Anda di halaman 1dari 11

Laporan Kasus Individu

ANESTESI SPINAL PADA PASIEN ULKUS


DIABETIKUM

Disusun Oleh:
Novasiska Indriyani Hutajulu
1408465659
Pembimbing :
dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2016

STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU

Identitas pasien
Nama

: Ny. P

Umur

: 65 tahun

No RM

: 910124

Jenis kelamin

: perempuan

Tanggal operasi

: 08-01-2016

Pekerjaan

: irt

Alamat

: Jl. Kaharudin

Agama

: islam

Nasution, Pekanbaru

Status

: menikah

Pembiayaan

: BPJS

ANAMNESIS
Pasien merupakan rujukan dari klinik pratama, masuk RSUD melalui poli pada
tanggal 12-12-2015
Keluhan utama :
Tukak pada jari ketiga kaki kiri yang tak kunjung sembuh sejak 6 bulan sebelum
masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang:

6 bulan SMRS pasien mengeluhkan adanya benjolan seperti kutu air di


punggung kaki sebelah kiri. Pasien langsung berobat di Puskesmas dan
diberikan salep. Beberapa hari diberi salep, benjolan semakin besar, melebar
(+), nyeri (+), terasa panas (+), gatal (+). Benjolan tersebut pecah, keluar
nanah. Demam (+). Luka tersebut menjadi menghitam, ibu jari membusuk.

Pasien suka makan yang manis-manis, suka minum teh manis

Pasien mengeluhkan adanya penurunan berat badan yang sangat cepat

Tidak ada keluhan pada BAB, sesak nafas, dan nyeri kepala.

Riwayat penyakit dahulu:

3 tahun SMRS pasien mengeluhkan sering lapar, sering haus, sering kencing,
mudah mengantuk dan kelelahan. Pasien berobat ke Puskesmas, dilakukan
pemeriksaan kadar gula darah, didapatkan kadar gula darah >250 mg/dl,
kemudian pasien, pasien didiagnosis diabetes melitus tipe 2 dan diberikan
obat, namun pasien tidak teratur minum obat.

1 tahun SMRS pasien mengeluhkan penglihatan kabur dan silau pada kedua
mata

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama

Riwayat Diabetes (+), ibu pasien mempunyai penyakit yang sama

Riwayat sosial ekonomi, kebiasaan :

Pasien adalah ibu rumah tangga


Tidak merokok

Riwayat operasi : tidak ada riwayat operasi sebelumnya


Riwayat anestesi sebelumnya: tidak ada riwayat pembiusan sebelumnya
AMPLE
A: Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan
M: pasien mengkonsumsi obat-obatan diabetes metformin 500 mg 3 kali sehari,
injeksi novorapid 8-12-8,
P: Asma (-), TB (-), hipertensi (-), DM (+)
L: pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi
E: tidak ada riwayat operasi sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: komposmentis

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 88 kali / menit

Napas

: 20 kali/ menit

Suhu

: 36,8oC

Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 150 cm

IMT

: 22,2

Airway

clear, tidak ada sumbatan jalan napas

suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan


frekuensi pernapasan 20/ menit
penilaian LEMON:
L (look): tidak terdapat kelainan
E (evaluasion): jarak antara gigi seri pasien 3 jari
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari
M (mallapati score): grade 1
O (obstruction) : tidak ada
N (neck mobility): tidak ada keterbatasan gerakan kepala

Breathing

Suara napas vesikuler


Tidak ada retraksi
Tidak ada penggunaan otot-otot bantu penapasan

Circulation

Akral hangat, tidak pucat


HR (heart rate) 88kali/ menit
CRT < 2 detik
Tekanan darah 150/90 mmHg

Disability
GCS=15, E=4, V=5 ,M=6
Exposure
Pasien dapat berjalan
Pemeriksaan kepala dan leher

Mata: tidak anemis, tidak ikterik


Mulut : gigi palsu (-)
Laring : massa (-)
Mandibula: deformitas (-)
Leher: pergerakan normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Pemeriksaan thorax
PARU
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan

Perkusi

: sonor diseluruh lapangan paru kanan dan kiri

Palpasi

: kanan= kiri

Auskultasi

: vesikuler

JANTUNG
Inspeksi

: IC tidak terlihat

Perkusi

: batas jantung kiri dan kanan dalam batas normal

Palpasi

: IC teraba di SIK 5 linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

: suara jantung S1 dan S2

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

: abdomen datar, tidak terdapar bekas luka

Auskultasi

: bunyi bising usus 8 kali/ menit

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh permukaan abdomen, tidak


ada pembesaran hepar.

Perkusi

: terdengar suara timpani

Pemeriksaan ekstremitas
Inspeksi:

Tampak gangren dan ulkus pada digiti III pedis sinistra, nanah (+)

Palpasi:

Nyeri (-)

Ujung jari tidak dapat merasa rabaan

CRT < 2 detik

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin
Hb
: 11,57 g/dL
Ht
: 37,05 %
Leukosit
: 24,7 x103/mm3
Trombosit
: 396.000/mm3
Rbc
: 4,34 x106/mm3
Kimia darah
Glukosa sewaktu: 109 mg/dl
Glukosa 2 jam PP: 127 mg/dl
Ureum
: 13 mg/dl
Creatinine
: 0,86 mg/dl
Ast
: 40 IU/L
Alt
: 39 U/L
Alb
: 4,26 g/dl

DIAGNOSIS KERJA: Gangren diabetikum pedis sinistra et causa diabetes melitus


tipe 2
TINDAKAN: amputasi
ANESTESI: Spinal
STATUS ASA: ASA II
PERSIAPAN PASIEN:

Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi


Pasien diinstruksikan mandi sebelum menjalani tindakan, menjaga oral

higyene, serta berdoa.


Pasien tidak menggunakan gigi palsu
Memasang akses intravena (18 G) dan memberikan loading kristaloid
Pasien diminta melepas perhiasan

Dikamar operasi pasien dipasangkan saturasi O2 dan tekanan darah. Evaluasi


saturasi O2, nadi dan tekanan darah. Pada pasien ini didapatkan nadi pre
anestesi 80kali, tekanan darah 100/80 mmHg, saturasi O2 99%

PERSIAPAN PERALATAN
-

Menghidupkan mesin anestesi dan mempersiapkan sirkuit anestesi, face mask


sesuai ukuran, tensimeter, oksimeter, cek ulang tabung O 2, N2O dan anestesi

inhalasi (isofluran dan sevofluran).


Mempersiapkan peralatan spinal anestesi (spinal set) seperti jarum spinal no.
25, handscoen steril, kasa steril diberi alcohol 1 buah diberi povidone iodin 3

buah, bupivacaine 60mg, fentanyl 50g.


Ringer laktat 500cc persiapan diguyur.
Epinefrin 5mg.
Mempersiapkan stetoskop, laringoskop (lampu menyala dengan terang), ETT
(kinking) sesuai ukuran kelingking pasien (disiapkan tiga ukuran 6, 6,5, 7
pastikan balonnya mengembang), stilet, guedel sesuai ukuran pasien (diukur

mulai dari sudut mulut ke kanalis auditivus eksterna), plester, dan suction.
Mempersiapkan ketorolac 60 mg.

PERSIAPAN OBAT

Fentanyl 0,05 mg/cc


1g x 50 kg = 50 g/ 0,054 mg- 3gx 50= 150 g/ 0,162 mg
Bupivacain 60 mg
0,4 mgx 50 kg = 20 mg- 0,6 mg x 50 kg=30 mg

TAHAPAN ANESTESI
1

Premedikasi
Pemberian cairan 500cc-1000cc.

Induksi
1 Pasien duduk dengan kepala tertunduk kebawah dan seperti terunduk
2

sehingga daerah spinal menonjol.


Cari posisi L4 daerah spinal dengan menarik garis lurus dari SIAS,
kemudian tandai sebagai tempat penusukan.

Memasukkan jarum spinal ke area yang telah ditandai, lalu menunggu


sampai LCS keluar sebagai pertanda jarum spinal telah memasuki

ruang sub-arachnoid di spinal.


Induksikan bupivacain 30 mg digabung dengan fentanyl 50g, lalu
langsung baringkan pasien untuk menghindari sakit kepala pada
pasien.

Maintenance
-

Inhalasi
: O2 sebanyak 4 L/menit.
Cairan
: Cairan RL diguyur sebanyak 500cc.
Injeksi epinefrin 5mg diencerkan setiap TD pasien turun dibawah 100/80 mg

Recovery
-

Ketorolac 60 mg drip 30 mg dalam RL 500 cc, bolus 30 mg.

Instruksi post op di recovery room


-

Pasang oksigen kanul 2 L/menit


Periksa nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen

Instruksi post op di ruangan perawatan


-

Awasi vital sign, kesadaran, dan diuresis


Jangan mengangkat kepala selama 24 jam pasca operasi.
Cairan RL 20 tetes/menit.

Penilaian Aldrete Score (dewasa)


Nilai Warna

Merah muda, 2

Pucat, 1

Sianosis, 0

Pernapasan

Dapat bernapas dalam dan batuk, 2

Dangkal namun pertukaran udara adekuat, 1

Apnoea atau obstruksi, 0

Sirkulasi

Tekanan darah menyimpang <20% dari normal, 2

Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal, 1

Tekanan darah menyimpang >50% dari normal, 0

Kesadaran

Sadar, siaga dan orientasi, 2

Bangun namun cepat kembali tertidur, 1

Tidak berespons, 0

Aktivitas

Seluruh ekstremitas dapat digerakkan, 2

Dua ekstremitas dapat digerakkan,1

Tidak bergerak, 0

Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan


Pada pasien ini dapat dipindahkan ke ruangan karena nilai aldrete score 9
II.

Analisis kesulitan dalam spinal anestesi


Pada saat melakukan spinal anstesi ini, sering terjadi beberapa kali tusukan

karena pasien yang tidak koperatif. Disaat disuruh diam namun pasien bergerak, itu
menyebabkan jarum spinal yang sudah berada diruang sub-arachnoid bisa bergeser
dan menyebabkan kesalahan daerah induksi.
Pada saat melakukan spinal anestesi, maintenance cairan dan obat vasopressor
harus tersedia karena spinal anestsi menyebabkan arteri-venous dilatation yang dapat
menurunkan TD dan mengurangi cairan tubuh pasien dan menyebabkan kematian.

Ketika terjadi kelainan koagulasi pada pasien, dapat menyebabkan hematoma


didaerah suntikan dan nyeri yang sangat kuat.

Anda mungkin juga menyukai