KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA JUMLAH KONSUMSI OBAT PENAMBAH DARAH DENGAN

BERAT BADAN LAHIR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TEMPURAN,
TIRTAJAYA DAN RENGASDENGKLOK KARAWANG
No. Responden :
I.

II.

III.

Identitas
Nama Lengkap:
Usia
:
Pendidikan
:
SD

SMP

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Penghasilan

Lain-Lain, Sebutkan ...............

< 2.700.000
> 2.700.000

SMA/ SMK

S1
Buruh

Karyawan

Riwayat Kehamilan
Berat Badan( Sebelum Hamil) :
Tinggi Badan
:
Pemeriksaan Kehamilan di:
Dokter
Bidan
Lain-Lain , sebutkan........
Berapa kali memeriksakan kehamilan anda selama hamil?
1 kali
2 kali
3 kali
4 kali
>4 kali
Riwayat Persalinan
Berapa kali Anda melahirkan selama ini?
1 kali
2 kali

3 Kali

4 Kali

> 4 kali

Berapa tahun jarak kelahiran anak Anda dengan kehamilan sebelumnya?

< 2 Tahun
> 2 Tahun
Berat Badan Lahir anak :
IV.

Tablet Tambah Darah

Apakah selama hamil ibu mendapat tablet penambah darah?
1. Ya
2. Tidak
Berapa tablet penambah darah yang didapat setiap pemeriksaan kehamilan?
a. Tidak ada
b. 15 Tablet
c. 30 Tablet

Apakah ibu meminum obat penambah darah tersebut?

1. Ya
2. Tidak
Berapa kali ibu meminumnya dalam sehari?
a. 1 kali sehari
b. 2 kali sehari
Berapa tablet yang ibu minum selama kehamilan?
a. < 90 Tablet
b. > 90 Tablet

c. Kadang-kadang