PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
DENGAN DEPARTEMEN AGAMA KABUPATEN SLEMAN
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT
NOMOR : ............................................
NOMOR : ............................................
Pada hari ini ..............., tanggal ..... bulan ........ tahun dua ribu enam belas, yang bertanda tangan
di bawah ini :
I.

dr. Sitti Aisyah S Salam,SU , Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Sehat yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Wates Km 9 Ngaran, Balecatur, Gamping, Sleman
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut "PIHAK
PERTAMA

II.

....................................................... , Kepala Kantor Departemen Agama Kabupaten Sleman

yang berkedudukan di Jalan Dr. Radjimin, Ngemplak Caban, Tridadi, Sleman dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan sendiri-sendiri disebut PIHAK.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya
disebut Perjanjian) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha
pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu badan perhimpunan milik negara yang bergerak
dalam bidang dakwah agama di dalam wilayah Kabupaten Sleman dan bermaksud untuk
menyediakan layanan rohani kepada pasien Rumah Sakit Umum Mitra Sehat.
Pihak Pertama
Pihak Kedua

3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohani di Rumah Sakit Umum
Mitra Sehat.
Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

setuju dan

sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan
perubahan-perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI
Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan
sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki
pengertian yang berbeda :
1. Rohaniawan adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak
RSU Mitra Sehat untuk memberikan pelayanan rohani kepada Pasien RSU Mitra Sehat.
2. Pasien adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di RSU
Mitra Sehat.
3. Keluarga Pasien adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di RSU Mitra Sehat.
4. Pelayanan Rohani adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien RSU
Mitra Sehat sesuai dengan nilai nilai budaya dan kepercayaan yang dianut atas
persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
5. Siraman Rohani Pasien adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan
secara rutin dengan frekuensi dua kali seminggu bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
rohani pasien dan keluarga sehingga pasien senantiasa ingat kepada Tuhan Yang Maha
Esa dan bersikap tabah dalam menghadapi penyakitnya.
6. Konsultasi
dan Motivasi adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi terhadap
pasien baik secara langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan pasien dan
kemampuan rohaniawan.
7. Bimbingan Rohani Pasien Kritis adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi kritis
atau stadium terminal.
Pihak Pertama
Pihak Kedua
8. Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien adalah surat pernyataan bahwa pasien
atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 2
2

RUANG LINGKUP PERJANJIAN

PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien
gawat darurat dan rawat inap RSU Mitra Sehat yang membutuhkan dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu dua (2) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK.
PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :
a.

Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa
yang dipimpin oleh rohaniawan.

b.

Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk

merekrut atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah
kepercayaan yang sudah dianutnya

c.

Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan Rohaniawan dan

Kebutuhan Rohani Pasien.

d.

Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan atau

budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani

e.

Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu instansi termasuk

rumah sakit dalam proses pelayanan rohani

f.

Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau

motivasi yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan Peraturan
Rumah sakit.
Pihak Pertama
Pihak Kedua

g.

Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan

persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.

h.

Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien

2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :

a.

Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan

pelayanan rohani kepada pasien atau keluarga.

b.

Jika pasien/ keluarga menyetujui Pelayanan Rohani, pasien/keluarga mengisi

Formulir Permintaan Pelayanan Rohani dan menentukan Pelayanan Rohani yang
diinginkan sesuai dengan Kebutuhan.

c.

Petugas menghubungi rohaniawan.

d.

Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan

dokter yang merawat untuk membahas Pelayanan Rohani sesuai kondisi pasien.

e.

Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapat
persetujuan dari penanggung jawab pasien dan dokter.

f.

Rohaniawan mengucapkan salam dan melakukan Identifikasi Pasien.

g.

Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginformasikan pelayanan rohani yang

akan diberikan.

h.

Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.

i.

Rohaniawan mengucapkan salam.

j.

Pelayanan Rohani diberikan dengan menggunakan Media Buku, Multimedia, dan

Bimbingan Langsung dari Rohaniawan.

k.

Pasien atau Keluarga Pasien Menandatangani Form Materi Pelayanan Rohani setiap
Bimbingan Rohani Pasien diberikan.

l.

Apabila Pasien atau Keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan Rohani di luar

jadwal rutin, maka Pasien atau Keluarga Pasien dapat menghubungi Rohaniawan
melalui Perawat Rawat Inap.

m.

Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di RSU Mitra Sehat harus
menghormati nilai nilai agama, budaya dan privasi dari setiap Pasien di RSU
Mitra Sehat.

n.

Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap Pasien

(baik pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan) maka rumah sakit berhak
menghentikan proses pelayanan Rohani yang sedang berlangsung.
Pihak Pertama
Pihak Kedua

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan
oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan
pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien.
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani pasien/keluarga.
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK
KEDUA
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau Petugas medis
mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RSU Mitra Sehat.
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RSU Mitra Sehat.
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur
yang ditetapkan pada PASAL 4
6. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4
7. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien, sebelum
memberikan pelayanan rohani.

Pihak Pertama
Pihak Kedua

PASAL 7
PENGAKHIRAN/PEMBATALAN
1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut :
a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau
b. jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut

selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak lain mengenai
pelanggaran yang dilakukannya
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para Pihak
hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian
tersebut
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam Perjanjian ini
setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan ketiga
dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan
pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini.
PASAL 8
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 Perjanjian ini
karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan
Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.
PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK
dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
Pihak Pertama
Pihak Kedua
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan

dengan sebaik-baiknya

untuk tetap

melaksanakan

kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 (tiga puluh)
6

hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.

Pihak Pertama
Pihak Kedua

PASAL 11
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA
DIREKTUR
RSU MITRA SEHAT

PIHAK KEDUA
KEPALA DEPARTEMEN AGAMA
KABUPATEN SLEMAN

Meterai 6000

(dr. Sitti Aisyah S Salam,SU)

(..................................................)

Pihak Pertama
Pihak Kedua