Asuhan Keperawatan (ASKEP) Kala I, II, III, dan IV

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tingginya kasus kesakitan dan kematian ibu di banyak Negara berkembang terutama
disebabkan oleh perdarahan persalinan, eklamsia, sepsis, dan komplikasi keguguran.
Sebagian besar penyebab utama kesakitan dan kematian ibu tersebut sebenarnya dapat
dicegah melalui upaya pencegahan yang efektif. Asuhan kesehatan ibu selama dua dasawarsa
terakhir terfokus kepada : keluarga berencana untuk lebih mensejahterakan anggota
masyarakat. Asuhan neonatal trfokus untuk memantau perkembangan kehamilan mengenai
gejala dan tanda bahaya, menyediakan persalinan dan kesediaan menghadapi komplikasi.
Asuhan pasca keguguran untuk penatalaksaan gawat darurat keguguran dan komplikasinya
serta tanggap terhadap kebutuhan pelayanan kesehatan reproduksi lainnya.
Persalinan yang bersih dan aman serta pencegahan kajian dan bukti ilmiah
menunjukan bahwa asuhan persalinan bersih, aman dan tepat waktu merupakan salah satu
upaya efektif untuk mencegah kesakitan dan kematian. Penatalaksanaan komplikasi yang
terjadi sebelum, selama dan setelah persalinan. Dalam upaya menurunkan angka kesakitan
dan kematian ibu perlu diantisipasi adanya keterbatasan kemampuan untuk menatalaksanakan
komplikasi pada jenjang pelayanan tertentu.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Persalinan
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah
cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain,
dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini di mulai dengan adanya
kontrasi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan
diakhiri dengan kelahiran plasenta.
Kelahiran bayi merupakan pristiwa penting bagi kehidupan seorang pasien dan
keluarganya. Sangat pentng untuk diingat bahwa persalinan adalah proses yang normal dan

merupakan kejadian yang sehat. Namun demikian, potensi terjadinya komplikasi yang
mengancam nyawa selalu ada sehingga bidan harus mengamati dengan ketat pasien dan bayi
sepanjang proses melahirkan. Dukungan yang terus menerus an penatalaksanaan yang trampil
ari bidan dapat menyumbangkan suatu pengalaman melahirkan yang menyenagkan dengan
hasil persalinan yang sehat dan memuaskan.
B. Asuhan Persalinan Kala I, II, III, dan IV
1. Kala I (kala Pembukaan)
Permulaan persalinan ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah karena
serviks mulai mendatar dan membuka. Kala pembuka dibagi menjadi du fase (mochtar,
1994).
a.

Fase laten: pembukaan serviks berlangsung lambbat, sampai pembukaan 3 cm yang

berlangsung dalam tujuh sampai delapan jam.

b. Fase aktif: berlangsung selanma enam jam yang dibagi atas tiga subvase, antara lain.

periode akselerasi, pembukaan menjadi 4 cm yang berllangsung selam dua jam.

periode dilatasi maksimal, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 9 cm.

periode deselerasi, yaitu pembukaan berlansung llambat kembali dalam waktu dua jam
pembukaan dari 9 cm mencapai lengkap 10 cm. Lamanya kala I untuk primigravida
berlangsung selama 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam. Bardasarkan kurva
Friedman diperhitungkan pembukaan primigravida adalah 1 cm tiap jam dan untuk
multigravida 2 cm tiap jam. Dengan perhitungan tersebut, maka waktu pembuaan lengkkap
dapat diperkirakan.

2. Kala II (kala Pengeluaran)

Menurut mochtar (1994), pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, interval
2-3 menit dengan durasi 50 sampai 100 detik. Pada akhir kala I ketuban akan pecah disertai
pengeluaran cairan mendada, kepala janin turun masuk ruang panggul, sehingga terjadi
tekanan pada otot dasar panggul yang akan menimbulkan keinginan untuk mengejan. Oleh
karena tertekannya fleksus Franken Hauser, ibu merasa seperti ingin buang air besar karena
adanya tekanan pada rektum. Tanda-tanda kala II (Farrer, 2001) antara lain:
a.

pemeriksaan vaginal serviks sudah dilatasi penuh.

b. Selaput amnion biasanya sudah pecah.

c.

His atau kontraksi uterus yang berlangsung panjang kuat, dan tidak begitu sering bukan 2-3
menit lagi, melainkan sekitar 3-5 menit sekali.

d. Mungkin terdapat tetesan darah dari vagina.

e.

Ibu mengalami desakan kuat untuk mengejan.

f.

Sfingter ani terlihat berlilatasi.

g. Perineum tampak menonjol.

3. Kala III (Pelepasan Uri)
Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Lepasnya plasenta
secara Schultze yang biasanya tidak ada perarahan sebelum plasenta lahir dan banyak
mengeluarkan darah setelah plasenta lahir. Sedangkan pengeluaran plasenta cara Duncan
yaitu plasenta lepas dari pinggir, biasanya darah mengalir keluar antara selaput ketuan
(Mochtar 1994). Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memerhatikan tandatanda:
a.

uterus menjadi bundar;

b. fundus uterus mengalami kontraksi kuat;

c.

uterus terdorong ke atas karena plasenta lepass ke segmen bawah rahim;

d. tali pusat bertambah panjang;

e.

terjadi perdarah

4. Kala IV (Observasi)
Kala IV dimaksudkan untuk observasi pendarahan postpartun. Paling sering terjadi
pendarhan pad dua jam pertama, yang perlu diobservasi adalah:
a.

Tingkat kesadaran;

b. Tanda tanda vital;

c.

Kontrasi uterus;

d. Terjadinya pendarahan pendarahan dikatakan normal jika jumlahnya tidak lebih dari 500 ml.
C. Asuhan Keperawatan
Merupakan metode yang digunakan untuk memecahkan masalah dalam upaya
memperbaiki atau memelihara klien sampai ketahap optimal melalui suatu pendekatan yang
sistematis untuk mengenal klien untuk mematuhi kebutuhannya.
I. Pengkajian
a.

Pengumpulan data

1. Identitas
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, pendidikan, suku bangsa,
alamat
2. Keluhan utama

Pada umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar keperut, adanya
his yang sering dan teratur, keluarnya lendir dan darah.
3. Riwayat kesehatan

Riwayat kesehatan sekarang

Mulai timbul his, nyeri dan keluarnya darah serta lendir

Riwayat kesehatan dahulu

Adanya penyakit yang dapat menyebabkan resiko tinggi saat persalinan, seperti
penyakit jantung, HT, TB, DM, penyakit kelamin, dan lain-lain

Riwayat penyakit keluarga

Kemungkinan adanya penyakit menurun, seperti DM, dan lain-lain

4. Riwayat obstetri

Riwayat haid
Meliputi awal haid, siklus, keteraturan, jumlah, hari petama haid terakhir

Riwayat kebidanan
Meliputi riwayat persalinan dahulu pada multigravida

5. Riwayat psikososial spiritual dan budaya

Kx merasa tidak feminim lagi karena perubahan tubuhnya, ketakutan akan kehilangan
bayi dan kecemasan selama persalinan berlangsung
6. Pola kebutuhan sehari-hari
a.

Nutrisi
Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang menurun

Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang, miring kanan/kiri tergantung pada letak punggung janin
dan kx sulit tidur terutama kala I - IV

Aktivitas
Kx dapat melakukan aktivitas seperti biasanya terbatas pada aktivitas ringan tidak
membutuhkan tenaga banyak tidak membuat kx cepat lelah emosi

Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan.
Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi

Personal higiene
Kebersihan tubuh, terutama kebersihan daerah kemaluan dan daerah payudara

7. Pemeriksaan

Pemeriksaan umum meliputi

a.

Tinggi badan dan berat badan

Ibu hamil yang tinggi badannya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama,
tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul sempit.
Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama
hamil antara 10 12 kg.

b. Tekanan darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan, biasanya
tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmhg
c.

Suhu, Nadi, pernafasan

Dalam keadaan biasa suhu badan antara 36 37 oC. Bila suhu tubuh lebih dari 375
dianggap ada kelainan kecuali bagi kx setelah melahirkan suhu badan 355 oC - 378 oC masih
dianggap normal karena perlahan keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, bila suhu
naik, keadaan nadi akan bertambah pula, dapat disebabkan karena adanya perdarahan. Pada
kx yang dalam persalinan pernafasannya agak pendek karena kelelahan. Dan akan kembali
normal setelah persalinan dan periksa tiap 4 jam.

Pemeriksaan fisik

Kepala dan leher

Biasanya terdapat doasma gravidarum, terkadang ada pembengkakan kelopak mata,
pucat pada konjungtiva, sklera kuning, stomatitis dan lain-lain

Dada
Terdapat pembesaran payudara, hiperpigmentasi areora mamae dan penonjolan pada
papila mamae, keluarnya colostrom

Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra,
terdapat strie gravidarum
Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus. Usia kehamilan
prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, belum atau sudah kepala masuk PAP,
adanya his yang mungkin sering dan kuat.
Auskultasi : Ada tidak DJJ dan frekuensi normalnya 120 160 x / menit.

Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, terdapat pembukaan cervix, serta kelenturan pada
serviks

Ekstremitas
Biasanya terjadi odema pada tungkai dan kadang varices karena adanya penekanan
dan pembesaran vena abdomen

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang meliputi haemoglobin, faktor Th, dan kadang dilakukan
pemeriksaan serologi untuk sifilis

1. Kala I
a.

Riwayat bedah sesar.

b. Perdarahan pervaginam selain dari lendir bercampur darah/bloodshow.

c.

Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu).

d. Ketuban pecah disertai dengan mekonium yang kental.

e.

Ketuban pecah dan air ketuban bercampur dengan sedikit meconium disertai dengan tandatanda gawat janin

f.

Ketuban pecah (>24 jam) atau ketuban pecah pada kehamilan kurang dari 37 minggu.

g. Tanda-tanda atau gejala-gejala infeksi:

1) Temperature > 380C
2) Menggigil
3) Nyeri abdomen
4) Cairan ketuban berbau
h. Tekanan darah lebih dari 160/110 dan terdapat protein dalam urin (preeklamsi berat).
i.

Tinggi fundus 40 cm atau lebih. (Makrosomia,polihidramnion, gemeli)

j.

DJJ kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali/menit pada dua kali penilaian dengan jarak 5
menit pada (gawat janin).

k. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih 5/5.
l.

Presentasi bukan belakang kepala.

m. Presentasi majemuk.
n. Tali pusat menumbung.
o. Tanda dan gejala syok
1) Nadi cepat, lemah (lebih dari 110kali/menit)
2) Tekanan darahnya rendah(sistolik kurang dari 90 mm Hg
3) Pucat
4) Berkeringat atau kulit lembab,dingin.

5) Napas cepat (lebih dari 30x/menit)

6) Cemas, bingung atau tidak sadar
7) Produksi urin sedikit (kurang dari30 ml/jam
p. Tanda dan gejala persalinan dengan fase laten berkepanjangan :
1)

Pembukaan servik kurang dari 4 cm setelah 8 jam

2)

Kontraksi teratur (lebih dari 2 kali dalam 10 menit)

q. Tanda atau gejala belum inpartu

r.

1)

Frekuensi kontraksi kurang dari 2 kali dalam 10 menit dan lamanya 20 detik

2)

Tidak ada perubahan pada serviks dalam waktu 1-2 jam

Tanda atau gejala Partus lama :

1) Pembukaan servik mengarah kesebelah kanan garis waspada (partograf)

2) Pembukaan servik kurang dari 1 cm per jam
3) Frekuensi kontraksi kurang dari 2 kali dalam 10 menit, dan lamanya 40 detik.
2. Kala II
a.

Fase Aktif Memanjang (Prologed expulsive phase)

1) Istilah fase aktif memanjang mengacu pada kemajuan pembukaan yang tidak adekuat setelah
didirikan diagnosa kala I fase aktif, dengan didasari atas :
a) Pembukaan kurang dari 1 cm per jam selama sekurang-kurangnya 2 jam setelah kemajuan
persalinan
b) Kurang dari 1,2 cm per jam pada primigravida dan kurang dari 1,5 cm pada multipara
c) Lebih dari 12 jam sejak pembukaan 4 cm sampai pembukaan lengkap (rata-rata 0,5 cm
perjam)
2) Karakteristik Fase Aktif Memanjang :
a) Kontraksi melemah sehingga menjadi kurang kuat, lebih singkat dan atau lebih jarang
b) Kualitas kontraksi sama seperti semula tidak mengalami kemajuan
c) Pada pemeriksaan vaginal, serviks tidak mengalami perubahan
3) Penyebab Fase Aktif Memanjang :
a) Malposisi (presentasi selain belakang kepala)
b) Makrosomia (bayi besar) atau disproporsi kepala-panggul (CPD)
c) Intensitas kontraksi yang tidak adekuat
d) Serviks yang menetap
e) Kelainan fisik ibu (mis:pinggang pendek)
f)

Kombinasi penyebab atau penyebab yang tidak diketahui

b. Distorsia Bahu
Diagnosis ditegakkan dengan
1) Kepala janin dapat dilahirkan tetapi tetap berada di dekat vulva
2) Dagu tertarik dan menekan perineum
3) Tarikan oada kepala gagal melahirkan bahu yang terperangkap di belakan simpisis pubis.
c.

Kelainan Tenaga Atau His

1) His Hipotonik
a) Kelainan dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat dan jarang daripada biasa,
keadaan ini dinamakan inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction.
b) Kalau timbul setelah berlangsungnya his kuat untuk waktu yang lama hal ini dinamakan
dengan inersia uteri sekunder.
c) Diagnosis inersia uteri paling sulit dalam fase laten. Kontraksi uterus yang disertai rasa nyeri
tidak cukup untuk membuat diagnosis bahwa persalinan sudah dimulai.
d) Untuk sampai pada kesimpulan ini diperlukan kenyataan bahwa sebagai akibat kontraksi
terjadi perubahan pada servik yaitu pendataran atau pembukaan servik
2) His Hipertonik (his terlampau kuat)
a) Walaupun pada golongan koordinate hipertonik uterin contraction bukan merupakan
penyebab distosia namun bisa juga merupakan kelaianan his.
b) His yang terlalu kuat atau terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu yang
sangat singkat (partus presipitatus): sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa,
kelainannya terletak pada kekuatan his.
c) Bahaya partus presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada jalan lahir,
khususnya servik uteri, vagina dan perineum.
d) Sedangkan pada bayi dapat mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut
mengalami tekanan kuat dalam waktu sangat singkat.
3) His yang tidak terkoordinasi
a) His disini sifatnya berubah-ubah tonus otot uterus meningkat juga di luar his, dan
kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi
bagian-bagiannya.
b) Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan his
tidak efisien dan mengadakan pembukaan.
c) Disamping itu tonus otot uterus yang menaik menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan
lama bagi ibu dan dapat pula menyebabkan hipoksia pada janin.

d) His ini disebut sebagai incoordinate hipertonik uterin contraction.

B. Perencanaan
II. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul adalah :
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran / perdarahan yang
berlebih
3. Defisit perawatan biri berhubungan dengan mobilitas selama persalinan
4. Cemas berhubungan dengan proses persalinan
5. Perubahan peran
III. INTERVENSI
Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan
kontraksi uterus
Tujuan

: klien menerima dan mampu beradaptasi terhadap nyeri yang timbul

Kriteria hasil :

Kx dapat mengendalikan diri saat kontraksi dan diantara his

Kx mengeti tanda-tanda terjadinya persalinan

Rencana tindakan :

1. Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga

2. Kaji derajat nyeri melalui isyarat verbal atau non verbal
3. Anjurkan teknik relaksasi dan distraksi pada klien
4. Bantu klien mendapat posisi yang nyaman
5. Pantau atau observasi tanda-tanda vital
6. Hitung dan catat frekuensi, intensitas dan durasi pola kontruksi uterus setiap 30 menit
7. Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina, dilatasi serviks, penonjolan lokasi janin dan
penurunan janin
8. Kolaborasi dengan tim medis
Rasional
1. Menciptakan suasana saling percaya sehingga pada perawat dan kooperatif
2. Mengetahui skala, intensitas nyeri kx
3. Otot-otot akan rilex sehingga nyeri berkurang
4. Kx merasa nyaman dengan posisi yang dipilih
5. Mengetahui keadaan kx dan memudahkan untuk tindakan selanjutnya
6. Memantau kemajuan persalinan

7. Sebagai fungsi interdependent serta ketepatan dalam pemberian terapi

C. Pelaksanaan
Pelaksanaan merupakan pengolahan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah disusun pada tahap perencanaan. Dalam operasionalnya perawat merupakan satu tim
yang berkerja sama secara berkesinambungan dengan berbagai tim. Seluruh kegiatan
keperawatan dalam tahap ini ditulis secara rinci sesuai denagan tindakan keperawatan atau
catatan keperawatan (Nasrul Efendi, 1995)
D. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari suatu proses perawatan dan merupakan
perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan pasien dan sesama tenaga
kesehatan (Nasrul Efendi, 1995)

BAB III
PENUTUP
A.

Kesimpulan
Berdasarkan uraian yang telah diuraikan pada bab sebelumnya, maka kami dapat

menyimpulkan tentang materi yang dibahas, sebagai berikut :

1. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan
bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini di mulai dengan adanya kontrasi
persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks secara progresif dan diakhiri
dengan kelahiran plasenta.
2. Dalam melakukan pencegahan banyaknya angka kematian ibu ataupun anak saat proses
persalinan, perlu dilakukan asuhan persalinan kala I, II, III, dan IV sebagai berikut :

a.

Kala I, tahap pembukaanin partu (partus mulai) ditandai dengan lendir bercampur darah,
karena serviks mulai membuka dan mendatar.

b. Kala II , pada kala pengeluaran janin, rasa mulas terkordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kirakira 2-3 menit sekali.
c.

Kala III, pada kala ini terjadi pengeluaran plasenta setelah pengeluaran janin.

d. Kala IV, tahap ini digunakan untuk melakukan pengawasan terhadap bahaya perdarahan.
Pengawasan ini dilakukan selam kurang lebih dua jam.
B. Saran
Selain menarik kesimpulan di atas, kami juga memberikan saran sebagai berikut :
1. Adanya makalah ini diharapkan pembaca agar mempelajari isi dari makalah tersebut.
2. Agar lebih meningkatkan wawasan dan pengetahuan mengenai asuhan persalinan yang
terbagi atas empat kala.
3. Sebaiknya pembaca mencari buku ataupun mencari di internet mengenai asuhan persalinan
agar lebih memehami asuhan persalinan.

DAFTAR PUSTAKA

Draft, Acuan Pelatihan Pelayanan Dasar Kebidanan.

Dep.Kes. RI, 2004, Asuhan Persalinan Normal, Jakarta.
blog.asuhankeperawatan.com/414askep/mekanisme-persalinan-normal/
mitrariset.com/2009/04/persalinan.html
Mochtar, R, 1998, Sinopsis Obstetri, Edisi 2 Jilid 1, EGC, Jakarta.
Pusdiknakes, 2003, Buku 3 Asuhan Intrapartum, Jakarta.
Sarwono, P, 2003, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, YBP
SP, Jakarta.
Scoot, J, dkk, 2002, Dandorft Buku Saku Obstetri Dan Ginekologi, Cetakan I, Widya
Merdeka, Jakarta.