LPS

NAMA
NIM
KELAS

: BAWENDU SURIANTI. YULIANA

: 14901 16026
: A PPN XVI

A Petunjuk
1
2
3
4

Baca dan pelajari setiap langkah/instruksi dibawah ini dengan cermat sebelum
melaksanakan praktek
Laksanakan pekerjaan sesuai dengan urutan proses yang sudah ditetapkan
Seluruh proses kerja mengacu kepada sop/wi/ik yang dipersyaratkan
Waktu pengerjaan yang disediakan 200 menit

Instruksi kerja:
1. Identifikasi Gejala kebutuhan oksigen dengan tepat.
Berbagai kondisi yang mempengaruhi fungsi kardiopulmonal secara langsung
mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memenuhi kebutuhan oksigen yaitu
perubahan-perubahan pada fungsi jantung dan perubahan-perubahan pada
fungsi pernafasan.
a. Perubahan-perubahan pada fungsi jantung:
a) Gangguan pada konduksi, impuls listrik yang tidak berasal dari
katup SA menyebabkan gangguan konduksi. Gangguan irama
tersebut disebut disritmia, berarti suatu penyimpangan dari irama
jantung sinus yang normal. Impuls abnormal yang berasal dari
bagian atas ventrikel disebut disritmia supraventrikel. Takhikardia
supraventrikel paroksismal adalah takikardia yang onsetnya cepat
dan tiba-tiba yang berasal dari bagian atas katup AV. Ventrikular
takikardia, dan vibrilasi ventrikel merupakan irama yang
mengancam kehidupan sehingga memerlukan intervensi segera.
Ventikuler takikardia mengancam kehidupan karena menurunkan
curah jantung dan berpotensi untuk mengubah menjadi vibrilasi
ventrikel.
b) Perubahan curah jantung, kegaggalan miokardium untuk
mengeluarkan volume yang cukup untuk sirkulasi sistemik dan
pulmonal menyebabkan gagal jantung. Penyakit arteri koroner
primer, kardiomiopati, kelainan katup, dan penyakit paru
menyebabkan kegagalan pompa miokard. Gagal jantung kiri
merupakan kondisi abnormal yang ditandai oleh penurunan fungsi
ventrikel kiri. Jika gagal ventrikel kiri bersifat signifikan, maka
jumlah darah yang dikeluarkan dari ventrikel kiri menurun secara
drastis, menyebabkan penurunan curah jantung. Dari hasil
pengkajian didapatkan kelelahan, sesak nafas, sakit kepala, dan
kebingungan sebagai akibat hipoksia jaringan karena penurunan
curah jantung. Selama ventrikel kiri berlanjut menjadi kegagalan,
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 1

LPS

darah mulai berkumpul dalam sirkulasi pulmonal, menyebabkan

pembengkakan paru. Temuan klinis: auskultasi mur-mur,
hipoksia, napas yang pendek saat beraktivitas dan lebih sering
pada waktu istirahat, batuk, sesak napas (dipsnea noktural
paroksismal). Gagal jantung kanan timbul akibat ganggguan
fungsi ventrikel kanan. Faktor patologi primer pada gagal jantung
kanan adalah peningkatan tahanan pembuluh darah pulmonal
(pulmonary vascular resistance PVR). Selama PVR berlanjut,
ventrikel kanan harus lebih banyak bekeerja, dan kebutuhan
oksigen jantung meningkat. Selama kegagalan berlangsung, jumlah
darah yang dikeluarkan dari ventrikel kanan menurun, dan darah
mulai berbalik dalam sirkulasi sistemik. Secara klinis klien
bertambah beratbadannya, kemudian terjadi pelebaran vena-vena
leher, hepatomegali dan spenomegali serta edema perifer.
c) Gangguan fungsi katup. Penyakit katup jantung adalah suatu
penyakit kongenital atau yang ditandai oleh steenosis atau
regurgitasi darah.
d) Iskemia miokard. Terjadi ketika asupan darah kemiokard dari
arteri koroner tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan oksigen
miokard.
Angina piktoris merupakan ketidakseimbangan sementara antara
masukan oksigen miokard dan kebutuhan. kondisi tersebut
menghasilkan nyeri dada yang berupa rasa sakit, menusuk, gatal,
seperti terbakar, atau perasaan seperti tertekan.
Infark miokard (myocardial infarction mi) disebabkan oleh
penurunan aliran darah koroner yang tiba-tiba atau peningkatan
kebutuhan darah oksigen miokard tanpa perfusi koroner yang adekuat.
Infark terjadi karena iskemia ( yang reversibel) dan nekrosis 9 yang
tidak reversibel) dari jaringan miokard. Nyeri dada dihungkan dengan
infarkmiokard pada laki-laki, biasanya digambarkan sebagai rasa
remuk, tertekan, atau ditikam. (Potter, Perry, 2010, fundamentals of
nursing buku 3 edisi 7, hal 11-14)
-

b. Perubahan-perubahan pada fungsi pernapasan

Hipoksia
Hipoksia adalah suatu kondisi ketidakcukupan oksigen ditempat manapun
diseluruh tubuh dari gas yang diinspirasi ke jaringan. Hipoksia dapat
dihubungkan dengan setiap bagian dalam pernapasan ventilasi, difusi
gas, atau transport, gas oleh darah-dan dapat disebabkan oleh setiap
kondisi yang mengubah satu atau semua bagian dalam proses tersebut.
Hipoventilasi yaitu
ketidakadekuatan ventilasi alveolar, dapat
menyebabakan hipoksia. Hipoventilasi dapat terjadi akibat penyakit otot
pernapasan,obat-obatan atau anastesi. Dengan hipoventilasi, karbon
dioksida seringkali menumpuk dalam darah, sebuah kondisi yang disebut
hiperkarbia (Hiperkapnia).
Hipoksia juga dapat terjadi jika difusi Oksigen dari alveolus ke darah
arterial menurun, seperti pada edema paru, atau hipoksia dapat terjadi

Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 2

LPS

akibat masalah dalam penghantaran oksigen ke jaringan (misalnya anemia,

gagal jantung, dan embolisme). Istilah Hipoksemia menunjukkan
penurunan oksigen didalam darah dan ditandai dengan rendahnya tekanan
parsial oksigen di darah arterial atau rendahnya saturasi hemoglobin.
(Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental Keperawatan
Konsep, Proses dan Praktik, Hal 907)
Tanda tanda Hipoksia
1) Denyut Nadi Cepat
2) Pernapasan cepat, dangkal dan dispnea
3) Peningkatan gelisah atau berkunang-kunang
4) Napas cuping hidung
5) Retraksi substernum atau interkosta
6) Sianosis
(Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental Keperawatan
Konsep, Proses dan Praktik, Hal 908)
Sianosis (tanda kebiruan pada kulit, bantalan kuku, dan membrane
mukosa, akibat penurunan saturasi oksigen-hemoglobin) dapat juga terjadi.
Sianosis terjadi apabila terdapat dua kondisi berikut: darah harus
mengandung sekitar 5 gram atau lebih hemoglobin tanpa oksigen per
100ml darah dan permukaan kapiler darah harus dilatasi. Beberapa factor
yang mempengaruhi kedua kondisi ini (misalnya anemia berat atau
pemberian epinefrin) akan menghilangkan tanda sianosis bahkan jika
pasien mengalami hiposia.
Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk fungsi serebral. Korteks
serebral dapat menoleransi hipoksia hanya selama 3-5 menit sebelum
terjadi kerusakan permanen. Wajah orang yang mengalami hiposia akut
biasanya tampak cemas, letih, dan tertekan. Hipoksia kronis klien
seringkali tampak letih dan letargi. Jari tangan dan jari kaki klien
dapat menjadi seperti gada akibat kekurangan oksigen dalam waktu lama
didalam suplai darah arterial. Pada jari gada dasar kuku menjadi
membengkak dan ukuran jari tangan dan jari kaki membesar. Sudut Antara
kuku dan dasar kuku meningkat sampai lebih dari 180 derajat. (Kozier,
Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental Keperawatan
Konsep, Proses dan Praktik, Hal 907 - 908)
-

Perubahan Pola Pernapasan

Pola pernapasan menunjukkan frekuensi, volume, irama, dan kemudahan
relatif atau upaya pernapasan. Respirasi normal (eupnea) bersifat tenang,
berirama, dan tanpa mengeluarkan usaha. Takipnea (frekuensi cepat
dijumpai pada saat demam, asidosis metabolic, nyeri, dan hiperkapnia atau
hipoksemia. Bradipnea adalah frekuensi pernapasan yang lambat secara
abnormal, yang dapat dijumpai pada klien yang menggunakan obat-obatan
seperti morfin, yang mengalami alkalosis metabolik, atau yang mengalami
peningkatan tekanan intrakranial (misalnya akibat cedera otak). Apnea
adalah henti napas.

Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 3

LPS

Hiperventilasi, yang seringkali disebut hiperventilasi alveolar, adalah

suatu peningkatan pergerakan udara masuk dan keluar dari paru selama
hiperventilasi, frekuensi dan kedalaman pernapasan meningkat, dan
lebih banyak CO2 yang dibuang daripada yang dihasilkan. Sebuah tipe
hiperventilasi tertentu yang menyertai asidosis metabolic adalah
pernapasan khusmaul, yaitu tubuh berupaya untuk mengkompensasi
(mengeluarkan kelebihan asam tubuh) dengan menghembuskan
karbondiosida melalui napas dalam dan pernapasan cepat. Hiperventilasi
dapat juga terjadi sebagai respon terhadap stress seperti yang dijelaskan
sebelumnya.
Irama pernapasan abnormal menciptakan pola pernapasan yang tidak
teratur. Dua irama pernapasan yang tidak normal adalah
Pernapasan Cheyne-Tokes. Irama penguatan dan pelemahan
pernapasan yang sangat jelas dari pernapasan yang sangat dalam
kepernapasan yang sangat dangkal dan apnea temporal; penyebab
umum gagal jantung kongestif, peningkatan tekanan intracranial,
dan overdosis obat.
Pernapasan Biot (Cluster). Pernapasan dangkal yang diselingi
dengan apnea; dapat terlihat pada klien penderita penyakit system
saraf pusat.
Ortopnea adalah ketidakmampuan untuk bernapas kecuali dalam posisi
tegak atau berdiri. Kesulitan atau ketidaknyamanan pernapasan disebut
Dyspnea. Orang yang mengalami seringkali tampak cemas dan dapat
mengalami pendek napas {shortness of breath (SOB)}, Suatu perasaan
tidak mampu memperoleh cukup udara (susah bernapas). Seringkali terjadi
napas cuping hidung karna peningkatan upaya inspirasi. Kulit dapat
tampak gelap; frekuensi jantung meningkat. Dyspnea dapat memiliki
banyak penyebab, sebagian besar berasal dari gangguan jantung atau
pernapasan. (Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik, Hal 908)
-

Obstruksi Jalan Napas

Obstruksi jalan napas total atau parsial dapat terjadi dimanapun
disepanjang saluran pernapasan atas atau bawah. Obstruksi jalan napasyaitu dihidung, faring, laring dapat terjadi karena benda asing seperti
makanan, karena lidah akan terjatuh kebelakang menutup orofaring saat
seseorang tidak sadar, atau saat sekresi menumpuk disaluran napas. Dalam
kondisi selanjutnya, pernapasan akan terdengar seperti suara gelembung
saat suara berupaya melalui sekresi. Obstruksi jalan napas bawah
melibatkan sumbatan parsial atau komplet jalan napas dibronkhus dan
paru. (Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik, Hal 908-909)

2. Analisis data yang teridentifikasi

Denyut Nadi Cepat
Frekuensi Dan Kedalaman Pernapasan Meningkat
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 4

LPS

Pernapasan Cepat, Dangkal

Dispnea
Peningkatan Gelisah Atau Berkunang-Kunang
Napas Cuping Hidung
Retraksi Substernum Atau Interkosta
Sianosis
Cemas
Letih
Tertekan
Tampak Letih
Letargi
Takipnea
Bradipnea
Apnea
Pernapasan Cheyne-Tokes
Pernapasan Biot (Cluster)
Ortopnea
Benda Asing
Auskultasi Mur-Mur
Napas Yang Pendek Saat Beraktivitas Dan Lebih Sering Pada Waktu
Istirahat
Batuk
Nyeri
(Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental Keperawatan
Konsep, Proses dan Praktik)

3. Kolaborasikan Kebutuhan oksigen.

Terapi oksigen
Terapi oksigen diresepkan oleh dokter, yang mengatur konsentrasi, metode
pemberian, dan aliran permenit (dalam liter). Konsentrasi lebih penting
dibandingkan aliran permenit (dalam liter). Apabila oksigen yang diberikan
merupakan upaya darurat, perawat dapat memulai terapi, untuk klien penderita
PPOM, sistem oksigen beraliran rendah esensial. (Kozier, Erb, Berman,
Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan
Praktik, Hal 919)
Medikasi
Beberapa tipe obat-obatan dapat digunakan untuk klien yang memiliki
masalah oksigenasi.
Bronkodilator, obat-obatan anti inflamasi ekspektoran, dan supresan batuk
merupakan beberapa obat yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah
pernafasan. Bronkodilator, termasuk obat-obatan simpatomimetik dan
eksantin, mengurai bronkospasme, membuka jalan nafas yang menyempit
atua yang terkongesti, dan memfasilitasi fentilasi. Obat-obatan ini dapat
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 5

LPS

diberikan peroral atau intravena, tetapi rute yang lebih dipilih adalah inhalasi
untuk mencegah banyaknya efek samping sistemik. Ekspektoran membantu
memecah lendir, membuatnya lebihi encer dan lebih mudah dikeluarkan.
Contohnya guaifenesin (dalam banyak sirup obat batuk dan kodein).
Obat lain dapat digunakan untuk meningkatkan oksigenasi dengan
meningkatkan fungsi kardio vaskuler. Contohnya glikosida, digitalis bekerja
secara langsung pada jantung untuk memperbaiki kekuatan kontraksi dan
menurunkan frekuensi jantung. (Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar
Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik, Hal 916)
4. Jelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen.
1. NEBULASI
Definisi
Upaya yang dilakukan untuk membasahi saluran napas menggunakan
nebulaiser dengan tujuan untuk mengencerkan dahak
Tujuan
1) Untuk membersikan saluran napas
2) Mengencerkan sputum yang terlalu kental
3) Untuk melembabkan saluran napas
Indikasi
1) Asma Bronchial
2) Bronkhopneumonia
3) Bronkhitis
4) Bronkhiolitis
Persiapan Alat
1) Alat nebulaizer
2) Obat
3) Kasa steril
4) Alcohol
Cara Kerja
1) Periksa program terapi pasien
2) Periksa kembali kebersihan sungkup atau masker
3) Persiapkan obat dan dosis sesuai dengan instruksi dokter
4) Hidupkan mesin nebulaizer dan tes kinerjanya
5) Atur posisi pasien semifowler
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 6

LPS

6) Anjurkan pasien untuk menghirup asap yang keluar melalui hidung dan
dikelurkan melalui mulut
7) Jika pasien bertambah sesak, hentikan terapi sementara, dan berikan
oksigen sesuai dengan instruksi dokter
8) Terapi dihentikan bila obat habis
9) Bersihkan kembali sunkup yang telah digunakan dengan kasa sterildan
alkoho
10) Dokumentasikan kegiatan dalam status atau berkas rekam medic pasien

2. PEMASANGAN OROFARINGEAL TUBE

Definisi
Suatu tindakan untuk membebaskan atau membuka jalan napas klien denga
menggunakan orofaringeal tube.
Tujuan
Membebaskan atau mebuka jalan napas
Indikasi
1) Sumbatan jalan napas atas total atau parsial
2) Mencegah gigitan pada pasien yang tidak sadar atau diintubasi
3) Untuk mempermudah penghisapan oropharing
Kontra Indikasi
1) Fraktur gigi atau mandibular
2) Klien yang sadar atau reflex muntah utuh
Persiapan Pasien
1) Beri posis supinasi atau lateral
Persiapan Alat
1) Sarung tangan bersih
2) Orofaringeal tube atau quidel
3) Tongue spatel
Cara Kerja
Tanpa Tongue Spatel
1) Pakai sarung tangan
2) Cari ukuran quidel yang sesuai (Panjang quidel dari sudut bibir sampai
tragus)
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 7

LPS

3) Buka mulut dengan cross finger

4) Masukan quidel dengan sisi konkaf menghadap palatum sampai ujungnya
menyentuh palatum
5) Putar 1800 dan lanjutkan memasukan quidel
Dengan Tongue Spatel
1) Pakai sarung tangan
2) Cari ukuran quidelyang sesuai (panjang quidel dari sudut bibir sampai
tragus)
3) Buka mulut dengan cross finger
4) Tekan lidah dengan tongue spatel kearah anterior dan inferior
5) Masukan quidel dengan sisi konfek menghadap palatum

Evaluasi
1) Adanya napas
2) Adanya tanda-tanda sumbatan jalan napas yang menetap
3) Adanya benda asing dijalan napas
4) Muntah

Hal- Hal Yang Perlu Diperhatikan

1) Jangan lakukan pemasangan quidel pada anak-anak atau klien dengan
trauma minimal pada rongga mulut
2) Ukuran alat yang tidak tepat akan memperparah sumbatan jalan napas

3. SUCTION
Definisi
Suction adalah tindakan penghisapan lendir di jalan napas.
Tujuan
1) Mengeluarkan secret atau cairan pada jalan napas
2) Melancarkan jalan napas
Indikasi
1) Pasien tidak sadar
2) Pasien yang tidak mampu mengeluarkan lendir sendiri
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 8

LPS

Persiapan Alat
1) Bak instrument berisi: pinset anatomis 2 buah, kasa secukupnya
2) NaCl atau air matang
3) Kanul suction
4) Mesin suction
5) Tissue
6) Sarung tangan
7) Perlak dan pengalas
Cara Kerja
1) Cek program terapi pasien
2) Cuci tangan
3) Siapkan peralatan
4) Berikan salam dan sapa nama pasien
5) Jelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
6) Berikan posisi kepala pasien sedikit ekstensi
7) Berikan oksigen 2 5 L/m
8) Letakan pengalas di bawah dagu pasien
9) Gunakan sarung tangan
10) Hidupkan mesin suction, cek tekanan dan botol penampung
11) Masukan kanal suction dengan hati-hati (hidung sekitar 5 cm, mulut
sekitar 10 cm)
12) Hisap lendir dengan menutup lubang kanul, tarik keluar perlahan sambil
memutar (anak-anak sekutar 5 detik, dewasa sekitar 10 detik)
13) Bilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien bernapas
14) Ulangi prisedur suction tersebut sebanyak 3-5 kali
15) Observasi keadaan umum pasien dan status pernapasannya
16) Observasi secret tentang warna, bau, dan volumenya
17) Evaluasi tindakan yang dilakukan
18) Rapikan pasien dan lingkungan sekitar pasien
19) Rapikan peralatan yang telah dilakukan

Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 9

LPS

20) Cuci tangan

21) Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan.

4. PERAWATAN TRACHEOSTOMI
Definisi
Tracheostomi adalah suatu tindakan dengan membuka dinding depan atau
anterior trakea atau memepertahankan jalan napas agar udara dapat masuk ke
paru-paru dan melintas jalan napas bagian atas.
Indikasi
1) Sumbatan mekansi padajalan napas dan gangguan nonobstruksi yang
mengubah ventilasi.
2) Cedera parah pada wajah dan leher
Persiapan Pasien
Posisikan pasien senyaman mungkin
Persiapan Alat
1) Kateter penghisap
2) Sarung tangan steril
3) Ukuran kateter yang cocok dan steril
4) Tali pengikat
5) Kassa steril
6) Swab
7) Hydrogen peroksida
8) Normal salin
9) Kanul trakea
10) Sikat
11) Chucing
12) Pelindung mata / kacamata
13) Gunting dan handuk

Cara Kerja
1) Kaji pernapasan klien
2) Cucitangan
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 10

LPS

3) Letakkan alat - alat diatas meja

4) Tinggikan tempat tidur sampai ketinggian yang nyaman untuk bekerja
5) Bantu klien untuk mengambil semifowler atau terlentang
6) Jika diperlukan hubungkan selang penghisap ke apparatus penghisap.
Letakkan ujung selang di tempat yang mudah dijangkau dan hidupkan
penghisap
7) Letakkan handuk melintang di dada klien
8) Buka set atau peralatan penghisap
9) Letakkan perlak paling bawah dan atur peralatan penghisap
10) Tuangkan 50 ml hydrogen perokida ke churcing
11) Buka sikat steril dan letakkan disebelah chucing yang berisi hydrogen
peroksida
12) Bukate 3 bungkus kassa, pertahankan kesterilan kassa. Tuangkan
hydrogen peroksida di atas kassa pertama, dan normal salin di kassa
kedua. Biarkan kassa ketiga tetap kering
13) Buka swab berujung kapas. tuangkan hydrogen peroksida pada satu packet
swab dan normal salin pada paket swab lainnya.
14) Jika menggunakan kanul dalam sekali pakai, buka bungkusnya sehingga
kanul dapat dengan mudah diambil. Pertahan sterilasasi kanul badan
15) Tetapkan panjang tali pengikat traceostomi yang diperlukan dengan
mengandalkan lingkar leher
16) Buka dengan hati-hati lepaskan kanul dengan menggunakan tangan yang
tidak dominan
17) Lakukan pengapinan dengan teknik steril jika diperlukan
18) Keluarkan kanul dalam baru steril dalam bungkus nyadan siramkan
sejumlah normal salin steril pada kanul tersebut
19) Bantalan kassa pertama digunakan untuk membersihkan kulit disekitar
trakeostomi. Kassa kedua digunakan untuk mengangkat debris yang
digunakan oleh hydrogaen peroksida dan kasa ketiga digunakan untuk
mengeringkan kulit
20) Swab digunakan untuk membersihkan sekitar trakeostomi
21) Kanul dalam steril harus sudah siap dipasang setelah anda membersihkan
kulit
22) Tali menahan trakeostomi ditempatnya tanpa hambatan sirkulasi
23) Kanul dalam harus dilepaskan dan diganti untuk mengurangi penyebaran
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 11

LPS

microorganism dan untuk meningkatkan pernafasan

24) Melepaskan kanul dalam dapat menstimulasi batuk dan klien mungkin
membutuhkan penghisapan
25) Normal salin yang menetes kedalam trakeostomi dapat menyebabkan
klien batuk
26) Dengan hati-hati dan cermat pasang kanul dalam kedalam bagian luar
kanul dan kunci kembali agar tetap berada ditempatnya
27) Hubungkan kembali klien dengan oksigen
28) Rapikan alat
29) Cuci tangan
30) Dokumentasikan tindakan
(Putra, Prasetyo, 2014, Alat kesehatan untuk praktik klinik dan SOP , hal 180-186)
5. Jelaskan kemungkinan hambatan kebutuhan oksigen dengan tepat.
Dalam hal ini saya memaparkan kemungkinan hambatan kebutuhan oksigen
dalam prosedur pengisapan.
1) Adanya obstruksi jalan napas napas atas dan bawah yang memerlukan
pengisapan nasotrakea atau orotrakea, termasuk frekuensi atau bunyi
napas tambahan, secret nasal, meneteskan air liur, cegukan, gelisah, secret
lambung atau muntah dalam mulut, dan batuk tanpa pembersihan secret
dari jalan napas.
2) Tanda dan gejala yang berhubungan dengan hipoksia dan hiperkapnia:
penurunan SpO2 , peningkatan denyut nadi dan tekanan darah,peningkatan
frekuensi napas, ketakutan, kecemasan, penurunan kemampuan,
berkonsenterasi, letargi, penurunan tingkat kesadaran (terutama akut),
cepat lelah, sakit kepala, perubahan perilaku (terutama iritabilitas),
disritmia, pucat, dan syanosis.
3) Adanya faktor-faktor resiko obstruksi untuk obstruksi jalan napas atas atau
bawah
a Penyakit paru; penyakit paru obstruksi kronis, infeksi paru.
b Perubahan tingkt kesadaran
c Keseimbangan cairan
d Kurangnya kelembapan
e Penurunan reflex batuk atau tersedak
f Anatomi yang abnormal
4) Adanya kontraindikasi pengisapan nasotrakea ; okulsi saluaran hidung;
perdarahan hidung, radang, epiglottis, taua penyakit batuk, trauma kepala,
wajah, atau leher akut, pembedahan, koagulopati, atau kelainan
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 12

LPS

perdarahan, iritasi jalan napas atau laringospasme atau bronkopasme,

operasi lambung dengan anastomosis tinggi; infark miokard.
((potter, perry, 2010, fundamentals of nursing buku 3 edisi 7, hal 11-14),
Hal 43-44)
6. Jelaskan indikator keberhasilan kepada klien/pasien.
Indikator keberhasilan berdasarkan tujuan keseluruhan untuk seorang klien
yang mengalami masalah oksigenasi adalah
- Mempertahankan kepatenan jalan napas; yaitu dengan prosedur
pembersahan jalan napas, posisi tubuh yang paten,
- Meningkatkan kenyamanan dan kemudahan pernapasan; posisi tubuh
semifowler atau fowler
- Mempertahankan dan meningkatkan ventilasi paru dan oksigenasi;
memberikan alat bantu oksigen
- Meningkatkan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas fisik
- Mencegah resiko yang berhubungan dengan masalah oksigenasi seperti
kerusakan kulit dan jaringan, sinkop,ketidakseimbangan asam dan basa,
dan perasaan putus asa serta isolasi sosial.
(Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik, Hal 912)
7. Identifikasi daftar kebutuhan alat pemberian oksigen sesuai standar.
- Alat pemberian oksigen, yaitu:
a Kanula Nasal, adalah alat murah yang paling sering digunakan untuk
memberikan oksigen
b Masker Oksigen terbagi atas masker wajah sederhana (simple face
mask), Masker partial rebreather, Masker nonrebreather, masker
venturi.
c Face tent
d Pemberian oksigen transtrakea
(Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik, Hal 921 - 923)
8. Jelaskan Fungsi dan kegunaan alat kebutuhan oksigen dengan tepat.
- Fungsi dan Kegunaan Alat pemberian oksigen, yaitu:
a) Kanula Nasal, mudah dipasang dan tidak mengganggu
kemampuanklien untuk makan atau berbicara. Kanula nasal juga
relatif nyaman memungkinkan kebebasan pergerakan, dan ditoleransi
dengan baikoleh klien.kanula nasal mengalirkan oksigen
berkonsenterasi relatif rendah (24%-45%) dengan laju aliran 2 sampai
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 13

LPS

6 L per menit.
b) Masker Oksigen
Masker wajah sederhana (simple face mask), mengalirkan oksigen
dengan konsenterasi dari 40%-60% pada volume aliran masingmasing sebesar 5 8 L per menit.
Masker partial rebreather, mengalirkan oksigen dengan konsenterasi
60%-90% pada volume aliran masing-masing 6-10 L per menit.
Kantung reservier oksigen yang terhubung memungkinkan klien
mengambil napas kembali sekitar sepertiga dari udara yang
dihembuskan bersamaan dengan oksigen. Dengan demikian, kantung
ini meningkatkan FiO2 dengan memutarkan kembali oksigen yang
diekspirasi. Kantung rebreather partial tidak mengempissecara total
selama inspirasi untuk menghindari terbentuknya karbon dioksida.
Jika masalahini terjadi, perawat meningkatkan volume aliran oksigen.
Masker nonrebreather, mengalirkan oksigen dengan konsenterasi
tertinggi hingga 95%-100% - dengan cara selain intubasi atau ventilasi
mekanik- pada volume aliran masing-masing 10-15 L per menit. Katup
satu arah pada masker dan Antara kantung reservoir dan masker
mencegah udara ruangan dan udara yang dihembuskan klien masuk
kedalam kantung sehingga hanya oksigen dalam kantung yang dihirup.
Untuk mencegah terbentuknya karbon dioksida, kantung
nonrebreather tidak boleh mengempis secara total secara inspirasi. Jika
terjadi perawat dapat meninggikan voume aliran oksigen.
Masker venturi, mengalirkan oksigen dengan konsenterasi bervariasi
dari 24%-40% atau 50% pada aliran bervolume 4-10L permenit.
Masker venturi memiliki slang berukuranbesar dan jet adapter yang
diberi kode warna yang berespon terhadap konsenterasi oksigen dan
volume aliran yang tepat. Misalnya, adapter biru mengalirkan oksigen
berkonsenterasi 24% pada 4 L per menit dan adapter hijau
mengalirkan oksigen berkonsenterasi 35% pada aliran 8 L permenit.
c) Face tent, dapat menggantikan masker oksigen jika masker kurang
dapat ditoleransi oleh klien. Face tent menyediakan beragam
konsenterasi oksigen misalnya, 30%-50% konsenterasi oksigen pada
4-8L per menit. Sering inspeksi kulit wajah klien untuk mengetahui
kelembapan atau iritasi, dan kekeringan, dan tangani sesuai kebutuhan.
Seperti dengan masker wajah, kulit wajah klien harus dipertahankan
untuk tetap kering.
d) Pemberian oksigen transtrakea, dapat digunakan untuk klien yang
bergantung oksigen. Oksigen dihantarkan melaluikanula plastic kecil
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 14

LPS

dan sempit yang dipasang melalui prosedur bedah menembus kulit

secara langsungke trakea. Sebuah pengikat disekeliling leher menahan
kateter tetap ditempatnya.
(Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik, Hal 921 - 923)
9. Periksa kondisi peralatan untuk siap pakai.
- Penggunaan kanula nasal atau masker:
Periksa bahwa alat penyampaian oksigen bersifat paten, tidak kusut,
dan menempel pada flowmeter oksigen.
Periksa pengaturan tingkat oksigen pada flowmeter; apakah jumlah
yang disampaikan sesuai dengan perintah dokter.
Jika tidak menggunakan oksigen dinding tentukan apakah sumber
oksigen mengandung oksigen yang cukup untuk menyampaikan
jumlah oksigen yang dianjurkan.
(Potter & Perry, 2010, fundamentals of nursing buku 3 edisi 7, hal 74)
10. Hindari kemungkinan bahaya kecelakaan kerja:
Tindakan kewaspadaan keamaanan merupakan hal yang esensial selama terapi
oksigen. Walaupun oksigen sendiri tidak dapat begitu saja terbakar
ataumeledak, tetapi oksigen dan memfasilitasi pembekaran, contohnya seprei
biasanya terbakar secara perlahandiudaraterbuka;namun, bila sekelilingnya
dipenuhi oleh oksigen aliran bebas dan diberi percikan api, seprei akan
terbaka dengan sangat cepat dan meledak. Semakin besar konsenterasi
oksigen, semakin cepat api terbentuk dan membakar, dan api seperti itu sulit
dipadamkan, karena oksigen tidak berwarna, tidak berbau, dan tidak berasa,
orang sering tidak menyadari keberadaannya.
Seperti pengobatan yang lain oksigen tidak sepenuhnya tidak berbahaya bagi
klien. Konsenterasi oksigen yang lebih besar dari 50% dapat menyebabkan
keracunan oksigen yang ditandai dengan adanya nyeri substernal, batuk, sakit
tenggorokan, dyspnea,dan edema paru.
(Kozier & Erb, 2010, buku ajar praktik keperawatan klinis, hal 558)
Tindakan Keperawatan Keamanan Terapi Oksigen
- Untuk penggunaan oksigen di rumah atau jika fasilitas mengijinkan
merokok, ajarkan anggota keluarga dan teman sekamar hanya merokok
diluar ruangan atau didalam ruang merokok yang telah disediakan jauh
dari klien
- Letakan tanda peringatan Dilarang Merokok ; oksigen sedang
digunakan, di pintu klien, di kaki atau kepala tempat tidur, dan pada
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 15

LPS

perlengkapan oksigen. Beri informasi kepada klien dan pengunjung

tentang bahaya merokok pada saat oksigen sedang digunakan.
Pastikan bahwa alat listrik (seperti alat cukur, alat bantu dengar, radio,
televise, dan bantuan pernapasan (bekerja dengan baik untuk mencegah
arus pendek).
Hindari bahan-bahan yang menghasilkan elektrisitas statis, seperti selimut
dan bahan wol dan sintesis. Selimut dari bahan katun sebaiknya digunakan
klien serta pemberi keperawatan harus disarankan untuk menggunakan
pakaian dengan bahan yang terbuat dri katun.
Hindari penggunaan bahan yang mudah menguap dan mudah terbakar,
seperti minyak, pelumas, alcohol, eter, dan aseton (misalnya penghapus
cat kuku), didekat klien yang sedang mendapat oksigen.
Perlengkapan pemantauan listrik, mesin penghisap (suction). Dan mesin
diaknostik portable dihubungkan ke tanah.
Ketahui lokasi alat pemadam api, dan pastikan personel terlatih dalam
menggunakannya.
(Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental Keperawatan
Konsep, Proses dan Praktik, Hal 920)

11. Jaga aspek keamanan (bersih, steril).

Aspek keamanan pada prosedur;
- Lakukan hygine tangan untuk mengurangi transmisi mikroorganisme)
- Menggunakan sarung tangan steril pada setiap tangan, atau gunakan
sarung tangan tidak steril pada tangan nondominan dan sarung tangan
steril pada tangan dominan.
- Alat yang digunakan bersifat steril.
- Humidifier harus bersih
(Potter & Perry, 2010, fundamentals of nursing buku 3 edisi 7)
12. Pertahankan Jalan nafas yang bersih (jalan nafas paten).
- Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan atau ketiadaan
ventilasi dan adanya bunyi napas tambahan
- Auskultasi bunyi paru setelah terapi untuk mencatat hasil
- Pantau kemampuan klien untuk batuk efektif
- Pantau skresi pernapasan klien
- Lakukan program terapi pernapasan sesuai kebutuhan
- Pantau peningkatan kegelisahan,ansietas, dan keinginan untuk
mendapatkan udara
- Berikan kenyamanan dan keamanan pada klien
(Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental Keperawatan
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 16

LPS

Konsep, Proses dan Praktik, Hal 949)

13. Lakukan posisi semi fowler/fowler.
Posisi semi fowler atau fowler-tinggi memungkinkan pengembangan dada secara
maksimal pada klien yang berbaring ditempat tidur, terutama pada klien dipsnea.
Perawat juga mendorong klien untuk sering miring kanan dan miring kiri,
sehingga penggiliran sisi dada dapat memungkinkan ekspansi maksimal. Klien
dipsnea seringkali duduk di tempat tidur atau bersandar keatas meja yang berada
diatas tempat tidur mereka (yang ditinggikan ke ketinggian yang sesuai),
biasanya dengan menggunakan sebuah bantal untuk penyangga. (Kozier, Erb,
Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses
dan Praktik, Hal 914)
14. Lakukan pembersihan jalan nafas sesuai SOP*.
SUCTION adalah tindakan penghisapan lendir di jalan napas untuk
mengeluarkan secret atau cairan pada jalan napas dan melancarkan jalan napas
- CARA KERJA
1) Cek program terapi pasien
2) Cuci tangan
3) Siapkan peralatan
4) Berikan salam dan sapa nama pasien
5) Jelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
6) Berikan posisi kepala pasien sedikit ekstensi
7) Berikan oksigen 2 5 L/m
8) Letakan pengalas di bawah dagu pasien
9) Gunakan sarung tangan
10) Hidupkan mesin suction, cek tekanan dan botol penampung
11) Masukan kanal suction dengan hati-hati (hidung sekitar 5 cm, mulut
sekitar 10 cm)
12) Hisap lendir dengan menutup lubang kanul, tarik keluar perlahan sambil
memutar (anak-anak sekutar 5 detik, dewasa sekitar 10 detik)
13) Bilas kanul dengan NaCl, berikan kesempatan pasien bernapas
14) Ulangi prisedur suction tersebut sebanyak 3-5 kali
15) Observasi keadaan umum pasien dan status pernapasannya
16) Observasi secret tentang warna, bau, dan volumenya
17) Evaluasi tindakan yang dilakukan
18) Rapikan pasien dan lingkungan sekitar pasien
19) Rapikan peralatan yang telah dilakukan
20) Cuci tangan
21) Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan.
(Putra & Prasetyo, 2014, Alat kesehatan untuk praktik klinik dan SOP , hal 183-184)
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 17

LPS

15. Pilih teknik pemberian oksigen sesuai dengan tingkat kebutuhan oksigen.
a. Kanula Nasal, mengalirkan oksigen berkonsenterasi relatif rendah (24%45%) dengan laju aliran 2 sampai 6 L per menit.
b. Masker Oksigen
Masker wajah sederhana (simple face mask), mengalirkan oksigen
dengan konsenterasi dari 40%-60% pada volume aliran masing-masing
sebesar 5 8 L per menit.
Masker partial rebreather, mengalirkan oksigen dengan konsenterasi
60%-90% pada volume aliran masing-masing 6-10 L per menit.
Masker nonrebreather, mengalirkan oksigen dengan konsenterasi
tertinggi hingga 95%-100% - dengan cara selain intubasi atau ventilasi
mekanik- pada volume aliran masing-masing 10-15 L per menit.
Masker venturi, mengalirkan oksigen dengan konsenterasi bervariasi dari
24%-40% atau 50% pada aliran bervolume 4-10 L permenit.
c. Face tent, dapat menggantikan masker oksigen jika masker kurang dapat
ditoleransi oleh klien. Face tent menyediakan beragam konsenterasi
oksigen misalnya, 30%-50% konsenterasi oksigen pada 4-8L per menit.
d. Pemberian oksigen transtrakea, dapat digunakan untuk klien yang
bergantung oksigen. Oksigen dihantarkan melalui kanula plastic kecil dan
sempit yang dipasang melalui prosedur bedah menembus kulit secara
langsungke trakea. Sebuah pengikat disekeliling leher menahan kateter
tetap ditempatnya.
(Kozier, Erb, Berman, Snyder, 2010, Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik, Hal 921 - 923)
16. Observasi respon fisik meliputi sesak berkurang, klien/pasien tenang.
- Tanyakan klien derajat sesak napasnya minta klien untuk menilai sesak
napas pada skala 0-10, dengan 0 tidak ada sesak napas, dan 10 adalah
sesak napas berat.
- Tanyakan apakah intervensi membantu mengurangi dispnea.
(Potter, Perry, 2010, fundamentals of nursing buku 3 edisi 7)
17. Observasi respon psikologis keluhan berkurang, klien/pasien dapat istirahat.
- Klien mendapatkan tingkat pengetahuan yang memadai
- Klien menunjukkan adanya penurunan ansietas dan depresi
- Mengekspresikan perasaan dan kekhawatiran.
(Smeltzer & Bare,2002, buku ajar Keperawatan Medikal Bedah, hal 563)
18. Analisa respon klien/pasien.
a. Tanda vital (tekanan dara, suhu tubuh dan pernapasan ) normal
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 18

LPS

b. Tidak terdapat kemerahan, nyeri tekan, atau drainase purulen pada tempat
pembedahan.
c. Menunjukkan jalan napas yangpaten dan pernapasan yang sesuai
d. Tidak terdapat perdarahan dari tempat operasi dan perdarahan minimal
dari drein.
(Smeltzer & Bare,2002, buku ajar Keperawatan Medikal Bedah, hal 563)
19. Evaluasi tindak lanjut dilakukan sesuai hasil.
Hasil Yang Diharapkan
1) Klien mendapatkan tingkat pengatahuan yang memadai;
2) Menunjukkan penurunan ansietas dan depresi;
3) Mempertahankan jalan napas yang bersih dan dapat mengatasi sekresi
sendiri
4) Mendapatkan teknik komunikasi yang efektif
5) Mempertahankan masukan nutrisi yang seimbang dan adekuat
6) Menunjukkan perbaikan citra diri, Harga diri, dan konsep diri.
7) Patuh terhadap program rehabilitasi dan perawatan di rumah
8) Menunjukkan tidak terjadi komplikasi
(Smeltzer & Bare,2002, buku ajar Keperawatan Medikal Bedah, hal 563564)
20. Catat data hasil evaluasi.
- Mengungkapkan pengertian tentang prosedur pembedahan dan melakukan
perawatan diri secara adekuat
- Mengekspresikan adanya harapan
- Bertemu dengan seseorang yang memiliki masalah serupa
- Mempertahakan teknik yang tepat dan praktis yang mencakuppembersihan
dan penanganan selang laringektomi
- Menggunakan alat bantu untuk komunikasi; magic-slate; bel
pemanggil;papan gambar; bahasa isyarat; membaca gerak bibir, bantuan
komputer.
- Mempraktikan arahan yang diberikan oleh ahli wicara bahasa
- Mengekspresikan perasaan dan kekhawatiran
- Ikut serta dalam perawatan diri dan pembuatan keputusan
- Menerima informasi tentang kelompok pendukung
- Mempraktikan terapi bicara yang dianjurkan
- Memperagakan metoda yang tepat dalam merawat stoma dan selang
laringektomi (jika terpasang)
- Mengungkapkan pengertian tentang gejala yang membutuhkan perhatian
medis
Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 19

LPS

Menyebutkan tindakan keamanan yang harus dilakukan dalam keadaan

darurat
- Tanda vital (tekanan darah, suhu tubuh dan pernapasan ) normal
- Tidak terdapat kemerahan, nyeri tekan, atau drainase purulen pada tempat
pembedahan.
- Menunjukkan jalan napas yangpaten dan pernapasan yang sesuai
- Tidak terdapat perdarahan dari tempat operasi dan perdarahan minimal
dari drein.
(Smeltzer & Bare,2002, buku ajar Keperawatan Medikal Bedah, hal 563564)
21. Catat respon klien/pasien.
- Catat derajat sesak napas klien untuk menilai sesak napas pada skala 010, dengan 0 tidak ada sesak napas, dan 10 adalah sesak napas berat.
- Repon terhadap intervensi membantu mengurangi dispnea.
22. Catat tindak lanjut.
- Evaluasi kadar gas darah arteri
- Evaluasi Tes punsi paru,
- Tanda Vital,
- Pemeriksaan EKG,
- Data Pemeriksaan fisik memberikan pengukuran yang objektif terhadap
keberhasilan terapi danpengobatan.
(Potter, Perry, 2010, fundamentals of nursing buku 3 edisi 7)

Catatan:
1. Tuliskan semua jawaban dari setiap instruksi kerja di atas.
2. Tuliskan sumber (nama penulis, tahun di tulis, nama buku) jawaban instruksi kerja.
3. Tuliskan 5 Diagnosa Keperawatan terkait kebutuhan oksigen (NANDA International

Taxonomy (Classification) II , 2015-2017)

4. Tuliskan 5 intervensi tiap diagnosa keperawatan (sumber: NURSING

INTERVENTION CLASSIFICATION (NIC)

DIAGNOSA

(NANDA International Taxonomy (Classification) II , 2015-2017)

Ketidakefektivan pola nafas
(1980, 1996,1998,2010; LOE 2.1)
Definisi;

Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 20

LPS

- Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat.

Domain 4. Aktivitas/istrirahat
Kelas 4. Respon kardiovaskular/pulmonar
Batasan karakteistik
- Bradipnea
- Dyspnea
- Fase ekspirasi memanjang
- Ortopnea
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Penggunaan posisi tiga-titik
- Peningkatan diameter anteriorposterior
- Penurunan kapasitas vital

Penurunan tekanan ekspirasi

Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Pernapasan bibir
Pernapasan cuping hidung
Perubahan ekskursi dada
Pola napas abnormal (mis, irama,
frekuensi, kedalaman)
Takipnea

Factor yang berhubungan

- Ansietas
- Cedera medulla spinalis
- Deformitas dinding dada
- Deformitas tulang
- Disfungsii neuromuscular
- Gangguan musculoskeletal
- Gangguan neurologis (missal.
Elektroensefalogram (EEG) positif,
trauma kepala, gangguan kejang)

Hiperventilasi
Imaturutas neurologis
Keletihan
Keletihan ototpernapasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat ekspansi
paru
Sindrom hipoventilasi

Gangguan Pertukaran Gas

(1980,1996, 1988)
Definisi:
- Kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada
membrane alveolar-kapiler
Domain 3. Eliminasi dan pertukaran
Kelas 4. Fungsi respirasi
Batasan Karakteristik
-

Diaphoresis
Dyspnea
Gangguan penglihatan
Gas darah arteri abnormal
Gelisah
Hiperkapnia
Hipoksemia
Iritabilitas
Konfusi

Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 21

Penurunan karbon dioksida

pH arteri abnormal
Pola pernapasan abnormal (mis.
Kecepatan,irama, kedalaman)
Sakit kepala saat bangun
Sianosis
Somnolen
Takikardia
Warna kulit abnormal (mis. Pucat,

LPS

Napas cuping hidung

kehitaman)

Faktor Yang Berhubungan

- Ketidak seimbangan vintilasi-perfusi
3

Perubahan membrane alveolar - kapiler

Gangguan ventilasi spontan

(1992)
Definisi:
- Penurunan cadangan energiyang mengakibatkan ketidakmampuan individu
untuk mempertahankan pernafasan yang adekuat untuk menyokong kehidupan.
Domain 4. Aktivitas/istrirahat
Kelas 4. Respon kardiovaskular/pulmonary
Batasan karakteristik
- Dipsnea
- Gelisah
- Ketakutan
- Peningkatan frekuensi jantung
- Peningkatanlajumetabollisme
- Peningkatan PCO2
Factor resiko
- Gangguan metabolism

Peningkatan
pengguanaa
aksesorius
Penurunan kerja sama
Penurunan PO2
Penurunan SaO2

Keletihan otot pernapasan

otot

Resiko penurunan perfusi jaringan jantung

(2008,2013;LOE 2.1)
Definisi:
- Rentan terhadap penurunan sirkulasi jantung (koroner), yang dapat
mengganggu kesehatan.
Domain 4. Aktivitas/istrirahat
Kelas 4. Respon kardiovaskular/pulmonary
Batasan karakteristik
-

Argen farmaseutikal
Diabetes militus
Hyperlipidemia
Hipertensi
Hipoksemia
Hipoksia
Hopovolemia
Kurang pengetahuan tentang factor resiko
yang dapat diubah ( mis:merokok,

Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 22

Pembedahan jantung
Peningkatan protei C-reaktif
Penyalagunaanzat
Riwayat penyakit kardiobvaskuler
pada keluarga
Spasmearteri coroner
Tamponade jantung

LPS

gayahidup kurang gerak, obesitas)

5

Intoleransi Aktivitas
(1982)
Definisi:
- Ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untukmempertahankan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harusatau yang ingin
dilakukan.
Domain 4. Aktivitas/istrirahat
Kelas 4. Respon kardiovaskular/pulmonary

Batasan karakteristik
Dipsnea setelah beraktivitas
Keletihan
Ketidaknyamanan setelah beraktifitas

Perubahan
Elektrokardiogram (EKG) mis.
Aritmia, abnormalitas konduksi,
iskemia)
Rspon frekuensi jantung abnormal
terhadap aktifitas
Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktifitas

Factor yang berhubungan

-

Gaya hidup kurang gerak

Imobilitas

NO
DIAGNOSA
1 Ketidakefektivan
pola nafas

Lembaga Sertifikasi Profesi

TUJUAN
NOC
- Status respirasi:
ventilasi
- Status respirasi:
kepatenan jalan
napas
- Status tanda vital
Kriteria hasil:
- Menunjukkan
poola pernafasan
efektif
- Menunjukkan
status pernapasan :
ventilasi tidak
terganggu
- Tanda-tanda vital
dalam rentang
Page 23

Ketidakseimbangan Antara suplai dan

kebutuhan oksigen
Tirah baring
INTERVENSI
NIC
Manajemen jalan napas
- Pantau adanya pucat dan
seanosis
- Pantau obat pada status
pernapasan
- Kaji kebutuhan insersi jalan
napas
- Observasi dan
dokumentasikan ekspansi
dada bilateral pada pasien
yang terpasang ventilator
- Pantau kecepatan irama
kedalaman dan upaya
pernapasan
- Perhatikan pergerakan
dada,amati kesimetrisan,

LPS

normal(tekanan
darah,
nadi,pernapasan)

Gangguan
Pertukaran Gas

Lembaga Sertifikasi Profesi

NOC
- status respirasi:
pertukaran gas
- status repirasi:
ventilasi
- status tanda vital
Page 24

penggunaan otot-otot bantu,

serta retraksi otot
supraclavicular dan
interkosta
- Pantau pernapasan yang
berbunyi, seperti
mendengkur
- Pantau pola pernapasan
- Perhatikan lokasi trakea
- Auskultasi suara napas
- Pantau peningkatan
kegelisahan, anasietas dan
lapar udara
- Informasikan kepada pasien
dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk memperbaiki
pola pernapasan.
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan
- Informasikan kepada pasien
dan keluarga bahwa tidak
boleh merokok dalam
ruangan
- Instruksikan kepadapasien
dan keluarga bahwa mereka
harus memberitahu perawat
pada saat terjai
ketidakefektifan pola
pernapasan
- Konsultasi denngan ahli
terapi pernapasan unutk
memastikan kadekuatan fung
siventilator mekanis
- Laporkan perubahan sensori,
bunyi napas, pola
pernapasan, nilai GDA,
sputum,dan sebagainya, jika
perlu atau sesuai protokol
- Berikan obat sesuai dengan
program atau protokol
NIC
Manajemen jalan naps
- kaji suara paru: frekuensi
napas, kedalaman dan usaha
napas: dan produksi sputum
sebagai indicator

LPS

kriteri hasil
- mempunyai
fungsi paru dalan
batas normal
- memiliki
ekspansi paru
simetris
- menjelaskan
rencana
perawatan di
rumah
- tidak
menggunakan
pernapasan bibir
- tidak mengalami
napas dangkal
atau ortopnea
- tidak
menggunakan
otot akseroris
untuk bernapas

Gangguan
ventilasi spontan

Lembaga Sertifikasi Profesi

NOC
Status repirasi:
kepatenan jalan napas
Respon ventilasi
mekanis
Status repirasi:
pertukaran gas
Tanda vital
Kriteria hasil
- Mempunyai
tingkat energi
dan fungsi otot
yang adekuat
Page 25

ketidafektifan penggunaan
alat penunjang
pantau saturasi O2,gas darah,
kadar elektrolit, status
mental.
Observasi terhadap seanosis,
terutama membrane mukosa
mulut
Atur posisi pasien senyaman
mungkin
Identifikasi kebutuhan pasien
terhadap pemasangan jalan
napas aktual atau potensial
Jelaskan penggunaan alat
bantu yang diperlukan
Ajarkan kepada pasien
teknik bernapas dan relaksasi
Ajarkan tentang batuk efektif
Ajarkan kepada pasien
bagaimana menggunakan
inhaler yang dianjurkan,
sesuai dengan kebutuhan
Kolaborasikan dengan dokter
tentang pentingnya
pemeriksaan gas darah arteri
(GDA) dan penggunaan alat
bantu yang di anjurkan
sesuaidengan adanya
perubahan kondisi pasien
Berikan obat yang
diresepkan
Persiapkan pasien untuk
ventilasi mekanik, bila perlu

NIC
Manajemenventilasimekanik
- Pantau letak selang, kaji
penggebungan manset setiap
4 jam dan saat manset
dikempiskan serta dipomp
kembali
- Pantau adanya kegagalan
pernapasan yang akan terjadi
- Pantau adanya penurunan
volume ekshalansi
- Dan peningkatan tekanan
inspirasi pada pasien

LPS

untuk
mendapatkan
pernapasan
spontan
Menerima nutrisi
adekuat sebelum,
selama, dn
setelah proses
penyapihan dari
ventilator
Mempunyai nilai
gas darah dan
saturasi oksigen
dalam rentang
normal
Menunjukkan
status neurologis
yang adekuat
untuk
mempertahankan
pernapasan
spontan

Pantau keefektivan ventilasi

mekanik pada kondisi
fisiologis dan psikologis
pasien
Pantau adanya efek yang
merugikan dari ventilasi
mekanik:infeksi,barou
trauma,dan penurunan curah
jantung.
Pantau efek perubahan
ventilator terhadap
oksigenasi
Ajarkan pasien dan keluarga
tentang rasional dan sensasi
yang akan dirasakan yang
berhubungan dengan
penggunaan ventilasi
ventilator mekanik
Konsultasikan dengan tenaga
kesehatan lainnya dalam
pemilihan jenis ventilator.

Resiko penurunan NOC

NIC
perfusi jaringan
- Keefektifan
Perawatan jantung
jantung
pompa jantung
- Monitor status
- Status sirkulasi
kardiovaskuler
- Status tanda vital
- Monitor status
Kriteri hasil
pernapasan yang
- Tekanan sistol
menandakan gagal
dan diastole yang
jantung
diharapkan
- Monitor abdomen
- CVP dalam batas
sebagai indicator
normal
penurunan perfusi
- Nadi perifer kuat
- Monitor keseimbangan
dan simetris
cairan
- Tidak ada odem
- Monitor adanya
perifer dan asites
perubahan tekanan darah
- Denyut jantung,
- Monitor respon pasien
AGD, ejeksi
terhadap efek pengobatan
fraksi dalam
entiaritmia
batas normal
- Atur periode latihan dan
- Bunyi jantung
istirahat untuk
abnormal
menghindari kelelahan
- Tidak adan yeri
- Monitor toleransi
dada
aktifitas pasein

Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 26

LPS

Intoleransi
Aktivitas

Lembaga Sertifikasi Profesi

Tidak ada
kelelahan yang
ekstrim

NOC
Toleransi aktivitas
Perawatan diri: ADLs
Kriteria hasil
- Berpartisipasi
dalam aktivitas
fisik tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
- Mampu
melakuakan
aktivitas sehariPage 27

Monitor adanya dipsnea

fatique, takipnea dan
ortopnea
- Catat adanya disritmia
jantung
- Catat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac
output
- Anjurkan untuk
menurunkan stress
Manajemen cairan
- Pertahankan catatan
intake dan output yag
akurat
- Monitor status hidrasi
- Monitor hasil lab yang
sesuai dengan cairan
- Monitor status
hemodinamik
- Monitor tanda vital
sesuai indikasi penyakit
- Monitor indikasi
retensi/kelebihan cairan
- Monitor berat pasien
seblum dan setelah
dialysis
- Kaji lokasi dan luas
edema
- Monitor masukan
makanan/cairan dan
hitung intake harian
- Kolaborasi pemberian
diuretic sesuai program
NIC
Terapi aktivitas
- Kolaborasi dengan
tenaga rehabilitasi medic
dalam merencanakan
program terapi yang tepat
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih
aktiviitas konsisten yang
saesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan social.

LPS

hari (ADLs)
secara mandiri
Tanda-tanda vital
normal
Energi
psikomotor
Level kelemahan
Mampu
berpindah:denga
n atau tanpa
bantuan alat
Status
kardiopulmonari
adekuat
Sirkulasi status
baik
Staus
respirasi:pertukar
an gan dan
ventilasi adekuat

Lembaga Sertifikasi Profesi

Page 28

Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untukaktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti
kursi roda, rek
Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
di waktu luang
Bantu klien/keluarga
untuk mengidentifikaasi
kekurangan beraktivitas
Motivasi klien untuk
aktif beraktivitas
Bantu klien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon
fisik,emosi,social, dan
spiritual