CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

N
O
1
2

STD/
EP
1
1.1

DOKUMEN

YA

Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga

Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian

1.2

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai

kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general
consent)

1.3

Kebijakan RS tentang upaya perlindungan

harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik
pasien

1.4

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap

kekerasan fisik
Dokumen implementasi :

TD
K

KETERANGAN
oke
Oke. Semua format
sudah lengkap.
Implementasi lanjutkan
dan sempurnakan.
Tambahkan kolom
agama dan kepercayaan
tertentu di form
assesment awal
General consent sudah
lengkap. Lembar
persetujuan anestesi
sempurnakan.
Sempurnakan form
privasi khusus pasien
Sempurnakan kebijakan
pedoman, panduan dan
SPO. Tambahkan
penanggung jawab di
panduan dan harus jelas
siapa penanggung
jawabnya. Tambahakn
loker khusus untuk
penyimpanan barang di
IGD dan setiap ruangan.
Buat footnote.
Sempurnakan dengan
panduan. Masukkan di
poin kebijakan mengenai
pemberian perlindungan
dan pengambil alihan
tanggung jawab kepada
pasien
Format laporan tertulis
untuk implementasi.

Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

1.5

Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik

SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko

Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk

mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second
opinion di dalam atau di luar RS
Formulir permntaan second opinion.
Dokumen implementasi :
Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi
pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak

pasien dalam pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak

2.1.1
pasien dalam pelayanan
Dokumen:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan

2.2
hak pasien dalam pelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan

2.3

2.1

Panduan penolakan resusitasi (DNR)

SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi

Semua dokumen ada

tapi belum ada
implementasi. Sesuaikan
tatalaksana HPK dengan
implementasi di
ruangan. Panduan untuk
identitas pengunjung,
pengawasan lokasi
terpencil koordinasi
dengan MFK
Daftar beresiko
disatukan di pedoman.
Bukti pelaksanaan
belum ada
Pedoman second opinion
dan SPO sudah ada. SPO
tidak perlu ada
pemberlakuan SK
direktur
Belum ada pelatihan
(Ep. 3). Bukti dokumen
implementasi belum
ada.
Wawancara pasien
(telusur). Format
penjelasan edukasi
sudah ada.

Oke. Lengkapi dengan

bukti implementasi

Belum ada format

permintaan tidak
melanjutkan
pengobatan/penolakan
Sempurnakan semua
dokumen DNR

2.4

2.5

Panduan manajemen nyeri

SPO asesmen nyeri

SPO pelayanan kedokteran tentang

manajemen nyeri
Panduan pelayanan pasien tahap terminal
SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam
rekam medis

Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik

atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga
SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat

Skala nyeri di rekam

medik kurang terbaca
dengan baik

Lengkapi dan
sempurnakan pedoman
panduan SPO dan
kebijakan
Objek telusur bukti

Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi

nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian

informasi hak dan tanggung jawab pasien

Pada FORM Belum ada

kolom khusus untuk
mencatat nilai nilai
kepercayaan atau
agama. Contoh ada di
folder presentasi
Objek telusur di IGD dan
rawat inap. oke

6.1

6.2

6.3

Leaflet/banner hak dan tanggung jawab

pasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed
concent
Dokumen informed consent

Formulir persetujuan/ penolakan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
Penetapan DPJP
Bukti pemberian informasi perencanaan
pelayanan oleh DPJP
Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan
persetujuan umum (general consent)
Dokumen:

oke

Semua dokumen
lengkap

Semua dokumen
lengkap

Semua dokumen
lengkap

Semua dokumen
lengkap

Formulir persetujuan umum

6.4

Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed

consent

Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent

7.

Dokumentasi rapat pembahasan daftar

tersebut
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil
penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan
pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau
clinical trial
Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan
pasien dalam penelitian klinis
Dokumen:
Dokumen pemberian informasi kepada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan
dalam penelitian klinis

Notulensi rapat
pembahasannya belum
ada (komite medik)

7.1

SK Komite /panitia etik penelitian

Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite

etik penelitian
Program kerja komite etik penelitian

10

11

*UNTUK RS YG
MELAKUKAN CLINICAL
TRIAL

Bukti pengawasan penelitian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /

transplantasi organ

Dokumen informasi tentang tata cara untuk

menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh
lainnya
Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/
transplantasi organ
Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi

Bukti Kerjasama dengan lembaga

kemasyarakatan (misal Bank Mata)

* UNTUK RS YG
MELAKUKAN
TRANSPLANTASI DAN
DONASI ORGAN
*