Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
NIP
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan
Xxxxxx
Kantor Induk

i. Alamat

:
:
:
:
:
:
:
: Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Trenggalek Jawa Timur
: Jl.

Memberi kuasa kepada :


a.
b.
c.
d.
e.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:

Untuk mengambil Surat Keputusan Kenaikan Pangkat dari Pangkat Pembina IV/a ke Pangkat
Pembina TK I Gol. IV/b.
Demikian Surat Kuasa ini kami berikan dan ditandatangani, agar mendapatkan penyelesaian
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Yang diberi Kuasa

Trenggalek, xx Februari 2016


Yang memberi Kuasa

AINUR ROBITHOH, S.Pd.I

AINUR ROBITHOH, S.Pd.I