Anda di halaman 1dari 14

1

PENDAHULUAN
Fimosis adalah suatu kelainan dimana preputium penis yang tidak dapat
di retraksi (ditarik) ke proksimal sampai ke korona glandis. Phimosis normal
terlihat pada anak karena adanya perlengketan (adhesi) antara preputium dan
glans penis. Disebut patologis ketika ketidakmampuan untuk retraksi tersebut
dikaitkan dengan adanya keluhan lokal pada genital atau adanya keluhan
berkemih (Shahid, 2011 dan santoso, 2005)
Pada akhir tahun pertama kehidupan, retraksi dari preputium sampai ke
korona glandis mungkin hanya bisa dilakukan pada anak laki-laki dengan
prosentase sekitar 50%. Kemudian meningkat pada usia 3 tahun sebesar 89% yang
bisa dilakukan retraksi pada preputiumnya. Insidensi fimosis adalah sekitar 8%
dalam usia 6-7 tahun. Dan hanya terjadi 1% pada laki-laki yang berusia 16-18
tahun (Tekgl et al., 2011)
Phimosis menyebabkan kecemasan orangtua yang tidak semestinya.
Sirkumsisi adalah pengobatan pilihan untuk phimosis patologis. Analisis rekam
medis yang dilakukan di Inggris dan Australia Barat mengungkapkan bahwa
terdapat angka kejadian sirkumsisi yang tinggi (yaitu sebanyak 7 kali lipat) yang
sebenarnnya tindakan ini seharusnya tidak diperlukan pada phimosis anak usia
kurang dari 15 tahun. Tindakan sirkumsisi bukan merupakan tindakan yang tanpa
efek samping dan juga memiliki dampak ekonomi yang besar, Dengan munculnya
pilihan terapi selain sirkumsisi dan aman secara medis, tindakan sirkumsisi secara
bertahap semakin ditinggalkan terutama di eropa dan amerika. Orang tua dan
dokter harus secara sadar akan adanya pilihan non invasif untuk phimosis
patologis dengan hasil yang baik dan dengan efek samping minimal (Tekgl et al.,
2011 dan Shahid, 2011)

ANATOMI DAN EMBRIOLOGI

Gambar 1. Anatomi Penis (Atlas Anatomi Manusia Sobotta, 2003)

Pembentukan penis dimulai dari minggu ke 7 usia kehamilan dan selesai


pada akhir minggu ke 17 usia kehamilan. Kulit pada bagian ujung penis akan
membentuk preputium. Preputium tersebut akan menutupi dari glans penis dan
orificium uretra externa. Preputium mempunyai banyak fungsi ; terutama sebagai
proteksi, imunologi dan fungsi sexual. Mukosa bagian dalam preputium ini
melingkupi glans lalu melipat bersatu dengan pangkal glans penis. Preputium
terikat pada permukaan bawah glans yang disebut frenulum yang merupakan
bangunan yang sangat sensitif. Preputium kaya vaskularisasi dan inervasi.
Reseptor-reseptor sentuhan yang halus banyak terdapat di preputium. Sirkumsisi
menghilangkan sebagian besar daerah-daerah sensitif tersebut. Tidak seperti
preputium, glans hanya memiliki reseptor tekan dan tidak mempunyai reseptor
sentuhan yang halus (Shahid, 2011 dan Belman et al, 2002)
Kelenjar yang terdapat pada preputium dan glans menghasilkan sekret,
yang membantu dalam lubrikasi dan pertahanan terhadap infeksi. Lisozim dalam
sekret ini dapat melawan mikroorganisme yang berbahaya. Cathepsin B,
kimotripsin, neutrofil elastase, sitokin dan pheromone seperti androsterone juga

diproduksi disini. Sel-sel Langerhans yang terdapat pada preputium tampaknya


memberikan resistensi terhadap infeksi HIV. Pada saat bayi lahir dan beberapa
tahun pertama kehidupan, mukosa bagian dalam preputium melekat pada glans
dan karenanya dia tidak bisa di retraksi. Secara bertahap dengan bertambahnya
umur anak, preputium bisa di retraksi. Normalnya, kulit preputium selalu melekat
erat pada glans penis dan tidak dapat ditarik ke belakang pada saat lahir, namun
seiring bertambahnya usia serta diproduksinya hormon dan faktor pertumbuhan,
terjadi proses keratinisasi lapisan epitel dan deskuamasi antara glans penis dan
lapis bagian dalam preputium sehingga akhirnya kulit preputium terpisah dari
glans penis (Shahid, 2011, Belman et al., 2002, Yie et al., 2010)
DEFINISI
Fimosis adalah suatu kelainan dimana preputium penis yang tidak dapat
di retraksi (ditarik) ke proksimal sampai ke korona glandis. Pada fimosis,
preputium melekat pada bagian glans dan mengakibatkan tersumbatnya orificium
uretra externa, sehingga bayi dan anak menjadi kesulitan dan rasa kesakitan pada
saat buang air kecil (santoso, 2005).
Fimosis pada neonatus dan bayi laki laki adalah suatu keadaan fisiologis
akibat perlekatan antara preputium dan glans penis dimana perlekatan tersebut
akan terpisah pada usia 2-3 tahun, terkadang preputium baru terpisah pada usia 5
tahun. Fimosis dapat dikatakan sebagai suatu keadaan patologis apabila preputium
tidak dapat ditarik setelah sebelumnya dapat ditarik kebagian distal atau setelah
masa pubertas dan biasanya dikarenakan oleh pembentukan janringan parut pada
bagian distal dari preputium (Khan, 2011)
ETIOLOGI
Fimosis fisiologis terjadi pada anak laki-laki yang baru lahir. Preputium
melekat pada glans dan lama kelamaan akan dapat dipisahkan seiring
bertambahnya usia. Upaya untuk melakukan retraksi preputium secara paksa pada
phimosis fisiologis akan menyebabkan microtears, infeksi dan pendarahan yang
akan menimbulkan jaringan parut sekunder dan terjadinya phimosis patologis.

Higienistas yang buruk dan balanitis berulang (infeksi pada glans penis), posthitis
(peradangan preputium), atau keduanya dapat menyebabkan kesulitan dalam
retraksi preputium dan mengakibatkan risiko terjadinya phimosis patologis.
Diabetes mellitus merupakan predisposisi infeksi ini karena kandungan glukosa
yang tinggi pada urin, yang merupakan media yang kondusif untuk proliferasi
bakteri (Shahid, 2011)
Fimosis

patologis

juga

bisa

terjadi

karena balanitis

xeroticans

obliterans (BXO), bentuk genital dari lichen sclerosus. Kondisi ini mempengaruhi
baik pria dewasa maupun anak laki-laki. Etiologinya tidak diketahui;
kemungkinan karena reaksi inflamasi, infeksi, dan hormonal. Hal tersebut
mungkin merupakan fase premalignant. Kateterisasi berulang juga bisa
menyebabkan phimosis (Spilsbury et al., 2003 dan Shahid, 2011).

Gambar 2. balanitis
PATOFISIOLOGI
Fimosis dialami oleh sebagian besar bayi baru lahir karena terdapat adesi
alamiah antara prepusium dengan glans penis. Hingga usia 3-4 tahun penis
tumbuh dan berkembang dan debris yang dihasilkan oleh epitel prepusium
(smegma) mengumpul didalam prepusium dan perlahan-lahan memisahkan
prepusium dari glans penis. Ereksi penis yang terjadi secara berkala membuat

prepusium terdilatasi perlahan-lahan sehingga prepusium menjadi retraktil dan


dapat ditarik ke proksimal (Daryanto, 2010)

Gambar 3. penis ereksi dengan fimosis (Riedmiller et al, 2001)

Pada sebagian anak, prepusium tetap lengket pada glans penis, sehingga
ujung preputium mengalami penyempitan dan akhirnya dapat mengganggu fungsi
miksi/berkemih. Smegma terjadi dari sel-sel mukosa prepusium dan glans penis
yang mengalami deskuamasi oleh bakteri yang ada didalamnya (Daryanto, 2010)
MANIFESTASI KLINIS
Pada fimosis fisiologis hanya melibatkan preputium yang tidak bisa
diretraksi akan dapat menyebabkan balloning saat anak berkemih. Tapi nyeri,
disuria dan infeksi lokal atau ISK tidak terlihat pada phimosis fisiologis ini. Pada
tarikan yang lembut, kerutan preputium dan jaringan di atasnya berwarna merah
muda dan sehat. (Tekgl et al., 2011, Bellman et al., 2002, khan et al., 2011,
Bernstein et al, 2012)
Pada phimosis patologis, biasanya ada nyeri, iritasi kulit, infeksi lokal,
perdarahan, disuria, hematuria, infeksi saluran kemih berulang, nyeri preputial,
ereksi yang terasa nyeri terutama saat koitus dan pancaran kencing lemah.
Kadang-kadang terjadi enuresis atau retensi urin dan meatus urethra

berbentuk pin-point dan jaringan di depan preputium berwarna putih dan


mengalami fibrosis (Tekgl et al., 2011, Bellman et al., 2002, khan et al., 2011,
Bernstein et al, 2012)
Klasifikasi lain dari keparahan phimosis dikemukakan oleh Kikiros dkk
yaitu sebagai berikut ;
1. Derajat 0 : preputium bisa diretraksi penuh
2. Derajat 1 : preputium dapat diretraksi penuh tapi preputium tegang di
belakang glans
3. Derajat 2 : eksposure parsial glans
4. Derajat 3 : retraksi parsial dengan eksposure hanya pada meatus
5. Derajat 4 : retraksi dapat dilakukan sedikit sekali dengan glans dan
meatus tidak terekspose sama sekali
6. Derajat 5 : sama sekali tidak bisa retraksi.
KLASIFIKASI
Fimosis kongenital (fimosis fisiologis, fimosis palsu, pseudo phimosis)
timbul sejak lahir. Fimosis ini bukan disebabkan oleh kelainan anatomi melainkan
karena adanya faktor perlengketan antara kulit pada penis bagian depan dengan
glans penis sehingga muara pada ujung kulit kemaluan seakan-akan terlihat
sempit. Sebenarnya merupakan kondisi normal pada anak-anak, bahkan sampai
masa remaja. Kulit preputium selalu melekat erat pada glans penis dan tidak dapat
ditarik ke belakang pada saat lahir, namun seiring bertambahnya usia serta
diproduksinya hormon dan faktor pertumbuhan, terjadi proses keratinisasi lapisan
epitel dan deskuamasi antara glans penis dan lapis bagian dalam preputium
sehingga akhirnya kulit preputium terpisah dari glans penis (Spilsbury et al., 2003
dan Santoso, 2005)
Fimosis didapat (fimosis patologik, fimosis yang sebenarnya, true

phimosis) timbul kemudian setelah lahir. Fimosis Patologis didefinisikan sebagai


ketidakmampuan untuk menarik preputim setelah sebelumnya yang dapat ditarik
kembali. Fimosis ini disebabkan oleh sempitnya muara di ujung kulit kemaluan
secara anatomis. Hal ini berkaitan dengan kebersihan (higiene) yang buruk,
peradangan kronik glans penis dan kulit preputium (balanoposthitis kronik), atau
penarikan berlebihan kulit preputium (forceful retraction) pada fimosis kongenital
yang akan menyebabkan pembentukkan jaringan ikat (fibrosis) dekat bagian kulit
preputium yang membuka. Rickwood mendefinisikan fimosis patologis adalah
kulit distal penis (preputium) yang kaku dan tidak bisa ditarik, yang disebabkan
oleh Balanitis Xerotica Obliterans (BXO) (Spilsbury et al., 2003 dan Santoso,
2005)

Gambar 4. A: fimosis fisiologis, dimana pada umumnya pada anak-anak


kulit preputium tidak bisa ditarik ke belakang untuk membuka glans penis.
Gambar B : fimosis patologis, yaitu fimosis yang mengalami komplikasi/kelainan
oleh karena jaringan ikat, sehingga kulit preputium tidak bisa ditarik ke belakang
sama sekali dan berpotensi menimbulkan komplikasi: parafimosis, nyeri ereksi,
nyeri saat intercourse pada kondisi ini.
DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Pada anamnesis didapatkan keluhan berupa ujung kemaluan menggembung

saat mulai buang air kecil yang kemudian menghilang setelah berkemih dan
Biasanya bayi menangis dan mengejan saat buang air kecil karena timbul rasa
sakit.
Pada pemeriksaan fisik kasus fimosis, dapat ditemukan kulit yang tidak
dapat diretraksi melewati gland penis. Pada fimosis fisiologis, bagian preputial
orifice tidak ada luka dan terlihat sehat, sedangkan pada fimosis patologis terdapat
jaringan fibrus berwana putih yang melingkar. Pemeriksaan laboratorium dan
pencitraan tidak diperlukan disini (Hina, 2014 dan Spilsbury, 2003)
DIAGNOSIS BANDING
Parafimosis adalah suatu keadaan dimana prepusium penis yang diretraksi
sampai di sulkus koronarius tidak dapat dikembalikan pada keadaan semula dan
menimbulkan jeratan pada penis dibelakang sulkus koronarius. Warna gland
penis akan semakin berwarna pucat dan bengkak. Seiring perjalanan waktu
keadaan ini akan mengakibatkan nekrosis sel di gland penis, warnanya akan
menjadi biru atau hitam dan gland penis akan terasa keras saat di palpasi (khan,
2011 dan Spilsbury, 2003)

Gambar 5. Parafimosis (riedmiller, 2002)

PENATALAKSANAAN
1. STEROID TOPIKAL
Steroid topikal telah dicoba digunakan pada kasus-kasus phimosis sejak
lebih dari 2 dekade terakhir. Secara keseluruhan, penelitian menggunakan krim
topikal untuk phimosis telah menghasilkan hasil yang memuaskan. Angka
keberhasilan berkisar antara 65-95 % (Steadman, 2011).
Mekanisme kerja terapi steroid topikal dalam phimosis sampai saat ini
belum diketahui secara pasti. Tetapi kortikosteroid diyakini bekerja melalui efek
anti inflamasi dan imunosupresif lokalnya. Pemberian pelembab mere pada
penelitian-penelitian sebelumnya dikatakan telah gagal untuk menghasilkan hasil
yang memuaskan. Golubovic dkk. membandingkan pemberian steroid topikal
dibandingkan dengan vaseline dan mendapatkan bahwa 19 dari 20 anak dengan
phimosis mengalami perbaikan dengan pemberian steroid dan hanya 4 dari 20
anak yang mengalami perbaikan dengan pemberian vaseline. Steroid mungkin
bekerja dengan merangsang produksi lipocortin. Hal ini pada gilirannya
menghambat aktivitas fosfolipase A2 dan mengakibatkan menurunnya produksi
asam arakidonat (Tekgl et al., 2011, tanu, 2007, dan Bernstein et al, 2012)
Steroid juga menurunkan mRNA sehingga formasi interleukin-1
berkurang. Sehingga terjadilah proses anti inflamasi dan imunosupresi. Steroid
juga menyebabkan penipisan kulit. Pembentukan glikosaminoglikan pada kulit
(terutama asam hyaluronic) oleh fibroblas akan berkurang. Proliferasi epidermal
dan ketebalan stratum korneum juga berkurang (tanu, 2007).
Betamethasone 0,05 % yang diberikan dua kali sehari selama 4 minggu
secara konsisten menunjukkan hasil yang baik. Angka keberhasilan lebih tinggi
pada anak laki-laki pada usia lebih besar dengan tanpa adanya infeksi. Tingkat
kepatuhan dalam pemberian betamethasone dilaporkan menjadi penyebab
kegagalan terapi. Penelitian yang dilakukan pada anak pada usia yang lebih muda
juga telah menghasilkan hasil yang baik. Pemberian betametason krim 0.1 % juga

10

menghasilkan hasil yang sama baiknya. Dewan dkk. mendapatkan angka


keberhasilan sebesar 65% dengan pemberian krim hidrokortison 1%. Steroid
lainnya telah dicoba dan didapatkan efektif dalam terapi phimosis termasuk
clobetasol proprionate 0,05 %, triamcinolone 0,1 % dan mometason dipropionat.
Usia pasien, jenis dan tingkat keparahan phimosis, pemberian yang tepat dari
salep, kepatuhan dalam pengobatan dan perlunya retraksi preputium secara teratur
berpengaruh terhadap angka keberhasilan atau kegagalan pengobatan. Efek
samping dengan steroid topikal yaitu nyeri dan hiperemis yang ringan pada
preputium tetapi itu sangat jarang terjadi. Tidak ada efek samping signifikan yang
dilaporkan bahkan pada anak yang lebih muda (Tekgl et al., 2011 dan Shahid,
2011).
Tingkat pembiayaan dengan pemberian steroid topikal juga lebih murah
daripada sirkumsisi sebesar 27,4 %. Pemberian steroid topikal juga tidak
menimbulkan ketakutan pada anak dan tanpa trauma psikologis seperti pada
sirkumsisi. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa terdapat penurunan
retraktabilitas pada beberapa bulan setelah mendapatkan terapi lengkap. Namun,
pemberian ulang steroid topikal terbukti berguna dalam kasus tersebut. jika pasien
yang mengalami balanitis atau balanoposthitis, tergantung pada etiologinya, dapat
diberikan juga antibiotik topikal atau antijamur (Tekgl et al., 2011 dan Shahid,
2011).
2. Dilatasi dan Stretching
Dalam hal ini, retraksi preputium secara lembut dapat dilakukan oleh
seorang dokter pada pasien rawat jalan. Adhesiolisis tanpa pembedahan ini
merupakan tindakan yang efektif, murah dan pengobatan yang aman untuk
phimosis. Campuran eutektik anestesi lokal (EMLA) dapat digunakan sebelum
upaya release adhesi preputium. He dan zhou menggunakan balon kateter yang
dirancang khusus dengan menggunakan anestesi lokal pada 512 anak laki-laki dan
100% berhasil. Teknik ini sederhana, aman, murah, tidak menyakitkan dan
memberikan efek trauma lebih ringan daripada sirkumsisi. Hal ini ditemukan

11

lebih menguntungkan digunakan pada terapi anak-anak tanpa fibrosis atau infeksi.
Terapi kombinasi menggunakan peregangan (stretching) dan steroid topikal juga
telah membuahkan hasil yang memuaskan (Tekgl et al., 2011 dan Shahid, 2011).

3. Alternatif Bedah konservatif.


Merupakan terapi alternatif konservatif selain sirkumsisi dengan banyak
komplikasi, masalah dan risiko. Preputioplasty adalah istilah medis untuk operasi
plastik pada preputium phimosis. Prosedur ini memiliki penyembuhan keluhan
nyeri yang lebih cepat, morbiditas yang lebih sedikit, biaya yang lebih ringan dan
menyediakan preservasi lebih pada kulit preputium, menjaga erotis dan fungsi
fisiologis seksual. Kelemahannya adalah phimosis dapat kambuh kembali. Dorsal
slit dengan transversal closure banyak direkomendasikan karena merupakan
tindakan yang simpel dan hasilnya memuaskan. Prosedur lateral yang dijelaskan
oleh Lane dan South memberikan kosmetik yang memuaskan. Frenulotomy dan
meatoplasty juga memberikan hasil yang baik. Beberapa prosedur seperti Y and V
plasty (Ebbehoj prosedur) merupakan prosedur yang kompleks dan memerlukan
keahlian khusus. Oleh karena itu prosedur ini tidak banyak dipakai (Tekgl et al.,
2011 dan Shahid, 2011).
4. Sirkumsisi
Dalam hal ini, preputium benar-benar dipotong. Sirkumsisi adalah salah
satu operasi tertua yang dikenal manusia yang berawal dari upacara keagamaan.
Namun secara bertahap menjadi prosedur rutin pada neonatus di Amerika Serikat
dan di beberapa negara eropa sehubungan dengan kebersihan penis yang
dilaporkan dapat mencegah kanker. Sirkumsisi akan menyembuhkan dan
mencegah kekambuhan phimosis. Hal ini juga mencegah episode lebih lanjut dari
balanoposthitis dan menurunkan kejadian infeksi saluran kemih. Komplikasinya
antara lain berupa nyeri, penyembuhan luka yang relative lebih lama, perdarahan,

12

infeksi, trauma psikologis dan biaya yang lebih tinggi (Tekgl et al., 2011 dan
Shahid, 2011).
Selain itu, sirkumsisi dapat menyebabkan pembentukan keloid, meskipun
sangat jarang terjadi. Kemungkinan penurunan seksual pada laki-laki yang
dilakukan sirkumsisi dan pasangannya telah dilaporkan karena hilangnya jaringan
sensitif seksual. Dengan munculnya prosedur bedah plastik yang lebih baru untuk
phimosis, sirkumsisi banyak ditinggalkan di eropa dan amerika. Sirkumsisi harus
dihindari pada anak-anak dengan anomali genital dimana preputium mungkin
diperlukan untuk operasi korektif di kemudian hari (Tekgl et al., 2011 dan
Shahid, 2011).
KOMPLIKASI
1. Ketidaknyamanan/nyeri saat berkemih
2. Akumulasi sekret dan smegma di bawah preputium yang kemudian
terkena infeksi sekunder dan akhirnya terbentuk jaringan parut.
3. Pada kasus yang berat dapat menimbulkan retensi urin.
4. Pembengkakan/radang pada ujung kemaluan yang disebut ballonitis.
(Spilsbury, 2003)
PROGNOSIS
Prognosis dari fimosis akan semakin baik bila cepat didiagnosis dan
ditangani (Bernstein et al, 2012).

13

DAFTAR PUSTAKA
Belman, A.B., 2002. Clinical Pediatric urology. USA : Martin Dutz.
Bernstein, D dan shelov S., 2012. Pediatrics for Medical Students.
Dayanto, B., 2010. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Urologi Laboratorium
Ilmu Bedah. Malang : RSU Dr. Saiful Anwar/Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya Malang.
Khan M.R. and Rahman M.E., 2011. Essence of pediatrics 4 th edition. New
Delhi : Elsevier.
Putz, J dan Pabst, R. 2003. Atlas Anatomi Manusia Sobotta edisi 21. Jakarta :
EGC
Riedmiller u.a. 2001 Riedmiller, H. ; Androulakakis, P. ; Beurton, D. ; Kocvara,
R. ; Gerharz, E.: EAU guidelines on paediatric urology. In: Eur Urol 40
(2001), Nr. 5, S. 58999
Shahid, Sukhbir Kaur, Phimosis in Children, International Scholarly Research
Network, ISRN Urology, vol, 2012, Article ID 707329, 2012.
Spilsbury K, J. B. Semmens, Z. S. Wisniewski, and C. D. A. J. Holman,
Circumcision for phimosis and other medical indications in Western
Australian boys, Medical Journal of Australia, vol. 178, no. 4, pp. 155
158, 2003.
Steadman B and P. Ellsworth, To circ or not to circ: in- dications, risks, and
alternatives

to

circumcision

in

the

pe-

diatric

population

phimosis, Urologic Nursing, vol. 26, no. 3, pp. 181194, 2006.

with

14

Tanu, I. 2007. Farmakologi dan Terapi edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FK UI.
Tekgl S., H.S. Dogan, P. Hoebeke, R. Kocvara et al., Phimosis,Guidelines on
Paediatric Urology, vol 2014, pp 10-2, 2014. China : American Academy of
pediatrics.
Yiee J.H. and L. S. Baskin, Penile embryology and anatomy, The Scientific
World Journal, vol. 10, pp. 11741179, 2010.