KASUS KECIL

LAKI-LAKI 68 TAHUN DENGAN PENURUNAN KESADARAN ec METABOLIK

DD NEUROLOGIK, CAP KR IV PSI 120 DENGAN SEPSIS BERAT, PPOK
EKSASERBASI AKUT DAN DM TYPE 2 NON OBESE

Oleh:
Nur Hidayah

G99142111

Arga Scorpianus R

G99142112

Residen

dr. Robby

Pembimbing

dr. Agung Susanto, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA

2016HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
LAKI-LAKI 68 TAHUN DENGAN PENURUNAN KESADARAN ec METABOLIK
DD NEUROLOGIK, CAP KR IV PSI 120 DENGAN SEPSIS BERAT, PPOK
EKSASERBASI AKUT DAN DM TYPE 2 NON OBESE

Oleh :
Nur Hidayah

G99142111

Arga Scorpianus R

G99142110

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

(dr. Agung Susanto, Sp.PD, FINASIM)

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama
No. RM
Jenis kelamin
Umur

: Tn. S
: 01337078
: Laki-laki
: 68 tahun

Alamat

: Boyolali

Suku
Agama
Status
Tanggal masuk RS
Tanggal dikasuskan

:
:
:
:
:

Jawa
Islam
Menikah
21 April 2016

B. Data Dasar:
Alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 21 April
2016.
Keluhan Utama:
Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 1
minggu SMRS. Sesak dirasakan terus menerus dan bertambah berat bila pasien
beraktivitas. Sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak tidak
dipengaruhi dingin, cuaca, ataupun emosi. Pasien biasa tidur menggunakan 1
bantal, dan tidak pernah terbangun karena sesaknya. Keluhan bengkak di kaki,
tangan ataupun wajah disangkal oleh pasien. Sesak dirasakan semakin lama
semakin memberat sehingga pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa.
Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu SMRS. Demam
dirasakan naik turun, dan demam biasanya hilang setelah minum obat. Demam
tidak disertai dengan menggigil maupun kejang. Sejak 1 minggu SMRS pasien
batuk yang timbul kambuh-kambuhan. Batuk disertai dengan dahak yang sulit
keluar, warna putih kental.
Sebelumnya, 1 tahun yang lalu pasien juga pernah dirawat di RSDM
dengan keluhan yang sama. Saat perawatan pasien dikatakan sakit asma.
Buang air kecil 5-6 x/hari, masing-masing -1 gelas belimbing. BAK
warna kuning jernih, tidak nyeri, tidak berpasir dan tidak anyang-anyangan.

Buang air besar pasien tidak ada keluhan. BAB 1x/hari, konsistensi lunak,
warna kecoklatan, tidak ada BAB darah. Pasien juga tidak mengeluhkan mual
maupun muntah.
Pasien terdiagnosa DM tipe 2 sejak 1 tahun yang lalu dan dianjurkan
menggunakan insulin, namun pasien tidak rutin menggunakannya. Pasien juga
jarang ke dokter untuk memeriksakan gula darahnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit
Riwayat sakit jantung

Onset/ Kronologis
Disangkal

Keterangan
1 tahun yang lalu namun

Riwayat diabetes

(+)

tidak rutin mengguankan

insulin

Riwayat sakit liver

Riwayat alergi

Disangkal
Disangkal

Riwayat mondok

(+)

Riwayat Keluarga

1 tahun yang lalu karena

sesak nafas

Keterangan:
= Pasien
= Riwayat diabetes militus
Ayah dan saudara perempuan dari pasien juga mempunyai riwayat diabetes
militus
Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan
Merokok
Alkohol
Jamu-jamuan
Makan-minum

Keterangan
(+) selama 40 tahun, sehari 1-2 batang
Disangkal
Disangkal
Makan 2-3 kali sehari porsi sedang. Berisi nasi,
sayur, lauk-pauk bervariasi. Nafsu makan
menurun ketika sakit. Minum 4-6 gelas/ hari
@200cc.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pensiunan PNS. Saat ini hanya beraktivitas di rumah.
Pasien tinggal hanya dengan istrinya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS
Kesehatan.
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 April 2016 (Dalam perawatan hari ke 1
pukul 12.00)
1. Keadaan umum

Somnolen,

GCS

E3/V3/M3
2. Tanda vital

Nadi :

Tensi
: 92/72 mmHg
122x/menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup
Frekuensi nafas : 30x /menit
Suhu
: 38,8 0C
GDS
: 389 mg/dL
3. Status gizi

Berat Badan
Tinggi Badan

: 56 kg
: 166 cm

: 20,3 kg/m2
: normoweight

IMT
Kesan

4. Kulit : warna coklat, turgor menurun (+), hiperpigmentasi (-),

kering
(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala
: Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka
(-).
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil anisokor dengan
diameter (3 mm/2 mm), reflek cahaya (-/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga
: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-)
8. Hidung
: Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut :
Mukosa basah (-), sianosis (-), gusi berdarah (-),
papil lidah atrofi (-), ulserasi (-), oral thrush (-)
10. Leher
: JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-)
11. Thorax
:
Bentuk normochest, simetris, pengembangan
dada kanan=kiri, retraksi intercostal (+), pembesaran kelenjar
getah bening aksila (-/-)
12. Jantung
Inspeksi
Palpasi :

:
Ictus kordis tidak tampak
Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC

VI linea midclavicularis sinistra 1 cm ke medial

Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VI linea midclavicularis sinistra 1 cm
ke medial
Auskultasi

bunyi jantung I-II, intensitas normal,

reguler, bising (-) , gallop (-).

13.Pulmo
Depan
Inspeksi
- Dinamis

Statis
: Normochest, simetris
: Pengembangan dada simetris kanan=kiri,

ketertinggalan gerak (-), retraksi intercostal (+)

Palpasi

- Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, pekak pada batas paru hepar.
- Kiri
: sonor, redup sesuai batas paru jantung pada SIC VI

linea midclavicularis sinistra 1 cm ke medial.

Auskultasi
- Kanan
: Suara dasar vesikuler (+/+) menurun, ronkhi
basah kasar (+), suara tambahan wheezing (+) ekspirasi
-

memanjang
Kiri
:Suara dasar vesikuler (+/+) menurun, ronkhi
basah kasar (+),suara tambahan wheezing (+) ekspirasi
memanjang

13. Abdomen

Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada, ascites (-), scar (-), striae (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal 12 x/menit
Perkusi
: timpani, pekak alih (-), liver span 8cm
Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrium (-) hepar dan lien
tidak teraba

Akral

III.

_
_

_
_

14. Ekstremitas
dingin

Oedem

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (21 April 2016)
Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
GDS
SGOT
SGPT

Hasil

Satuan
DARAH RUTIN
16,1
g/dl
14,4
ribu/ul
23
%
228
ribu/ul
5,40
juta/ul
KIMIA
389
mg/dl
122
u/l
51
u/l

Rujukan
12.1 17.6
4.5 11.0
33 45
150 450
4.50 - 5.90
60 140
<35
<45

Ureum
Kreatinin
Natrium darah
Kalium darah
Klorida darah

HbsAg
pH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 Saturasi
Arteri

40
1,1

mg/dl
mg/dl
ELEKTROLIT
132
mmol/L
2,6
mmol/L
91
mmol/L
SEROLOGI HEPATITIS

Nonreactive
ANALISA GAS DARAH
7.340
-5,8
mmol/L
37.0
mmHg
112.0
mmHg
52
%
mmol/L
21.0
21.0
mmol/L
98.0
%
LAKTAT
2.7
mmol/L

<50
0.6 1.1
132-146
3.7-5.4
98-106

Nonreactive
7.350-7.450
-2 - +3
27.0-41.0
83.0-108.0
37-50
21.0-28.0
19.0-24.0
94.0-98.0
0.36-0.75

B. EKG
Sinus Takikardi HR 140 bpm, normoaxis, zona transisi V4-V5

C. Foto Thorax PA (21 April 2016)

Hasil: Tampak gambaran emfisematous lung

IV.
V.

m
a
s
a

a
h

P
e
n
u
r
u

ASSESSMENT
1. Penurunan kesadaran e.c metabolik dd neurologis
2. CAP KR IV PSI 120
3. PPOK eksaserbasi akut
4. DM tipe II non obese

VI.

a
g
n
o
s

RESUME

P
e
n
g
k
aj
ia
n
(
A
ss
es
m
e
nt
)

A
ll
o
a
n
a
m

R
e
n
c
R
a
R e
n
e n
a
n c
c a
A
a n
w
n a
a
a
l
T E
e d
d
r u
i
a k
a
p a
g
i s
n
i
o
s
i
s
K
u
l
t
u
r
d

B e Bala
d En
r dc
e ue
st k
t ac

RENCANA AWAL

1. Keluhan utama:
Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS
2. Anamnesis:
Sesak nafas 1 minggu SMRS. Dirasakan terus menerus, bertambah berat
dengan aktifitas, dan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak tidak
dipengaruhi dingin, cuaca, ataupun emosi. Terbangun di malam hari karena sesak
(-), biasa tidur dengan 1 bantal. Demam (+) sejak 1 minggu SMRS, demam turun
jika minum obat. Batuk (+) kambuh-kambuhan sejak 1 tahun SMRS.
BAK 5-6 x/hari, masing-masing -1 gelas belimbing. BAK warna kuning
jernih, tidak nyeri,tidak berpasir dan tidak anyang-anyangan. BAB 1x/hari,
konsistensi lunak, warna kecoklatan, BAB darah (-)
Pasien terdiagnosa DM tipe 2 sejak 1 tahun yang lalu dan dianjurkan
menggunakan insulin, namun pasien tidak rutin menggunakannya.
2. Pemeriksaan fisik:
Somnolen, GCS E3/V3/M3, TD 92/72 mmHg, HR 122x/ menit, RR 30x /menit,
temp 38,80C. BB 56 kg, TB 166 cm, IMT 20,3 kg/m2. Pemeriksaan thoraks
terdapat retraksi intercostal. Pemeriksaan Pulmo: terdengar wheezing di kedua
lapang paru dengan ekspirasi memanjang. Pemeriksaan Cor: Ictus cordis teraba di
SIC VI LMCS 1 cm ke medial. Pemeriksaan Ekstremitas: akral dingin di keempat
ekstremitas.
3. Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium darah: Hb 16,1 g/dl, HCT 46%, Leukosit 14,4 ribu/ul, GDS 389
mg/dl, SGPT 51 u/l, SGOT 122 u/l.

EKG : Sinus Takikardi HR 140 bpm, normoaxis, zona transisi V4-V5

Foto Thorax PA: Emfisematous lung

nan kesadaran
e.c neurologis
dd metabolik

nesis:
Pasien mengalami sesak

napas yang bertambah berat

hingga pasien tidak dapat
diajak berkomunikasi
Pemeriksaan fisik:
GCS E3V3M3
TD 92/72 mmHg,
RR 30x/menit,
Pupil anisokor 3mm/2mm
Akral dingin di ekstremitas

arah
Feses Rutin
Urin rutin

otal
O2 NRM 8 lpm
IVFD RL 20 tpm
Aminofluid
1fl/24
jam
SP N-epinefrin 1mg
dalam 50 cc NaCl
kec 3,7cc/jam
Diet sonde sepsis
1200 kkal

si mengenai
penyakit yang
diderita,
kemungkinan
komplikasi

airan
jam
KUV

3
CAP KR IV
PSI 120

dengan sepsis
berat

Alloanamnesis:
Pemeriksaan
Pasien sesak napas disertai
sputum
demam sudah sejak 1
BGA
minggu SMRS.
Pemeriksaan fisik:
Suhu : 38,8 C
RR : 30x/menit
RBK +/+, wheezing (+/+)
dengan ekspirasi
memanjang

- Edukasi
02 NRM 8 lpm
Balance
keluarga
cairan
Inj. Ceftriaxone 2
apabila
pasien
jam
gr/24 jam
bertambah
KUVS
Inj. Levofloxacin 250
sesak
atau
mg/24 jam
demam
N asetyl cystein
semakin naik
Cistein 3 x 1
untuk lapor ke
Parasetamol 1 gr/6
dokter
jam

Pemeriksaan Penunjang:
- AL : 14,4 rb/ul
- pH : 7,34
- Suhu : 38,8 C
3
PPOK

Alloanamnesis:
Sesak yang bertambah
berat dengan aktivitas.
Batuk yang kambuhkambuhan sejak 1 tahun
SMRS. Pasien
mempunyai riwayat
merokok lebih dari 40
tahun
Pemeriksaan fisik:
Thoraks : Retraksi

Nebulizer Berotec: - Edukasi

Spirometri
Atroven 1: 0,25
kemungkinan
Uji
komplikasi
bronkodilat N acetyl sistein 3 x 1
or
Foto
thoraks

KUV

interkostal (+)
Pulmo : Wheezing (+/
+) dengan ekspirasi
memanjang

4
DM type 2
non obese

Allonamnesis:
Pasien mempunyai riwayat
sakit DM sejak 1 tahun
yang lalu, namun pasien
tidak rutin menggunakan
insulin
Pemeriksaan Fisik :
Berat badan : 56 kg
Tinggi badan : 166 cm
IMT 20,3 kg/m2
(normoweight)
Pemeriksaan penunjang:
GDS : 389 mg/dl

GDP
GD2PP
HbA1c
Profi lipid
Funduskopi
Urin rutin

Diet DM 1700 kkal

IUVD NaCl
Injeksi Novorapid 66-6 UI

Edukasi untuk
rutin kontrol
gula darah dan
mengatur pola
makan

GDS/ha