Anda di halaman 1dari 6

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RS MARDI RAHAYU, KUDUS, JAWA TENGAH
Nama : Dedik Cahyono

Tandatangan

Nim : 11-2012-154
............................................
Dr Pembimbing / Penguji : Dr Djoko Heru, sp.M

............................................
.

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan
Pemeriksa
Moderator

II.

: Tn S
: 62 tahun
: Islam
: Buruh tani
: 20 April 2013
: Dedik Cahyono
: Dr Djoko Heru, sp.M

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Auto anamnesis tanggal : 20 April 2013, jam 13.00
Keluhan utama
Mata kiri perih selama 3 hari
Keluhan tambahan
Mata kiri silau, kabur, dan mengganjal.
Riwayat penyakit sekarang
3 hari SMRS pasien mengaku mata kanan dan kiri merah dan mengganjal.
Selain merah, mata terasa perih dan silau ketika terkena cahaya. Pasien bekerja
1

sebagai petani. Pasien merasa terganggu waktu bekerja. Pasien tidak pernah
menggunakan kaca mata waktu bekerja. Riwayat demam, pusing, dan gatal
disangkal oleh pasien.
1 hari SMRS mata pasien bertambah perih. Pasien sudah mengobati matanya
dengan obat tetes mata, namun tidak ada perbaikan. Riwayat keluarga dengan
keluhan yang sama tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mempunyai masalah mata yang sama sebelumnya.
Riwayat sakit berat dan sistemik juga disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat jantung, hipertensi, DM, stroke tidak ada.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum
Tanda Vital
Tekanan darah
Nadi
Respiration rate
Suhu
Kepala
Telinga
Hidung
Tenggorokkan
Thoraks,
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas

: Tampak sakit ringan


: 130/90 mmHg
: 80x/menit
: 25x/menit
: 36C
: Normocepali, rambut hitam, distribusi merata
: Normotia, serumen (-), secret (-)
: Deviasi septum (-), secret (-)
: Tonsil T1/T2 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
: vesikuler, wheezing -/-, ronki -/: Nyeri tekan (-), bising usus (+) 7x/menit, supel.
: tidak tampak sikatriks, akral hangat, udem -/-.

STATUS OPHTHALMOLOGIS
OD

OS

infiltrat

OD
20/80
20/40
Gerak bola mata normal.
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Nyeri tekan (+)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Trikiasis (-)
Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Tampak hiperemis (-)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (+)
Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-)
Kemosis (-)
Sekret (-)
Hordeolum (-)
Kalazion (-)
Normal, warna putih
Nyeri tekan (-)
Bulat, jernih
Edem (-)
Infiltrat (+)
Sikatrik (-)
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Kripta (-)
Warna coklat
Edema (-)

PEMERIKSAAN
Visus
Koreksi
Bulbus Oculi

Palpebra

Conjuctiva

Sclera
Kornea

Camera Oculi Anterior

Iris

OS
20/30
20/25
Gerak bola mata normal.
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Trikiasis (-)
Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Tampak hiperemis (-)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-)
Kemosis (-)
Sekret (-)
Hordeolum (-)
Kalazion (-)
Normal, warna putih
Nyeri tekan (-)
Bulat, jernih
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Kripta (-)
Warna coklat
Edema (-)
3

Sinekia (-)
Atrofi (-)
Reguler
Letak sentral, tampak

Sinekia (-)
Atrofi (-)
Reguler
Letak sentral, tampak
Pupil

jernih
Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL : (+/
+)
Jernih
Jernih
Positif
C/D ratio 0,3
Eksudasi
Arteri : vena = 2 : 3
Perdarahan - ,
neovaskularisasi
Eksudasi Normal
Normal
IV.

Lensa
Vitreus
Fundus Refleks
Retina

Tekanan Intra Okuler


Sistem Lakrimasi

jernih
Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL : (+/
+)
Jernih
Jernih
Positif
C/D ratio 0,3
Eksudasi
Arteri : vena = 2 : 3
Perdarahan - ,
neovaskularisasi
Eksudasi Normal
Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan

V.

RESUME
Subjektif
- Seorang laki-laki dengan keluhan mata kanan merah dan perih
- Mata terasa silau dan berair
- Sudah diberi tetes mata tapi tidak membaik
- Bekerja sebagai petani
Objektif
Pada pemeriksaan ophthalmologi didapati;
OD
- Visus: 20/80 PH 20/40
- Konjungtiva : terdapat injeksi siliar
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL
-

(+/+).
Kornea : terdapat infiltrat
Lensa: Jernih
Vitreus jernih.
Reflex fundus: positif.
Tekanan Intra Okular : normal.
Nyeri tekan palpebra (+)

OS
4

Visus: 20/30 PH 20/25


Konjungtiva: dalam batas normal
Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL

(+/+).
Kornea : bulat, jernih
Lensa: Jernih
Vitreus jernih.
Reflex fundus: positif.
Tekanan Intra Okular : normal.
Nyeri tekan palpebra (-)

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. OD keratitis pungtata ec jamur
2. OD keratitis pungtata ec virus
3. OD keratitis pungtata ec bakterial

VII.

DIAGNOSIS KERJA
OD keratitis pungtata ec jamur
Dasar Diagnosis:
Anamnesis:
- Pasien mengaku mata kanan merah dan perih.
- Silau bila melihat cahaya.
- Mata kiri sering berair.
- Bekerja sebagai petani
- Demam, pusing, dan gatal disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan ophthalmoskop ditemukan:


OD
- Visus: 20/80 PH 20/40
- Konjungtiva : terdapat injeksi siliar
- Pupil: Reguler, letak sentral, tampak jernih, diameter 3 mm, refleks pupil L/TL
(+/+).
- Kornea : terdapat infiltrat
- Lensa: Jernih
- Vitreus jernih.
- Reflex fundus: positif.
- Tekanan Intra Okular : normal.
- Nyeri tekan palpebra (+)
VIII. PENATALAKSANAAN
Non-medika Mentosa
Hindari terpapar langsung sinar matahari, debu dan angin dengan memakai

kaca mata.
Kompres mata dengan air dingin
5

IX.

X.

XI.

Menggunakan air mata buatan (artifial tears)


Medica Mentosa
Kalium diclofenak
Levofloksasin
Tropicamide
Natamisin 5%
Ketokonazole 200mg
Pemberian vitamin A
PROGNOSIS
OD
Ad Vitam
Dubia ad bonam
Ad Functionam
Dubia ad bonam
Ad Sanationam
Dubia ad bonam
Ad Cosmetikum
Dubia ad bonam

OS
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam

USUL
- Dilakukan pemeriksaan slit lamp.
- Uji fluoresein
- Dilakukan pemeriksaan KOH 10%
- Kultur dan pewarnaan kerokan kornea + sensitivitas test
- kontrol 5 hari setelah pengobatan
SARAN
- Memakai obat sesuai aturan dan instruksi dari dokter
- Hindari mata terpapar cahaya matahari secara langsung dan hindari kontak
-

ulang dengan serpihan


Menjaga hygiene mata
Tidak mengucek mata