PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PERTANIAN
KABUPATEN PAMEKASAN
Jalan Jalmak No. 2 Telp (0324)322619
Pamekasan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

VOLUME PEKERJAAN SELESAI
Nomor : 611 / 18.09 / 432.304 / SPK / 2015
Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Lima bulan Nopember tahun Dua Ribu Lima Belas
masing masing yang bertanda tangan dibawah ini :
1

.Nama
Jabatan
Alamat

2. Nama
Jabatan
Alamat
3

Nama
Jabatan
Alamat

Nama
Jabatan
Alamat

: HENDRA PRAYUDI, ST
: Kepala Seksi Pemeliharaan dan Legger Jalan
Sebagai Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
: Jalan Jokotole No. 143 Pamekasan.
: IBNU HAJAR, ST
: Kepala Seksi Perlengkapan & Perbengkelan
Sebagai Sekretaris Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
: Jalan Jokotole No. 143 Pamekasan
: ISTIANAH
: Kepala Seksi Pemeliharaan Jembatan
Sebagai Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
: Jalan Jokotole No. 143 Pamekasan
: M. LUTFI, SH.
: Direktur CV. LINDA JAYA
: Desa Bangkes Embung Barat Utara Rt.01 Rw.01 Kec. Kadur Kab. Pamekasan.

Dengan ini menyatakan bahwa telah melakukan Pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan
untuk :
- Nama Kegiatan
: Pembangunan/Peningkatan Jalan dan Jembatan
Pembangunan Jalan Produksi Pada Perkebunan Tembakau
(DBH CUKAI); Peningkatan Jalan Bengkes-Larangan
Lokasi

: Desa Bengkes Kec. Kadur - Pamekasan

- Dep/Instansi

: Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Kab. Pamekasan

- Pelaksana

: CV. LINDA JAYA

- Nomor SPK

: 622 / 18.0032.12 / 432.308 / SPK / 2015

- Hargar SPK

: Rp. 198.700.000,00

- Tanggal SPK

: 2 OKTOBER 2015

Dengan hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

1. Pelaksana telah melaksanakan Pekerjaan sesuai dengan perhitungan yang telah disetujui
kedua belah pihak dengan perhitungan seperti terlampir dan merupakan satu kesatuan
dengan berita acara ini.
2. Pelaksana telah melaksanakan pekerjaan dengan kemajuan fisik 100 %.
3. Pelaksana berhak menerima pembayaran sesuai kemajuan Fisik tersebut, dengan
ketentuan seperti dalam Surat Perintah Kerja (SPK).
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Pamekasan pada Tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 25 NOPEMBER 2015

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN :
No

Nama

Jabatan

HENDRA PRAYUDI, ST

Ketua

2.

IBNU HAJAR, ST

Sekretaris

3.

ISTIANAH

Anggota

Tanda Tangan
1. .

2. ..

3. .

Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK)

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)

CAHYA WIBAWA, ST
NIP. 19681013 199403 1 010

RUKIYONO
NIP. 19690212 199302 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PEKERJAAN UMUM

KABUPATEN PAMEKASAN
Jalan Jokotole No. 143 Telp. ( 0324 ) 322175
Pamekasan

BERITA ACARA PERUBAHAN I

NOMOR : 622 / 23.036.6.II / 441.308 / SPK / 2012
TANGGAL : 15 Pebruari 2012
Pada hari ini Rabu tanggal Lima Belas Bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Belas masing
masing yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: AMIN JABIR,ST
Nip
: 19720204 199803 1 007
Jabatan
: Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamatkantor : Jalan Jokotole No. 143 Pamekasan
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Pamekasan, selanjutnya disebut
PENGGUNA JASA
2.

Nama
: Sutarman
Jabatan
: Ketua
Nama perusahaan : Kelompok Masyarakat (POKMAS) KELAPA
Alamat Kantor
: Desa Ponjanan Timur Kecamatan Batumarmar,Kab. Pamekasan
Dalam hal ini bertindak dan atas nama, selanjutnya disebut sebagai PENYEDIA JASA.
Berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja (SPK), Nomor : 622 / 23.036.6 / 441.308 / SPK / 2012
Tanggal 6 Pebruari 2012
2. Berita Acara Penelitian Volume Pekerjaan, Nomor : 622 / 23.036.6.I / 441.308 /
SPK / 2012 tanggal 14 Pebruari 2012

Maka pengguna jasa menerbitkan Berita acara Perubahan I untuk memberi tugas/perintah
kepada penyedia jasa dengan ketentuan :
Pasal 1 Tujuan Kontrak
..........................................................
Tetap.
Pasal 2 Status Hukum
.........................................................
Tetap.
Pasal 3 Dokumen Kontrak
..........................................................
Tetap.
Pasal 4 Kewajiban Pengguna Jasa dan penyedia Jasa ................................
Tetap.
Pasal 5 Jaminan penawaran
..........................................................
Tetap.
Pasal 6 Jenis dan Nilai Kontrak
.........................................................
Tetap.
Ayat 1
..........................................................
Tetap.
Ayat 2
..........................................................
Berubah.
SEMULA
Kontrak ini berdasarkan pada kontrak harga satuan, sehingga yang mengikat adalah harga
Nilai kontrak yang diperoleh dari hasil perhitungan pekerjaan, Nilai kontrak kegiatan ter
Sebut sebesar Rp.85.000.000,- ( Delapan Puluh Lima Juta Rupiah ) termasuk PPn. 10%
yang dibebankan kepada DPA SKPD Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Pamekasan Tahun
Anggaran 2012 dengan rincian sesuai RAB terlampir.

BERUBAH MENJADI
Kontrak ini berdasarkan pada kontrak harga satuan, sehingga yang mengikat adalah harga
Nilai kontrak yang diperoleh dari hasil perhitungan pekerjaan, Nilai kontrak kegiatan ter
Sebut sebesar Rp.85.000.000,- ( Delapan Puluh Lima Juta Rupiah ) termasuk PPn. 10% yang
dibebankan kepada DPA SKPD Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Pamekasan Tahun Anggaran
2011 dengan Berita Acara Perubahan 1 Tanggal 15 Pebruari 2012 sebagaimana RAB Terlampir.
Pasal 7 Pengawasan
..........................................................
Tetap.
Pasal 8 Jangka waktu berlakunya kontrak
.................................
Tetap.
Pasal 9 Pelaksanaan Kontrak
.....................
Tetap.
Pasa 10 Penyerahan kegiatan dan jangka waktu pemeliharaan..................
Tetap.
Pasal 11 Cara pembayaran
.................................................
Tetap.
Pasal 12 Pajak dan Bea Materai
......................................................
Tetap.
Pasal 13 Perubahan kegiatan
............................................
Tetap.
Pasal 14 Penggunaan bahan dan peralatan .................................................
Tetap.
Pasal 15 Keadaan memaksa ( Force Majeur ) ............................................
Tetap.
Pasal 16 Keselamatan Kerja
...............................................
Tetap.
Pasal 17 Sanksi
..................................................
Tetap.
Pasal 18 Domisili dan penyelesaian perselisihan ......................................
Tetap.
Pasal 19 Peraturan Daerah yang mengikat .................................................
Tetap.
Pasal 20 Ketentuan penutup ......................................................................
Tetap.
.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengansebenarnya pada hari, tanggal dan bulan
tersebut dalam rangkap 5 (lima), dua lembar dibubuhi materai yang cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PENGGUNA JASA
Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK)

Penyedia Jasa
Kelompok Masyarakat (POKMAS)
KELAPA

AMIN JABIR,ST
Penata Tk.I
NIP. 197202041998031007

Sutarman
Ketua

Mengetahui
Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Pamekasan

Ir.TOTOK HARTONO
Pembina Utama Muda
NIP.196309131990031011

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PEKERJAAN UMUM

KABUPATEN PAMEKASAN
Jalan Jokotole No. 143 Telp. ( 0324 ) 322175
Pamekasan

BERITA ACARA
PENELITIAN VOLUME PEKERJAAN
PERUBAHAN I
Nomor : 622/23.036.6.I / 441.308/SPK/2012
Tanggal : 14 Pebruari 2012
Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas bulan Pebruari tahun dua ribu Dua Belas, masing
masing yang bertanda tangan dibawah ini :
1

.Nama
Jabatan
Alamat

3. Nama
Jabatan
Alamat
5

Nama
Jabatan

: H. SUUD
: Kabid Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Pamekasan.
Sebagai Ketua Direksi
: Jalan Jokotole No. 143 Pamekasan.
: PIMPI IRDIAWAN, ST.
: Kepala Seksi Pembangunan dan Peningkatan Jalan Kabupaten
Sebagai Sekretaris Direksi
: Jalan Jokotole No. 143 Pamekasan

Alamat

: D.BUDAYANA EKA DEWANTARA,ST

: Kepala Seksi Pemeliharaan Jembatan Kabupaten
Sebagai Anggota Direksi
: Jalan Jokotole No. 143 Pamekasan

Nama
Jabatan
Alamat

: Sutarman
: Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) KELAPA
: Desa Ponjanan Timur Kecamatan Batumarmar,Kab. Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa telah melakukan penelitian terhadap Rencana Anggaran Biaya
untuk pekerjaan tambah / kurang untuk :

- Nama Kegiatan

: Pembangunan Jalan dan Jembatan

Peningkatan Jalan Desa (DBHC) (JADWAL ULANG);
Peningkatan Jalan Be Gunung 1Menuju Bujur Timur

Lokasi

: Desa Ponjanan Timur Kecamatan Batumarmar

- Dep/Instansi

: Dinas Pekerjaan Umum Kab. Pamekasan

- Pelaksana

: Kelompok Masyarakat (POKMAS) MULYA JAYA

- Nomor SPK

: 622 / 23.036.6 / 441.308 / SPK / 2012

- Hargar SPK

: Rp. 85.000.000,00

- Tanggal SPK

: 6 Februari 2012

Dengan hasil penelitian sebagai berikut :

1. Penyedia Jasa telah melaksanakan Perhitungan Rencana Anggaran Biaya Perubahan
dan telah disetujui kedua belah pihak, sebagaimana terlampir.
2. Bahwa perhitungan Rencana Anggaran Biaya dimaksud menjadi landasan Pelaksanaan
pekerjaan pada kegiatan pekerjaan Peningkatan Jalan Desa (DBHC) (JADWAL
ULANG); Peningkatan Jalan Be Gunung 1 Menuju Bujur Timur.
3. Bahwa sampai dengan waktu pemeriksaan yang kami lakukan

pekerjaan sedang

dilaksanakan.
4. Bahan / Material untuk kegiatan dimaksud sudah ada dan lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Pamekasan Pada Tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 14 Pebruari 2012

TIM PEMERIKSA PEKERJAAN :
No Nama

Jabatan

Tanda Tangan

H. S U U D

Ketua

1. .

2.

PIMPI IRDIAWAN,ST

Sekretaris

3.

D.BUDAYANA EKA
DEWANTARA,ST

Anggota

2. ..

3. .

Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK)

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)

AMIN JABIR,ST
Penata Tk.I
NIP. 19720204 199803 1 007

IBNU HAJAR, ST
NIP. 19800412 200501 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN
PAMEKASAN
Jalan Jokotole No. 143 Telp. ( 0324 ) 322175 Pamekasan
Pamekasan, 11 Pebruari 2012
Kepada
Yth. Sdr. Ketua Kelompok Masyarakat
(POKMAS) MULYA JAYA
diPAM E K AS AN

Berdasarkan hasil survey yang dilaksanakan tanggal, 11 Pebruari 2012 pada lokasi kegiatan
Peningkatan Jalan Desa (DBHC) (JADWAL ULANG); Peningkatan Jalan Cok Gunung Menuju
Ponjanan Timur, di dapat bahwa :
1. Pada lokasi pekerjaan diperlukan adanya pekerjaan Lapis Pondasi Bawah (LPB)
2. Pekerjaan Pasangan Batu Kosong yang berfungsi sebagai Penahan Jalan.

Maka

mempertimbangkan

hal

tersebut

diatas,

Pejabat

Pelaksana Teknik

Kegiatan

memerintahkan kepada saudara untuk mengerjakan pekerjaan. Peningkatan Jalan Desa (DBHC)
(JADWAL ULANG); Peningkatan Jalan Be Gunung 1 Menuju Bujur Timur,. dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. Melaksanakan Pekerjaan sesuai dengan kebutuhan di lokasi.
2. Melakukan perhitungan ulang sesuai pekerjaan yang dilaksanakan untuk kemudian
dituangkan dalam Berita Acara Perubahan.
Demikian surat perintah ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik baiknya.
Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

AMIN JABIR,ST

Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan

(PPTK)

IBNU HAJAR, ST

NIP. 197202041998031007

NIP. 19800412 200501 1 012

Pamekasan, 30 Juni 2011

Nomor : 32/AS/VI/2011
Lamp : -Perihal : Permohonan Referensi Bank

Kepada
Bapak Pimpinan Bank Jatim
Cabang Pamekasan
Jl. P. Sudirman
diPAM E K AS AN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Perusahaan

: CV. ABA SRIKANDI

Nama

: MOHAMMAD HARRI HIDAYAT

Jabatan

: Direktur

Alamat

: Persimpangan Sokon, Blaban, Batumarmar

Ditujukan kepada

: Pejabat Pengadaan Barang Jasa

Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Pamekasan

Jenis Pekerjaan

: Pembangunan Jalan dan Jembatan, Peningkatan Jalan Poros

Desa Bangsereh Menuju Desa Bujur Barat Kec.Batumarmar.

Nomor Rekening

: 0071015351

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Pamekasan , 30 Juni 2011.
CV. ABA SRIKANDI

MOHAMMAD HARRI HIDAYAT

Direktur