian Alat Pelindung Diri
(APD) dan Keterampilan Petugas
Stand by ruangan
Sopan Santun & kerapihan
penampilan

Kegiatan Kebersihan

Puas

Penilaian
Tidak Puas

Angka

Lantai
Jendela & Dinding
Kamar mandi & Wastafel
Langit-langit
Tempat Sampah
Pemakaian Alat Pelindung Diri
(APD) dan Keterampilan Petugas
Stand by ruangan
Sopan Santun & kerapihan
penampilan

*) dicentang saja ()

*) dicentang saja ()

Masukan / Saran :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
NB: Kriteria Penilaian
Puas
: 80 (diatas).
Cukup
: 60 (diatas).
Tidak Puas
: <60 (dibawah).

: .....................................
: .....................................

Unit, Pasien / Keluarga


Pasien

(...........................................

Masukan / Saran :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
NB: Kriteria Penilaian
Puas
: 80 (diatas).
Cukup
: 60 (diatas).
Tidak Puas
: <60 (dibawah).

Unit, Pasien / Keluarga


Pasien

(...........................................

Anda mungkin juga menyukai