Tahun Anggaran

Nomor Bukti
Mata Anggaran
Program

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari

Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan (03)

Jumlah uang
Terbilang

Rp.
500,000
(Lima Ratus Ribu Rupiah)

Untuk pembayaran

Biaya ATK dalam rangka Pembinaan Kelompok Olahraga

tanggal .. Maret 2016 di Kabupaten Maros

Maros, . Maret 20
Yang menerima,

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan.

An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

Ir. Abdul Azis

NIP. 19610601 198403 1 015

Bendahara Pengeluaran,

Lunas dibayar :
Bendahara Pengelu

Muh. Nasir,SKM, M.Kes

NIP. 19800420 200901 1 007

Nurhayati, SKM,M
NIP. 19791127 2006

: 2016
:
: 521211
: 2089

2016

luaran Pembantu

,MPH
0604 2 029

NOTA PESANAN
NO. 07461 /Yankes-3/VIII/2013
Program
Kegiatan

:
:

Kepada
Alamat

:
:

Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak

Pembinaan Kelompok Olahraga

Harap Saudara menyediakan barang tersebut sebagai berikut :

NO
1

URAIAN
.

2
3
4

..
..
..

5
6
7
8
9

..
..
..
..
..

10

SATUAN

Maros, .. Maret 2016

Yang memesan,

(pengelola pkm/..)

BANYAKNYA

aros, .. Maret 2016

Yang memesan,

(pengelola pkm/..)

NOTA PENERIMAAN BARANG / FAKTUR

Dari
Alamat
Kepada

:
:
:

Panitia Pembinaan Kelompok Olahraga

Untuk

Pengadaan ATK dalam rangka Pembinaan Kelompok Olahraga

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

URAIAN

BANYAKNYA

SATUAN

HARGA
SATUAN

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
JUMLAH

Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah

Barang tersebut telah diterima

dengan baik dan lengkap
Panitia yang menerima

(pengelola di pkm)

Maros, .. Maret

Yang menyerahk

----------------

JUMLAH

Rp

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Rp

Rp

500,000

aros, .. Maret 2016

Yang menyerahkan :

----------------

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jln. Perintis Kemerdekaan KM. 11 Makassar, Telp. (0411) 586 451

Makassar 90245

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR :

/YANKES-3/VI/2013

Pada hari ini SABTU Tanggal DUA PULUH EMPAT bulan MARET tahun DUA RIBU ENAM
BELAS, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.

2.

Nama
: ..
Jabatan : Panitia Pengukuran Kebugaran Jasmani
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK PERTAMA
Nama :
Jabatan :
Selanjutnya Disebut Sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyerahkan :

1.
Bahwa kedua belah pihak sebagaimana kedudukannya tersebut, sepakat untuk melakukan
serah terima pekerjaan tersebut.
2.
PIHAK KEDUA menyerahkan Hasil Pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerima dengan baik Hasil Pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sesuai
Nota Pesanan Barang terlampir / daftar jenis barang dibawah ini.
3.
PIHAK KEDUA selaku Pelaksana berhak mengajukan Permintaan Pembayaran sesuai
ketentuan yang berlaku.
NO

URAIAN

SATUAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA,

--------------

SELATAN

(0411) 586 451

ARANG

013

ET tahun DUA RIBU ENAM

but, sepakat untuk melakukan

RTAMA dan PIHAK PERTAMA

an oleh PIHAK KEDUA sesuai
ini.
an Pembayaran sesuai
BANYAKNYA

unakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA,

(pengelola pkm)