Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR CHEK LIST

PRE OPERASI & POST OPERASI


Nama Pasien
: Ny. I
Jenis Kelamin
: perempuan
Berat Badan
: 60 kg
Ruang Rawat
: sakura
Jenis Operasi
: secsio cesaria
Rencana Operasi, Jam: SC, 15.00 WIB
A.
1.
2.
3.
4.
5.

No. Rekam Medis : Umur


: 18 th
Tinggi Badan
: 160 cm
Tanggal
: 1 Februari 2016
Jam
: 14.20
Pindah Ke Ruang : Sakura

CHEK LIST SEBELUM OPERASI


Lapangan operasi dicukur
: YA
Puasa
: YA
Klimasa
:
Surat izin operasi
: YA
TTV
: TD : 110/80mmHg
P : 18x/mnt

Terpasang cateter/sudah BAK: YA


Terpasang infus
: YA
Obat pre medikasi
:YA
Barang berharga diambil
: YA
Perhiasan dilepas
: YA
Make up, kutek dihapus
: YA
Gigi palsu,rambut palsu,
: YA
Lensa kontak,hearing aid
Dilepas
13. Hasil lab,rontgen,
EKG terlampir
: YA (Lab)
14. Status lengkap
: YA
15. Persendian darah/golongan : TIDAK
16. Pilek ,batuk
: TIDAK
17. Darah lengkap
: Hb : 14.0 g/dL
L: 51,0/l
18. Konsul anastesi
: YA
19. Haid
: TIDAK
20. Pemberian BT CT
: TIDAK
21. Konsul Dr
: YA

N : 80x/mnt
S : 36,50 C

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

B.
1.
2.
3.
4.

CHEK LIST SESUDAH OPERASI


Terpasang IVFD
: YA
Terpasang NGT
: TIDAK
Terpasang Drain
: TIDAK
Terpasang cateter
: YA

Ht : 41,0
Tr: 138.000/l

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Pemeriksaan jaringan
Laporan pembedahan
Instruksi pasca operasi
Laporan anastesi
Resep
Rontgen & hasil RO
Pemeriksaan lab & hasil
Darah sisa
Format biaya administrasi
Format observasi
Laporan pemindahan antar

: TIDAK
:YA
: YA
: YA
: YA
: YA
: YA
: TIDAK
: YA
: YA
: YA

ruangan

CHECK LIST PROSEDUR KESELAMATAN BEDAH


SIGN IN
Sebelum induksi anastesi
Perawat Anestesi melakukan verifikasi :
Nama pasien
: YA
Tanggal lahir
: YA
Prosedur operasi
: YA
Surat persetujuan operasi
: YA
& persetujuan anastesi
sudah ditandatangani
Sisi yang dioperasi sudah
: SUDAH
ditandatangani
Riwayat alergi pasien
: TIDAK
Pasien sudah puasa
: YA
Mesin anastesi peralatan
: YA
intubasi dan obat obatan
lengkap dan berfungsi baik
Pulse oxymeter terpasang
: YA
pada pasien dan berfungsi
baik
Mempunyai resiko aspirasi
: TIDAK
atau kesulitan
Memiliki resiko kehilangan
: YA

darah > 500 ml (7ml/kg untuk


pasien anak )

TIME OUT
Sebelum pembedahan dimulai
Seluruh anggota tim :
Memperkenalkan diri dan perannya
Pastikan secara verbal:
Nama pasien
: Ny.I
Prosedur operasi
:
Sisi yang dioperasi ditandai : YA
Operator
Memastikan jenis dan tehnik operasi, sebutkan :
Apa perlu alat khusus : YA (set SC)
Sudah tersedia : YA
Perawat OK
Instrument sudah steril
Instrument sudah lengkap
Obat dan bahan sudah lengkap
Pencegahan infeksi

: YA
: YA
: YA
: YA

Anastesi
Jenis pembiusan
Obat anastesi sudah lengkap
Tersedia obat emergency

: Spinal Anastesi
: YA
: YA

SIGN OUT
Sebelum pasien meninggalkan kamar operasi
Seluruh anggota tim:
Tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana
Pastikan jumlah instrument sudah benar dan lengkap

: YA
: YA

Specimen sudah dib eri lebel identitas


Pemindahan pasien
Apakah ada instruksi khusus

: TIDAK
: RR , Rawat inap
: YA
(Medication Chart,
aktivitas, edukasi,
laporan operasi)

RESUME KEPERAWATAN IBS


DI RSUD DR. SOEDOMO TRENGGALEK
Nama
Umur
Alamat
No.RM

: Ny.I
: 18 tahun
:
:-

Dx. Medis : Presentasi bokong


Jenis OP : secsio caesaria
Anastesi
: Spinal anastesi

No
1

PRE-OP
Pasien :

Pasien :

Ds : pasien mengatakan takut

Ds : -

Ds : pasien mengatakan

Do :

ingin cepat kembali ke

pertama kali operasi caesar


Do :
-

pasien tampak gelisah


ekspresi wajah klien

tegang
ttv : TD : 110/80 mmhg
N: 80x/menit, RR :18x

Alat dan bahan :


-

POST-OP

Pasien :
dan cemas karena baru

INTRA-OP

cairan Rl dan Ns
spuit dan obat anastesi
(fentanyl, bupivakain)
kassa dan hepavik
handscoon
benang jahit (silk,
chromic, plain)
scaple dan mes
selang suction
pinset anatomis dan
cirugis
retraktor
bengkok/ nierbeken
kom 2
needle holder
klem arteri
kocher
korentang
set monitor
betadine/povidon iodin
alkohol
underpad steril dan
bersih
klem duk

persiapan ruang ok :
- meja operasi
- lampu operasi
- meja instrument

Pasien tampak lemas


ruangan dan bertemu
Pengeluaran darah sebanyak
dengan bayinya.
450 cc
Do :
TD : 120/70 mmHg,
N : 90x/menit
- Pasien terlihat
-

lemas
Pasien tampak

gelisah
OP Record :
- Dilakukan sayatan
horizontal pada abdomen
bagian bawah diatas
monspubis
- Merobek selaput ketuban,
Hidramnion dan darah di
suction
- Bayi dan plasenta
dikeluarkan
- Dilakukan penjahitan mulai
dari uterus, peritoneum, otot
fascia dan kulit
- Jahitan ditutup dan di
plester
- Operasi selesai alat dicuci
dan di sterilkan
Dx. Keperawatan :
Ansietas berhubungan
dengan koping tidak afektif

- mesin suction
- set alat sc
- tempat sampah
- anastesi station
Dx. Keperawatan :
Ansietas berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang
prosedur operasi

Dx. Keperawatan :
Resiko perdarahan berhubungan
dengan pembedahan