Anda di halaman 1dari 40

1

17. OBAT ANTI DISRITMIA JANTUNG


Disritmia yang terjadi pada periode perioperatif, paling sering bermanifestasi
sebagai atrial fibrilasi yang mengikuti operasi jantung dan yang lebih jarang
bermanifestasi sebagai disritmia ventrikel (Atlee, 1997; Creswell dkk, 1993).
Penggunaan obat antidisritmia untuk penanganan dan pencegahan disritmia
dibatasi oleh potensi obat tersebut untuk menekan kontraktilitas ventrikel kiri dan
memacu disritmia baru (Ben David dan Zipes, 1993) (lihat bagian Efek
Prodisritmia). Perbaikan kelangsungan hidup pasien yang ditanami alat pacu
jantung dibandingkan dengan obat anti disritmia telah mengubah paradigma
pengobatan pasien disritmia ventrikel (Zipes, 2001). Demikian juga, teknik
kateterisasi adalah terapi yang lebih disukai untuk kebanyakan disritmia
supraventrikuler meliputi fibrilasi atrium dan tipe-tipe tertentunya (Morady,
1999). Untuk alasan ini, terapi farmakologi disritmia jantung utamanya digunakan
untuk menangani atrial fibrilasi dan atrial flutter yang tidak responsive dengan
terapi kateterisasi dan pasien dengan alat pacu jantung yang sering menerima,
bukan membutuhkan kejutan listrik.
Terapi farmakologi disritmia dan gangguan konduksi impuls jantung dengan obat
anti disritmia didasarkan pada pemahaman dasar elektrofisiologi abnormalitas dan
mekanisme aksi kerja obat yang dimasukkan (Atlee dan Bonsjak, 1990; Atlee,
1997). Dua mekanisme fisiologis utama yang menyebabkan disritmia jantung
ektopik adalah masuknya kembali dan menguatnya automatisitas. Faktor yang
mendasari disritmia berhubungan dengan mekanisme hipoksemia arterial,
abnormalitas elektrolit dan asam basa, iskemik myocard, perubahan aktivitas
sistem saraf simpatis, bradikardia, dan pemberian obat-obat tertentu. Tidak biasa
dipahami bahwa bahkan alkalosis lebih mungkin dibandingkan asidosis untuk
memacu disritmia jantung. Hipokalemia dan hipomagnesia merupakan faktor
predisposisi disritmia ventrikel dan harus dicurigai pada pasien yang diterapi
dengan diuretic. Peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik menurunkan ambang
fibrilasi ventrikel, fenomena yang dilemahkan dengan beta blocker dan stimulasi

vagal. Bradikardia dapat menyebabkan disritmia ventrikel dengan menyebabkan


penyebaran sementara periode istirahat diantara serabut Purkinje, menciptakan
perbedaan elektrik diantara sel yang berdekatan. Pembesaran dan kepayahan
ventrikel kiri merenggangkan sel myocardium dan dengan demikian dapat
menginduksi disritmia jantung. Penurunan volume ventrikel kiri dengan
pemberian digitalis, diuretic atau vasodilator membantu mengontrol disritmia
jantung yang ditimbulkan oleh mekanisme ini.
Pada kebanyakan pasien, koreksi kejadian yang mendasari tidak cukup untuk
menekan disritmia ektopik jantung dan oleh karena itu obat anti disritmia jantung
tertentu dapat diberikan. Obat yang diberikan untuk penekanan kronis disritmia
jantung merupakan ancaman kecil untuk rangkaian anestesi dan seharusnya
dilanjutkan sampai waktu induksi anestesi (Atlee, 1997; Lucas dkk, 1990).
Kebanyakan disritmia jantung yang terjadi selama anestesi tidak memerlukan
terapi. Disritmia jantung, bagaimanapun, memerlukan terapi saat (a) mereka tidak
dapat dikoreksi dengan menghilangkan faktor pencetus, (b) fungsi hemodinamik
menurun; dan (c) cenderung menjadi disritmia jantung yang lebih serius. Selama
periode perioperatif, obat anti disritmia jantung paling sering diberikan secara
intravena (IV).
Mekanisme disritmia jantung mungkin berbeda dengan atau tanpa anestesi.
Contohnya, obat anestesi yang terkait disritmia jantung telah dianggap berasal
dari aktivitas pacemaker yang abnormal yang ditandai dengan penekanan nodus
sinoatrial, dengan munculnya pacemaker latent dalam atau di bawah jaringan
atrioventrikular (Atlee dan Bonsjak, 1990). Lebih jauh lagi, masuknya kembali
sirkuit cenderung lebih penting dalam mekanisme disritmia jantung yang terjadi
selama anestesi. Pastinya, anestesi, terutama obat uap, mungkin memiliki efek
pada sistem konduksi impuls jantung tertentu.
Mekanisme Kerja
Obat antidisritmia jantung menghasilkan efek farmakologi dengan memblok jalur
lintasan ion melewati gerbang ion natrium, kalium dan kalsium yang ada di
jantung (lihat Gambar 47-1). Potensial aksi jantung merupakan hasil beragam arus

ion masuk atau keluar dalam gerbang ion tertentu yang bertanggungjawab untuk
setiap dari lima fase. Durasi setiap fase potensial aksi beragam pada atrium
dibandingkan dengan otot jantung ventrikel dan sistem konduksi impuls jantung
beragam pada kepadatan gerbang ion. Gerbang ion merupakan glikoprotein terikat
membrane yang besar yang menyediakan jalur lintasan melewati membrane sel
untuk jalan ion. Gerbang ion beragam keadaannya (terbuka, tidak aktif, dan
tertutup). Pada keadaan tidak aktif, gerbang ion tidak bereaksi terhadap stimulus
lanjutan atau baru. Keadaan istirahat lebih umum selama diastolic, keadaan aktif
terjadi selama gerakan ke atas potensial aksi, dan keadaan inaktif terjadi selama
fase plateau repolarisasi.
Efek obat antidisritmia jantung pada potensial aksi dan periode refraktori jantung
efektif menentukan efek klinis obat ini. Obat yang utamanya memblok masuknya
aliran ion natrium akan memperlambat konduksi dan menghasilkan penekanan
kecepatan ke atas maksimum (Vmax) potensial aksi jantung. Obat yang memblok
gerbang kalium memperlama repolarisasi dengan memperpanjang durasi potensial
aksi jantung dan hasil refractory efektif pada perpanjangan interval QTc pada
EKG. Gerbang kalsium nampak pada sel jantung dan subunit alfa gerbang ion
kalsium L dan T pada tempat aksi kerja obat antidisritmia jantung.
KLASIFIKASI
Obat antidisritmia jantung biasanya digolongkan ke dalam empat kelompok yang
didasarkan utamanya pada kemampuan obat untuk mengontrol disritmia dengan
memblok gerbang ion tertentu dan arus selama potensial aksi jantung (Tabel 17-1)
dan 17-2) (Langberg dan DeLugrio, 1999; Williams, 1970). Sedikit obat anti
disritmia jantung memperlihatkan efek murni pada gerbang ion jantung dan
karakteristik lain termasuk pengaruh obat pada aktivitas sistem saraf otonom dan
kontraktilitas otot jantung mungkin lebih penting secara klinis. Obat anti disritmia
beragam pada farmakokinetik dan kemanjurannya dalam mengobati tipe-tipe
tertentu disritmia jantung (Tabel 17-3 dan 17-4) (Lucas dkk, 1990).

Obat Kelas I
Obat kelas 1 menghambat gerbang natrium cepat selama depolarisasi (fase 0)
potensial aksi jantung akibatnya menurunkan kecepatan depolarisasi dan
kecepatan konduksi (Gb 17-1) (Langberg dan DeLugrio, 1999).
TABEL 17-1. KLASIFIKASI OBAT ANTIDISRITMIA JANTUNG
Kelas I (Menghambat Gerbang Ion Natrium Cepat)
Kelas IA
Quinidine
Procainamide
Disopyramide
Moricizine
Kelas IB
Lidokain
Tokainide
Mexilitine
Kelas IC
Flecainide
Propafenone
Kelas II (Menurunkan Kecepatan Depolarisasi)
Esmolol
Propanolol
Acebutolol
Kelas III (Menghambat Gerbang Ion Kalium)
Amiodarone
Sotalol
Ibutilide
Dofetilide
Bretylium
Kelas IV (Menghambat Gerbang Kalsium Lambat)
Verapamil
Diltiazem
Obat Kelas IA
Obat

kelas

IA

(quinidine,

procainamide,

disopyramde,

moricizine)

memperpanjang durasi potensial aksi maupun periode refraktori efektif yang


mencerminkan inhibisi gerbang natrium dan memperpanjang repolarisasi yang
berhubungan dengan penghambatan gerbang kalium.

Obat Kelas IB
Obat kelas IB (lidokain, mexiletine, tocainide, fenitoin) adalah penghambat
gerbang natrium yang kurang kuat dan tidak seperti obat kelas IA yang
memperpendek durasi potensial aksi dan periode refraktori pada otot jantung
ventrikel normal. Pada jaringan iskemik, lidokain juga dapat memblok gerbang
tergantung

adenosine

trifosfat

(ATP),

sehingga

mencegah

pemendekan

depolarisasi ventrikel terkait iskemik.


Obat Kelas IC
Obat kelas IC flecainide, propafenone) adalah penghambat gerbang natrium yang
potent dan ditandai dengan menurunnya kecepatan fase 0 depolarisasi dan
mempercepat konduksi impuls jantung. Obat ini memiliki sedikit efek pada durasi
potensial aksi jantung dan periode refraktori efektif pada sel otot jantung ventrikel
tetapi

memperpendek

durasi

potensial

aksi

pada

serabut

Purkinje.

Ketidakhomogenitas efek ini pada kecepatan depolarisasi jantung ditambah


perlambatan konduksi jantung dapat berkontribusi terhadap efek prodisritmia obat
ini.
Obat Kelas II
Obat kelas II diwakili oleh antagonis beta-adrenergik. Antagonis beta-adrenergik
menurunkan kecepatan fase 4 spontan depolarisasi yang menyebabkan penurunan
aktivitas sistem saraf autonom, yang mungkin penting pada penekanan disritmia
ventrikel selama iskemik myokard dan reperfusi. Obat yang menginduksi
perlambatan kecepatan jantung dengan mengakibatkan penurunan kebutuhan
oksigen otot jantung adalah yang diinginkan pada pasien dengan penyakit arteri
koroner. Antagonis beta-adrenergik memperlambat kecepatan konduksi impuls
melalui jaringan atrium yang mengakibatkan perpanjangan interval P-R pada
elektrokardiogram (EKG), dimana durasi aksi kerja potensial aksi jantung pada
otot jantung ventrikel tidak diubah. Obat ini efektif pada penurunan insidensi

morbiditas dan mortalitas terkait disritmia meskipun mekanisme pasti untuk efek
menguntungkan ini masih belum jelas.
TABEL 17-2
EFEK ELEKTROFISIOLOGI
ANTIDISRITMIA JANTUNG
Kecepatan
depolarisasi (fase
0)
Kecepatan
konduksi
Periode refraktori
efektif
Durasi potensial
aksi
Automatisitas

DAN

ELEKTROKARDIOGRAFI

Kelas IA
Menurun

Kelas IB
Tidak
berefek

Kelas IC
Sangat
menurun

Kelas II
Tidak
berefek

Kelas III
Tidak
berefek

Kelas IV
Tidak
berefek

Menurun

Tidak
berefek
Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Menurun

Sangat
menurun
Meningka
t
Meningka

Menurun

Menurun

Sangat
meningkat
Sangat
meningkat
Menurun

Tidak
berefek
Tidak
berefek
Menurun

Sangat
meningkat
Meningka
t
Menurun

Durasi P-R

Tidak
berefek

Tidak
berefek

Meningka
t

Durasi QRS

Meningka
t
Sangat
meningkat

Tidak
berefek
Tidak
berefek/
menurun

Sangat
meningkat
Meningka
t

Durasi QTc

OBAT

Meningka
t
Menurun
Tidak
berefek/
meningkat
Tidak
berefek
Menurun

Meningka
t
Meningka
t
Sangat
meningkat

Tidak
berefek
Tidak
berefek/
meningkat
Tidak
berefek
Tidak
berefek

Obat Kelas III


Obat kelas III (amiodarone, sotalol, bretyliom) memblok gerbang ion kalium
menghasilkan perpanjangan depolarisasi jantung, durasi potensial aksi, dan
periode refraktori efektif. Efek menguntungkan ini pada pencegahan disritmia
jantung terjadi dengan menurunkan proporsi siklus jantung selama sel otot jantung
eksitabel dan demikian dapat untuk memacu peristiwa. Takikardi reentrant dapat
ditekan jika durasi potensial aksi menjadi lebih lama daripada panjang siklus
sirkuit takikardi.
Disamping efek kelas II, amiodarone memperlihatkan blockade gerbang natrium
(Kelas I), penghambat beta (kelas II) dan penghambat gerbang kalsium (kelas IV).
Sotalol merupakan campuran isomer levorotatory (L) dan destrorotatory (D) yang

mempunyai efek seperti kelas II. Disamping, isomer L sotalol bekerja sebagai
antagonis beta adrenergic dimana isomer D dapat meningkatkan angka kematian
pasien dengan disfungsi ventrikel dan infark myokard baru. Insidensi efek
prodisritmia lebih rendah yang terlihat pada terapi dengan amiodarone dan
campuran sotalol dapat dikaitkan dengan efek menguntungkan kelas II.
TABEL 17-3
FARMAKOKINETIK OBAT ANTIDISRITMIA JANTUNG

Quinidine
Procainamide
Disopyramide
Lidocaine
Focainide
Mexiletine
Flecainide
Propafenone
Propanolol
Amiodarone
Sotalol
Verapamil

Mekanisme
Klirens Utama
Hepar
Ginjal/Hepar
Ginjal/Hepar
Hepar
Hepar/ginjal
Hepar
Hepar
Hepar
Hepar
Hepar
Ginjal
Hepar

Ikatan
(%)
80-90
15
15
55
10-30
60-75
30-45
>95
90-95
96
90

protein Waktu
paruh
eliminasi (jam)
5-12
2,5-5,0
8-12
1,4-8,0
12-15
6-12
13-30
5-8
2-4
8-107 hari
4,5-12,0

Konsentrasi plasma
terapeutik (g/mL)
1,2-4,0
4-8
2-4
1-5
4-10
0,75-2,00
0,3-1,5
10-30
1,5-2,0
100-300

Obat Kelas IV
Obat kelas IV (verapamil, diltiazem) bekerja dengan menghambat masuknya arus
lambat ion kalsium yang mungkin berkontribusi terhadap perkembangan takikardi
ventrikel. Contohnya, obat ini berguna pada pengobatan takikardi ventrikel
idiopatik.

TABEL 17-4
KEMANJURAN OBAT ANTIDISRITMIA JANTUNG
Perubahan
fibrilasi
Quinidine
Procainamide
Disopyramide
Lidocaine
Tocainide
Mexiletine
Moricizine
Flecainide
Propafenone
Propanolol
Amiodarone
Sotalol
Verapamil
Diltiazem
Digitalis
Adenosin

+
+
+
+
0
0
0
0
0
+
+
++
+
+
++
0

atrial Takikardi
supraventrikular
paroksismal
++
++
++
0
0
0
0
+
+
++
++
+
++
++
++
++

Kontraksi
ventrikel
premature
++
++
++
++
++
++
++
++
++
+
++
+
0
0
0
0

Takikardi
ventrikel
+
++
++
++
++
++
++
++
++
+
++
+
0
0
0
0

EFEK PRODISRITMIA
Efek prodisritmia menggambarkan bradydisritmia atau takidisritmia yang
mewakili disritmia jantung baru yang berhubungan dengan pengobatan anti
disritmia kronik (Ben-David dan Zipes, 1993). Tipe prodisritmia meliputi torsades
de pointes, takikardi ventrikel terus menerus dan irama kompleks ventrikel luas
(Langbeng dan DeLugrio, 1999).
Torsades de Pointes
Torsades de pointes (takikardi ventrikel polymorfik dan fibrilasi ventrikel) adalah
prodisritmia paling biasa dan dipacu setelah depolarisasi pada pengaturan
repolarisasi terlambat dan peningkatan durasi refraktori yang bermanifestasi
sebagai pemanjangan interval QTc pada EKG. Kelas IA (quinidine dan
disopyramide) dan obat kelas III (amiodarone) memperpanjang interval QTc
dengan pemblokan gerbang kalium yang menyediakan pengaturan torsades de

pointes. Obat yang menginduksi torsades de pointes sering dihubungkan dengan


bradikardi karena interval QTc lebih panjang pada denyut jantung yang lebih
lambat. Faktor memperburuk seperti hipokalemi, hipomagnesia, buruknya fungsi
ventrikel kiri dan pemberian obat lain yang memperpanjang QT secara besamaan,
adalah faktor penting yang mempengaruhi perkembangan prodisritmia ini.

Takikardi Ventrikel Terus Menerus


Takikardi ventrikel terus menerus dapat ditimbulkan oleh obat anti disritmia
jantung yang memperlambat konduksi impuls jantung (obat kelas IA dan kelas IC)
cukup untuk menciptakan sirkuit takikardi ventrikel terus-menerus (masuk
kembali). Takikardi ventrikel terus menerus lebih mungkin terjadi dalam
penggunaan dosis tinggi obat kelas IC dan pada pasien dengan riwayat ventrikel
takikardi terus menerus dan payah fungsi ventrkel kiri. Takikardi ventrikel yang
berkaitan dengan mekanisme ini umumnya lebih lambat karena efek obat atau
mungkin tidak peka dengan terapi obat maupun listrik. Prodisritmia ini jarang
dihubungkan dengan obat kelas IB, yang memiliki efek penghambatan lebih
lemah pada gerbang sodium.
Irama Ventrikular Kompleks Luas
Irama ventricular kompleks luas biasanya dihubungkan dengan obat antidisritmia
jantung kelas IC pada penyakit jantung struktural. Konsentrasi plasma obat
antidisritmia berlebih atau perubahan mendadak pada dosis dapat berakibat pada
prodidisritmia ini. Irama ventricular kompleks yang luas

diperkirakan

mencerminkan takikardi reentry dan mudahnya degenerasi ke fibrilasi ventrikel.


KEMANJURAN DAN HASIL PENGOBATAN OBAT ANTI DISRITMIA
JANTUNG
Penekanan ektopik ventrikel dengan obat antidisritmia tidak mencegah ancaman
disritmia selanjutnya dan mungkin meningkatkan angka kematian (Langberg dan
DeLugrio, 1959). Kenyataannya, pasien yang diterapi dengan obat anti disritmia

10

kelas IC memiliki insidensi henti jantung mendadak lebih tinggi yang


mencerminkan efek prodisritmia obat ini. Sebaliknya, antagonis beta adrenergic
yang tidak menekan disritmia jantung memperlihatkan penurunan mortalitas dan
risiko ancaman disritmia ventrikel. Pada pasien dengan riwayat infark myokard
dan disritmia ventrikel, angka kematian meningkat pada mereka yang menerima
obat kelas IA dan IC dimana angka kematian diturunkan dengan amiodarone dan
antagonis beta adrenergic (Kennedy dkk, 1994). Yang selamat dari henti jantung
memiliki risiko tinggi fibrilasi ventrikel berikutnya dan terapi pasien ini dengan
amiodarone menghasilkan lebih sedikit ancaman hidup pada jantung. Efek
prodisritmia dan inotropik negative obat antidisritmia jantung kelas IA dan IC
menghindarkan pemberian mereka untuk pasien dengan gagal jantung kongestif.
Pada pasien ini, pemberian amiodarone memperlihatkan keamanannya dan dapat
menekan prodisritmia.
TERAPI PROFILAKSIS ANTIDISRITMIA
Lidokain tidak direkomendasikan sebagai terapi profilksis untuk pasien pada
stadium awal infark myokard dan tanpa keganansan ektopik ventrikel (Teo dkk,
1993). Kenyataannya, Lidokain tidak menurunkan dan dapat meningkatkan angka
kematian karena peningkatan kejadian bradidisritmia fatal dan asistole.
Antagonis gerbang calcium tidak direkomendasikan sebagai terapi rutin pasien
dengan infark myokard akut karena angka kematian tidak menurun dengan obatobat ini. Penghambat gerbang kalsium dapat diberikan untuk pasien dengan
iskemik myokard menetap meskipun diterapi dengan aspirin, heparin, nitrogliserin
dan antagonis beta adrenergic.
Magnesium dilibatkan pada kebanyakan reaksi enzimatik dan menghasilkan
vasodilatasi sistemik dan koroner, menghambat agregasi platelet, dan menurunkan
cedera perfusi ulang myokard. Data kemampuan magnesium untuk menurunkan
angka kematian yang mengikuti infark myokard sedang diperdebatkan (Schechter
dkk, 1995). Terapi dengan magnesium diindikasikan pada pasien yang mengikuti
infark myokard akut dan yang menjadi takikardi ventrikel torsades de pointes
(Ryan dkk, 1999).

11

KEPUTUSAN TERAPI DISRITMIA JANTUNG


Obat penanganan disritmia jantung tidak secara merata efektif dan sering
menyebabkan efek samping (lihat bagian Efek Prodisritmia) (Atlee, 1997; Roden,
1994). Keuntungan obat antidisritmia paling jelas saat ia menghasilkan
pengakhiran mendadak takikardi yang terus menerus. Tidak ada keraguan bahwa
pengakhiran takikardi ventrikel dengan lidokain atau takikardi supraventrikular
dengan adenosine atau verapamil adalah keuntungan nyata terapi antidisritmia.
Lebih jauh lagi, pada periode yang terbatas, efek samping sepertinya berkurang.
Sebaliknya, susah untuk memperlihatkan bahwa obat anti disritmia meringankan
gejala yang berhubungan dengan disritmia jantung kronis, situasi dimana risiko
efek samping lebih besar. Peningkatan angka kematian jangka panjang
berhubungan dengan obat anti disritmia tertentu (Cardiac Arrhythmia Suppression
Trial [CAST] dan percobaan lain) meningkatkan kemungkinan bahwa obat
antidisritmia menyebabkan sensitisasi otot jantung tehadap faktor pemacu
(iskemik myokard, aktivasi neurohumoral, peregangan otot jantung, perlambatan
proses penyembuhan setelah infark myokard) dan kemudian menyebabkan
disritmia jantung (Roden, 1994). Mekanisme dimana antagonis beta adrenergic
menurunkan angka kematian setelah infark myokard akut belum diketahui.
Nilai pengawasan konsentrasi obat plasma dalam meminimalkan risiko terkait
terapi antidisritmia belum ditetapkan. Kenyataannya, banyak efek samping terlihat
tergantung pada sifat dan perluasan penyakit jantung yang mendasari sebagai
peningkatan konsentrasi obat plasma (Roden, 1994).
QUINIDINE
Quinidine adalah obat kelas IA yang efektif pada terapi disritmia supraventrikular
akut dan kronis (Gambar 17-1) (Grace dan Camm, 1998). Indikasi untuk
quinidine adalah mencegah kejadian kembali takidisritmia supraventrikular atau
untuk menekan kontraksi ventrikel premature. Contohnya, quinidine sering
diberikan untuk memperlambat kecepatan atrium pada atrial fibrilasi. Sungguh,
sekitar 25% pasien dengan atrial fibrilasi akan berubah ke irama sinus normal saat

12

diterapi dengan quinidine. Takidisritmia supraventrikuler yang berhubungan


dengan sindroma Wolff-Parkinson-White secara efektif ditekan dengan quinidine.
Hal biasa untuk memberikan digitalis lebih dahulu saat menangani atrial fibrilasi
dengan quinidine karena pasien biasanya akan bermanifestasi peningkatan yang
berlawanan pada kecepatan respon ventrikel saat quinidine diberikan. Yang
menarik adalah biasanya pasien yang konsentrasi plasma digoksin sebelumnya
stabil meningkat secara drastis saat quinidine ditambahkan ke regimen pengobatan
(Leahey akk, 1980). Nampaknya, quinidine menyebabkan penggantian digoksin
dari otot jantung dan tempat penyimpanan jaringan perifer. Berkaitan dengan
penurunan ekskresi digoksin di ginjal berkaitan dengan penurunan sekresi
digoksin di tubulus ginjal.
Quinidine paling sering diberikan lewat oral dengan dosis 200-400 mg empat kali
sehari. Absorbsi quinidine lewat oral cukup cepat, dengan konsentrasi puncak
plasma tercapai dalam 60 sampai 90 menit dan waktu paruh eliminasi 5 sampai 12
jam. Kadar terapeutik quinidine dalam darah adalah 1,2-4,0 g/mL. Injeksi
intramuscular

(IM)

tidak

direkomendasikan

karena

terkait

nyeri

saat

menyuntikkannya. Quinidine dapat diberikan secara IV (50-75 mg per jam) jika


pemberian per oral tidak memuaskan. Pemberian quinidine secara intravena
terbatas karena vasodilatasi perifer dan depresi otot jantung dapat terjadi.
Mekanisme Kerja
Quinidine adalah dextroisomer quinine dan seperti halnya quinine. Memiliki efek
anti malaria dan antipiretik. Tidak seperti quinine, bagaimanapun, quinidine
memiliki efek yang kuat pada jantung. Contohnya, quinidine menurunkan lereng
fase 4 depolarisasai, yang menjelaskan keefektifannya dalam menekan disritmia
jantung yang disebabkan penguatan automatisitas. Quinidine meningkatkan
ambang fibrilasi pada atrium dan ventrikel. Perlambatan konduksi impuls jantung
yang diinduksi quinidine melalui serabut normal dan abnormal dapat
bertanggungjawab terhadap kemampuan quinidine untuk mengubah atrial flutter
atau atrial fibrilasi ke irama sinus normal. Obat ini dapat meniadakan masuknya
kembali disritmia dengan memperpanjang konduksi impuls jantung pada area

13

yang cedera, sehingga mengubah blockade konduksi satu jalur menjadi blockade
konduksi dua jalur. Penurunan pada kecepatan atrium selama atrial flutter atau
fibrilasi mungkin mencerminkan perlambatan kecepatan konduksi, perpanjangan
periode refraktori efektif pada atrium atau keduanya.

Metabolisme dan Ekskresi


Quinidine dihidroksilasi di hepar menjadi metaboli inaktif, yang diekskresi dalam
bentuk yang tidak berubah lewat urin. Induksi enzim secara signifikan
memperpendek lama kerja quinidine. Pemberian bersama dengan fenitoin,
fenobarbital atau rifampin dapat menurunkan kadar quinidine dalam darah dengan
menguatkan klirens hepar. Karena ketergantungannya pada ekskresi ginjal dan
meabolisme hepar untuk pembuanganya dari tubuh, akumulasi quinidine atau
metabolitnya dapat terjadi pada gangguan organ tersebut. Sekitar 80% sampai
90% quinidine dalam plasma terikat dengan albumin. Quinidine berakumulasi
dengan cepat pada kebanyakan jaringan kecuali otak.
Efek Samping
Quinidine memiliki rasio terapi yang rendah dan efek samping yang dapat
diprediksi jika konsentrasi plasma menjadi berlebihan. Saat konsentrasi plasma
meningkat lebh dari 2 g/mL, interval P-R, kompleks QRS dan interval QTc pada
EKG memanjang, sehingga monitoring EKG pasien yang diterapi dengan
quinidine sangat berguna. Peningkatan 50% dalam durasi kompleks QRS
memerlukan penurunan dosis quinidine atau blok jantung akan terjadi. Biasanya,
pasien yang rentan diterapi dengan quinidine mengalami sinkop dan kematian
mendadak meskipun konsentrasi plasma obat rendah (Morganroth dan Goin,
1991). Sinkop quinidine dapat mencerminkan kejadian disritmia ventrikel terkait
dengan keterlambatan konduksi impuls jantung intraventrikel. Orang dengan
perpanjangan interval QTc sebelumnya atau kejadian blok atrioventrikular jantung
pada EKG seharusnya tidak diterapi dengan quinidine. Takikardi ventrikel

14

paradoksikal biasanya dapat terjadi dan sering didahului dengan perpanjangan


interval QTc.
Quinidine dapat menyebabkan hipotensi yang signifikan, terutama jika diberikan
intravena. Respon ini paling mungkin mencerminkan vasodilatasi perifer dari
penghambat alfa adrenergic. Pada beberapa pasien, terapi kombinasi quinidine
dan verapamil telah menyebabkan hipotensi, yang mungkin merupakan akibat
hambatan tambahan reseptor alfa adrenergic oleh kedua obat tersebut (Maisel dkk,
1995). Konsentrasi plasma yang tinggi menekan kontraktilitas otot jantung, yang
lebih ditonjolkan dengan hiperkalemia.
Pasien dengan irama sinus normal yang diterapi dengan quinidine menunjukkan
peningkatan denyut jantung yang merupakan hasil dari aksi antikolinergik
maupun peningkatan refleks aktivitas sistem saraf simpatis. Kerja quinidine
seperti atrofin ini bertentangan dengan aksi depressant langsungnya pada nodus
sinoatrial dan atrioventrikular.
Reaksi alergi dapat meliputi ruam obat atau demam obat yang biasanya
berhubungan dengan lekositosis. Trombositopeni jarang terjadi disebabkan oleh
kompleks obat-platelet yang membangkitkan produksi antibody. Diskontinuitas
quinidine menghasilkan kembalinya jumlah platelet sampai normal pada 2 sampai
7 hari. Mual, muntah dan diare terjadi pasa sekitar sepertiga pasien yang diterapi.
Seperti chinchona alkoloid lainnya dan salisilat, quinidine dapat menyebabkan
cinchonism.

Gejala

chinchonism meliputi

tinnitus, menurunya

aktivitas

pendengaran, kekaburan penglihatan dan gangguan gastrointestinal. Pada kasus


berat, mungkin ada nyeri abdomen dan kebingungan mental.
Karena quinidine merupakan obat pemblok alfa adrenergic, ia dapat berinteraksi
dengan obat yang menyebabkan vasodilatasi. Contohnya, nitrogliserin, dapat
menyebabkan hipotensi orthostatik yang hebat pada pasien yang diterapi dengan
quinidine.
Quinidine mengganggu transmisi neuromuscular normal dan dapat menonjolkan
efek obat pemblok neuromuskular. Kambuhnya paralisis otot rangka segera pasca
operasi telah diamati pada hubungannya dengan pemberian quinidine (Way dkk,
1967).

15

PROCAINAMIDE
Procainamide sama efektifnya dengan quinidine untuk terapi takidisritmia
ventrikel tetapi tidak sama efektifnya dalam mengakhiri takidisritmia atrium (Gb
17-2). Konraksi ventrikel premature dan takikardi ventrikel paroksismal ditekan
pada kebanyakan pasien dalam beberapa menit setelah pemberian IV. Pada situasi
mendadak (takidisritmia ventrikel, takikardi atrium pada munculnya jalur
tambahan) dimana kadar darah terapeutik harus dicapai dengan cepat,
prokainamide dapat diberikan secara IV dengan kecepatan tidak melebihi 100 mg
per 5 menit sampai disritmia jantung terkontrol atau dosis total mencapai sekitar
15 mg/kgBB. Saat disritmia jantung terkontrol, kecepatan infuse konstan (2
sampai 6 mg per menit) digunakan untuk menjaga konsentrasi terapeutik
procainamide. Tekanan darah sistemik dan EKG (kompleks QRS) dimonitor
dengan terus menerus selama infuse obat ini. Kadar procainamide darah terapeutik
adalah 4 sampai 8 g/mL. meskipun procainamide dan quinidine memiliki
spectrum efek antidisritmia yang lebih luas daripada lidocaine (berguna pada
terapi disritmia supraventikular dan ventricular), mereka jarang digunakan selama
anastesi karena kecenderungannya untuk menyebabkan hipotensi.

Mekanisme Kerja
Procainamide adalah analog anastesi local procain. Procainamide mempunyai aksi
elektrofisiologi mirip dengan quinidine tetapi menghasilkan lebih sedikit
pemanjangan interval QTc pada EKG. Sebagai hasilnya, takikardi ventrikel
berlawanan arah adalah gambaran terapi procainamide yang jarang. Prokainamide
tidak memiliki efek vagolitik dan dapat digunakan pada pasien denggan atrial
fibilasi untuk menekan iritabilitas ventrikel tanpa meningkatkan kecepatan

16

ventrikel. Seperti halnya quinidine, prokainamide dapat memperpanjang


kompleks QRS dan menyebabkan gelombang ST-T berubah pada EKG.
Metabolisme dan Ekskresi
Procainamide dieliminasi dengan ekskresi ginjal dan metabolisme hati. Pada
manusia 40% sampai 60% procainamide diekskresi dalam bentuk tidak berubah di
ginjal. Dosis procainamide harus diturunkan jika fungsi ginjal tidak normal. Di
hati, procainamide dimetabolisme menjadi N-acetyl procainamide (NAPA), yang
juga dibuang oleh ginjal. Metabolit ini adalah kardioaktif dan mungkin berperan
untuk efek antidisritmia procainamide. Pada munculnya gagal ginjal, konsentrasi
plasma NAPA mungkin mencapai kadar berbahaya. Pada akhirnya 90% dosis
procainamide

yang diberikan ditemukan sebagai obat tidak diubah atau

metabolitnya.
Aktivitas enzim N-acetytransferase bereaksi sebagai asetilasi prokainamide
ditentukan secara genetis. Pada pasien asetilator cepat, waktu paruh eliminasi
procainamide adalah 2,5 jam dibandingkan dengan 5 jam pada asetilator lambat.
Kadar darah NAPA melebihi procainamide pada asetilator cepat, tetapi tidak pada
asetilator lambat.
Tidak seperti analog prokain, prokainamide sangat tahan tehadap hidrolisis
cholinesterase plasma. Kejadian ketahanan ini nyata hanya pada 2% sampai 10%
dosis pemberian procainamide ditemukan tidak berubah di urin sebagai
paraaminobenzoic acid.
Hanya sekitar 15% procainamide diikat dulu ke protein plasma. Meskipun
keterbatasan ikatan pada plasma ini, procainamide dengan cepat terikat ke protein
jaringan dengan pengecualian otak.
Efek Samping
Kejadian efek samping tinggi saat procainamide digunakan sebagai obat
antidisritmia. Hipotensi yang merupakan hasil dari procainamide sepertinya lebih
disebabkan depresi otot jantung langsung daripada vasodilatasi perifer. Sungguh,
injeksi IV cepat procainamide dihubungkan dengan hipotensi, dimana konsentrasi

17

plasma lebih tinggi melambatkan konduksi impuls jantung melalui nodus


atrioventrikular dan sistem konduksi intraventrikular. Asistol atau fibrilasi
ventrikel

dapat terjadi saat procainamide diberikan bersamaan dengan blok

jantung, berhubungan dengan toksisitas heparin. Depresi otot jantung secara


langsung yang terjadi pada konsentrasi plasma procainamide tinggi yang dilebihlebihkan dengan hiperkalemi. Seperti halnya quinidine, disritmia ventrikel
mungkin menemani kelebihan konsentrasi plasma procainamide.
Pemberian procainamide kronis mungkin berhubungan dengan sindroma yang
menyerupai sistemik lupus eritomatosus. Serosistis, arthritis, pleuritisy, atau
perikarditis mungkin terjadi, tetapi tidak seperti sistemik lupus eritematosus,
vaskulitis biasanya tidak muncul. Pasien dengan sindroma seperti lupus ini sering
berkembang antibody antinuclear. Gejala menghilang saat procainamide
dihentikan.
Seperti halnya kebanyakan obat, procainamide dapat menyebabkan demam obat
atau ruam alergi. Meskipun agranulositosis jarang, leukopeni dan trombositopeni
dapat terlihat setelah penggunaan kronis procainamide, sering dalam hubungannya
dengan sindroma seperti lupus. Komplikasi bukan jantung prokainamide yang
paling awal adalah gangguan gastrointestinal, meliputi mual dan muntah.
DISOPYRAMIDE
Disopyramide dapat dibandingkan dengan quinidine dalam keefektifan menekan
takidisritmia atrium dan ventrikel (Gb 17-3). Absorbsi disopyramide oral paling
komplit, menghasilkan kadar puncak darah dalam 2 jam pemberian. Konsentrasi
plasma disopyramide terapeutik adalah 2 sampai 4 g/mL. Sekitar 50% obat
diekskresi dalam bentuk tak berubah oleh ginjal. Hasilnya waktu paruh eliminasi
memanjang 8 sampai 12 jam pada keadaan disfungsi ginjal. Metabolit dealkilasi
dengan aktivitas antidisritmia dan aktivitas seperti atrofin lebih sedikit daripada
obat aslinya berjumlah sekitar 20% eliminasi obat.

18

Efek Samping
Efek samping paling biasa disopyramide adalah mulut kering, dan keinginan
berkemih, keduanya disebabkan oleh aktivitas antikolinergik. Beberapa pasien
yang menggunakan disopyramide juga mengalami penglihatan kabur dan mual.
Pemanjangan interval QTc pada EKG dan takikardi ventrikel paradoksikal (serupa
dengan quinidiene) dapat terjadi. Untuk alasan ini, disopyramide seharusnya
diberikan dengan hati-hati jika pasien telah mengetahui efek konduksi jantung.
Disopyramide memiliki efek depresi otot jantung dengan signifikan dan dapat
menimbulkan gagal jantung kongestif dan hipotensi. Potensial untuk depresi otot
jantung secara langsung, terutama pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri
sebelumnya, terlihat lebih besar dengan obat ini daripada dengan quinidine dan
procainamide.
MORICIZINE
Moricizine adalah derivate fenotiazin, kemanjurannya sedang pada terapi
disritmia ventrikel terus menerus. Melihat efek prodisritmianya, obat ini hanya
diberikan untuk terapi disritmia ventrikel mengancam jiwa. Terapi ini tidak efektif
untuk terapi disritmia ventrikel. Moricizine menurunkan masukan arus ion
natrium cepat dan juga menurunkan automatisitas.
Efek Samping
Efek prodisritmia terjadi pada 3% sampai 15% pasien yang diterapi dengan
moricizine dengan kronis. Pasien dengan fungsi ventrikel kiri buruk tahan
terhadap moricizine dan sedikit meningkatkan tekanan darah sistemik dan

19

frekuensi jantung dapat menyertai terapi. Konsentrasi plasma teofilin dapat


meningkat pada pasien yang diterapi dengan moricizine.
LIDOCAINE
Lidokain utamanya digunakan untuk menekan disritmia ventrikel, memiliki efek
minimal pada takidisritmia ventrikel (lihat Bab 7). Obat ini utamanya efektif
dalam menekan masuknya kembali disritmia jantung, seperti kontrasi ventrikel
premature dan takikardi ventrikel. Kemanjuran terapi profilaksis lidokain untuk
mencegah fibrilasi ventrikel awal setelah infark myokard akut belum tercatat dan
tidak direkomendasikan lagi. Kenyataannya, lidokain tidak menurunkan dan dapat
meningkatkan mortalitas karena peningkatan pada kejadian bradidisritmia fatal
dan asistole.
Pada pasien dewasa dengan curah jantung, fungsi hati dan aliran darah hepar
normal, pemberian lidokain awal, 2 mg/kg IV, yang diikuti oleh infuse kontinyu 14 mg per menit seharusnya menyediakan konsentrasi lidokain plasma terapeutik
1-5 g/mL. Penurunan curah jantung dan/atau aliran darah hepar, seperti yang
diakibatkan oleh anestesi, infark myocard akut atau gagal jantung kongestif, dapat
menurun sampai 50% atau lebih dari dosis awal dan kecepatan infuse lidokain
penting untuk mempertahankan kadar plasma terapeutik. Pemberian bersamaan
dengan obat seperti propanolol dan cimetidine dapat menyebabkan penurunan
klirens lidokain hepar. Keuntungan lidokain dibandingkan dengan quinidine atau
procainamide adalah onsetnya lebih cepat dan mendorong tidak munculnya efek
ketika infus dihentikan. Hal ini memperbolehkan titrasi kecepatan infuse, yang
penting untuk menghasilkan efek antidisritmia tanpa henti. Lidokain yang
pemberinnya secara IV berbeda dari yang digunakan untuk anestesi local karena
ia tidak mengandung bahan pengawet. Lidokain juga diserap dengan baik setelah
pemberian oral tetapi bermasalah pada metabolism lintas pertama hepar yang
ekstensif. Hasilnya, hanya sepertiga dosis oral lidokain yang mencapai sirkulasi.
Penyerapan intramuscular lidokain hampir sempurna. Pada keadaan darurat,
lidokain, 4-5 mg/kg IM, akan menghasilkan konsentrasi terapeutik plasma dalam
sekitar 15 mrnit. Kadar ini diperthankan sampai sekitar 90 menit.

20

Mekanisme Kerja
Lidokain melambatkan fase 4 depolarisasi spontan dengan mecegah atau
menghilangkan penurunan gradual permeabilitas ion kalium yang normalnya
terjadi selama fase ini. Keefektifan lidokain dalam menekan kontraksi ventrikel
premature

mencerminkan

kemampuannya

untuk

menurunkan

kecepatan

depolarisasi fase 4 spontan. Ketidakefektifan lidokain melawan takidisritmia


supraventrikuler mencerminkan ketidakmampuannya untuk mengubah kecepatan
depolarisasi fase 4 spontan pada sel atrium jantung.
Pada dosis terapeutik biasa, lidokain yang diberikan sebagai obat antidisritmia
tidak memiliki efek yang signifikan baik pada QRS atau interval QTc pada EKG
atau konduksi atrioventrikuler. Pada dosis yang tinggi, bagaimanapun, lidokain
dapat menurunkan konduksi pada nodus atrioventrikular sebaik pada sistem his
purkinje.
Metabolisme dan Ekskresi
Lidokain dimetabolisme di hati, dan menghasilkan metabolit yang mungkin
mendorong aktivitas antidisritmia jantung (lihat Bab 7).

Efek Samping
Lidokain penting untuk meniadakan efek pada EKG atau sistem kardiovaskular
saat konsentrasi plasma yang tersisa <5 g/mL. Kebalikan dari quinidine dan
procainamide, lidokain tidak mengubah durasi kompleks QRS pada EKG, dan
aktivitas sistem saraf simpatis tidak berubah. Lidokain menekan kontraktilitas
jantung lebih kecil dari obat anti disritmia yang lain yang digunakan untuk
menekan disritmia ventrikel. Konsentrasi plasma lidokain toksik (>5 sampai 10
g/mL) menghasilkan vasodilatasi perifer dan depresi myokard langsung,
menyebabkan hipotensi. Selain itu, perlambatan konduksi impuls jantung dapat
bermanifestasi sebagai bradikardi, interval P-R memanjang, dan kompleks QRS
melebar pada EKG.

21

Efek samping utama lidokain yang digunakan untuk menerapi disritmia jantung
adalah neurologis. Stimulasi sistem saraf pusat (SSP) terjadi tergantung dosis
pemberian, gejala muncul saat konsentrasi lidokain >5 g/ml. Kejang mungkin
terjadi pada konsentrasi plasma 5 sampai 10 g/ml. Depresi SSP, henti nafas dan
henti jantung mungkin terjadi pada konsentrasi lidokain plasma >10 g/ml.
Ambang kejang untuk lidokain menurun selama hipoksemia, hiperkalemia, atau
asidosis, menegaskan pentingnya pengawasan parameter ini selama infuse
lidokain pada pasien untuk menekan disritmia ventrikel.
TOCAINIDE
Tocainide, seperti mexiletine, adalah analog amine lidokain yang efektif per oral
yang digunakan untuk penekanan kronis takidisritmia ventrikel jantung (Gb 17-4).
Efek sampingnya menyerupai mexiletine, tetapi pada sedikit pasien obat ini
menyebabkan depresi sumsum tulang berat (leukopeni, anemia, trombositopenia)
dan fibrosis pulmoner (Chabal dkk, 1992). Dosis dewasa biasanya adalah 400
sampai 800 mg yang diberikan setiap 8 jam. Seperti dengan mexilitine, kombinsi
tocainide dengan penghambat beta adrenergic atau obat antidisritmia lainnya
memiliki efek sinergis.

MEXILETINE
Mexiletine adalah analog amine lidokain yang efektif per oral yang digunakan
untuk penekanan kronis takidisritmia ventrikel jantung (Gb 17-5). Kombinasi
dengan penghambat beta atau obat antidisritmia lainya seperti quinidine atau
procainamide menghasilkan efek sinergis yang membolehkan penurunan pada
dosis mexiletine dan menurunkan kejadian efek samping. Secara elektrofisiologi,

22

mexiletine menyerupai lidokain. Tambahan golongan amine memungkinkan


mexiletine untuk menghindari metabolisme lintas pertama hati secara signifikan
yang membatasi keefektifan pemberian lidokain per oral. Dosis dewasa biasanya
adalah 150 sampai 200 mg setiap 8 jam. Mexiletine mungkin efektif dalam
menurunkan nyeri neurophatik untuk pasien yang mana pilihan pengobatan
nyerinya tidak memuaskan (Chabal dkk, 1992).

Efek Samping
Nyeri terbakar ulu hati dapat terjadi dan sering disembuhkan dengan meminum
obat bersama makan. Efek samping neurologis meliputi tremor, diplopia, vertigo,
dan biasanya terpeleset bicara.
Efek samping kardiovaskuler mirip lidokain. Peningkatan enzim hepar mungkin
terjadi khususnya pada pasien yang memperlihatkan gagal jantung kongestif.
Diskrasia darah jarang terjadi. Efek prodisritmia dapat bermanifestasi pada pasien
yang biasa diterapi. Efek toksik dapat terjadi pada konsentrasi plasma hanya
sedikit di atas kadar terapeutik.
FENITOIN
Fenitoin utamanya efektif dalam menekan disritmia ventrikel yang terkait dengan
keracunan digitalis (lihat Bab 30). Obat ini efektif, meskipun untuk jumlah yang
lebih sedikit daripada quinidine, procainamide dan lidokain, pada terapi disritmia
ventrikel terkait dengan sebab yang lain. Fenitoin dapat sangat berguna pada
terapi takikardi ventrikel paradoksikal atau torsades de pointes yang terkait
dengan pemanjangan interval QTc pada EKG. Terapi takidisritmia atrial dengan
fenitoin sangat tidak efektif.

23

Fenitoin dapat diberikan secara oral atau pemberian IV IM sangat tidak dapat
dipercaya untuk menerapi disritmia jantung. Dosis IV adalah 100 mg (1,5 mg/kg)
setiap 5 menit sampai disritmia jantung dikontrol atau 10 sampai 15 mg/kg
(maksimal 1000 mg) telah diberikan. Karena fenitoin dapat mengendap dalam
dekstrosa 5% pada air. Ini lebih baik untuk memberi obat melalui pengiriman
tabung mengandung salin normal. Injeksi IV pelan ke dalam vena perifer besar
dan

vena

sentral

direkomendasikan

untuk meminimalkan

kemungkinan

ketidaknyamanan atau thrombosis pada tempat injeksi. Kadar terapeutik darah


rentangnya dari 10 sampai 18 g/ml.
Mekanisme Kerja
Efek fenitoin pada automatisitas dan kecepatan konduksi impus jantung mirip
dengan lidocaine. Fenitoin mendesak efek yang lebih besar pada interval QTc
elektrokardiografi daripada lidocaine dan memendekkan interval QTc lebih
banyak daripada obat antidisritmia yang lainnya. Fenitoin tidak memiliki efek
pada gelombang ST-T atau kompleks QRS. Ia tidak secara signifikan menekan
otot jantung pada dosis biasa tetapi dapat menyebabkan hipotensi saat diberikan
dalam dosis tinggi dengan cepat. Konduksi impuls jantung melalui nodus
atrioventrikuler ditingkatkan, tetapi aktivitas nodus sinus dapat ditekan.
Kemampuan beberapa anestesi uap untuk menekan nodus sinoatrial adalah
pertimbangan jika pemberian fenitoin selam anestesi umum direncanakan.
Metabolisme dan Ekskresi
Fenitoin dihidroksilasi dan kemudian dikonjugasi dengan asam glukoronat untuk
diekskresi di urin. Waktu paruh eliminasi adalah sekitar 24 jam. Karena fenitoin
dimetabolisme oleh hepar, gangguan fungsi hepar dapat menyebabkan kadar obat
darah yang lebih tinggi daripada normal. Kadar fenitoin darah dapat diturunkan
dengan obat, seperti barbiturate, yang menguatkan kecepatan merabolismenya.
Warfarin, fenilbutazon dan isoniazid dapat menghambat metabolism dan
meningkatkan kadar fenitoin darah. Uremia meningkatkan fraksi fenitoin tidak
terikat relative terhadap bagian terikat protein.

24

Efek Samping
Keracuran fenitoin paling banyak bermanifestasi sebagai gangguan SSP, terutama
gangguan serebelum. Gejala meliputi ataksia, nistagmus vertigo, bicara terpeleset
sedasi, dan kebingungan mental. Gejala serebelar berhubungan dengan kadar
fenitoin darah >18 mg/ml. Disritmia jantung yang tidak ditekan pada kadar ini
tidak mungkin bereaksi baik terhadap peningkatan lebih jauh pada dosis fenitoin.
Fenitoin utamanya menghambat sekresi insulin dan dapat menyebabkan
peningkatan kadar glukosa darah pada pasien yang hiperglikemik. Leucopenia,
granulositopenia, dan trombositopenia dapat terjadi sebagai manifestasi depresi
sumsum tulang yang diinduksi obat. Mual, ruam kulit, dan anemia megaloblastik
dapat terjadi.
FLECAINIDE
Flecainide adalah anestesi local berflorin analog procainamide yang lebih efektif
dalam menekan denyut premature ventrikel dan takikardi ventrikel dibanding
quinidine dan disopyramide (Gb 17-6). Flecainide juga efektif untuk terapi
takidisritmia atrial. Karena ia melambatkan konduksi pada traktus bypass,
flecainide dapat efektif untuk terap takidisritmia terkait dengan mekanisme
masuknya kembali seperti terkait dengan sindroma Wolf-Parkinson-White. Terapi
kronis disritmia ventrikel dengan flecainide setelah infark myocard tidak
direkomendasikan terkait dengan peningkatan kejadian kematian mendadak pada
pasien yang diterapi (Echt dkk, 1991). Sehingga, flecainide seharusnya digunakan
untuk terapi disritmia yang mengancam jiwa.

25

Absorbsi flecainide oral adalah sempurna dan waktu paruh eliminasi yang
memanjang (sekitar 20 jam) membuat dosis dua kali sehari 100 sampai 200 mg
dapat diterima. Sekitar 25% flecainide diekskresi dalam bentuk tak berubah oleh
ginjal, dan sisanya tampak sebagai metabolit aktif yang lemah. Eliminasi
flecainide menurun pada pasien dengan gagak jantung kongestif atau gagal ginjal,
flecainide berkompetisi dengan dengan jalur metabolic yang digunakan oleh obat
lain dan sebagai hasilnya dapat meningkatkan konsentrasi plasma digoksin dan
propanolol. Pemberian amiodaron dan flecainide dapat menggandakan konsentrasi
plasma flecainide. Fenitoin dan obat lain yang menstimulasi enzim P-450 hepar
dapat mempercepat eliminasi flecainide. Konsentrasi terapeutik plasma flecainide
adalah 0,2 sampa 1,0 g/ml. Flecainide memiliki efek inotropik negative sedang
dan efek prodisritmia, terutama pada pasien dengan penurunan fungsi ventrikel
kiri sebelumnya. Vertigo dan kesulitan dalam akomodasi penglihatan adalah efek
samping terkait dosis terapi flecainide.
Efek Samping
Efek prodisritmia terjadi dalam sejumlah pasien yang diterapi terutama dengan
adanya disfungsi ventrikel kiri. Flecainide memperpanjang kompleks QRS 25%
atau lebih dan jumlah lebih sedikit memperpanjang interval P-R pada EKG.
Perubahan ini memberi kesan kemungkinan blok impuls jantung konduksi
atrioventrikular atau infranodus. Flecainide dapat menekan fungsi nodus sinoatrial
sebagai antagonis beta-adrenergik dan calcium channel blocker. Untuk alasan ini,
flecainide tidak diberikan pada pasien dengan blok atrioventrikular jantung derajat
dua atau tiga. Ambang terapi meningkat, menekankan perhatian pada penggunaan
obat ini pada pasien dengan pacemaker jantung buatan.
PROPAFENONE
Propafenone, seperti flecainide, adalah obat antidisritmia yang efektif menekan
takidisritmia ventrikel dan atrial. Obat ini memiliki efek menghambat beta
adrenegik dan penghambat calcium. Propafenone dapat bersifat prodisritmia,

26

terutama pada psien dengan fungsi ventrikel kiri yang buruk dan takikardi
ventrikel tanpa henti.
Absorbsi setelah pemberian oral sempurna dan kadar plasma puncak terjadi dalam
sekitar 3 jam. Kecepatan metabolism ditentukan oleh genetic dengan sekitar 90%
pasien dapat memetabolisme propafenone dengan efisien pada hepar. Metabolit
utama pada mereka yang memetabolisme obat dengan cepat aktif secara
farmakologis dan setara sengan potensi antidisritmia obat induk. Karena
metabolism ekstensif, ketersediaan propafenone meningkat secara signifikan pada
pasien dengan penyakit hati.
Efek Samping
Efek prodisritmia cenderung lebih banyak terjadi pada pasien dengan disritmia
ventrikel sebelumnya. Propafenone menekan otot jantung dan dapat menyebabkan
abnormalitas konduksi seperti perlambatan nodus sinoatrial, blok atrioventrikular
dan blok bundle branch. Dosis kecil quinidine menghambat metabolism
propafenone, dimana propafenone mengganggu dalam metabolism propanolol dan
metoprolol yang menghasilkan peningkatan konsentrasi plasma penghambat beta
ini. Obat ini juga meningkatkan konsentrasi plasma warfarin dan mungkin
memanjangkan waktu protrombin. Vertigo, gangguan perasa, dan penglihatan
kabur adalah efek samping biasa. Mual, muntah dapat terjadi dan jarang, hepatitis
cholestasis atau perburukan asma bermanifestasi.
ANTAGONIS BETA ADRENERGIK
Antagonis beta adrenergic efektif untuk pengobatan disritmia jantung yang terkait
dengan

penguatan

aktivitas

sistem

saraf

simpatis

(stress

perioperatif,

tirotoksikosis, feokromositoma). Propanolol dan esmolol efektif untuk mengontrol


kecepatan respon ventrikel pada pasien dengan atrial fibrilasi dan atrial flutter
(lihat Bab 14). Takikardi atrial multifocal dapat bereaksi terhadap esmolol atau
metoprolol tetapi diterapi baik dengan amiodarone. Dosis metoprolol yang dapat
dibandingkan (5 sampai 15 mg IV lebih dari 20 menit, yang bertahan 5 sampai 7
jam) menghasilkan efek antidisrimia mirip dengan propanolol, seperti halnya

27

potensial efek sampingnya. Acebutolol efektif untuk terapi kontraksi ventrikel


premature. Antagonis beta adrenergic, terutama propanolol, dapat efektif dalam
mengontrol torsades de pointes untuk pasien dengan interval QTc memanjang.
Acebutolol, propanolol dan metoprolol diakui untuk mencegah kematian
mendadak seperti halnya kecepatan infark berulang pada tahun pertama setelah
infark myokard akut (Teo dkk, 1993).
Mekanisme Kerja
Efek

antidisritmia

entagonis

beta

adrenergic

kebanyakan

cenderung

mencerminkan penghambatan respon reseptor beta di jantung terhadap stimulasi


sistem saraf simpatis, seperti halnya efek sirkulasi katekolamin. Hasilnya,
kecepatan depolarisasi fase 4 spontan menurun dan kecepatan pelepasan nodus
sinoatrial menurun. Kecepatan konduksi impuls jantung melalui modus
atrioventrikuler diperlambat seperti yang dicerminkan oleh pemanjangan interval
P-R pada EHG. Obat ini memiliki sedikit efek pada gelombang ST-T, meskipun
itu mungkin memperpendek interval QTc secara keseluruhan. Antagonis beta
adrenergic dapat menekan otot jantung, tidak hanya dengan penghambat beta
tetapi juga dengan efek penekanan langsung pada otot jantung. Disamping
penghambat beta adrenergic, obat ini menyebabkan perubahan pada aktivitas
elektrik sel otot jantung. Efek membrane sel ini umumnya bertanggung jawab
untuk

beberapa

efek

antidisritmia

antagonis

beta

adrenergic.

Bahkan,

dextropropanolol, yang kekurangan aktivitas antagonis beta adrenergic, adalah


antidisritmia jantung yang efektif.
Dosis oral biasa propanolol untuk penekanan kronis disritmia ventrikel adalah 10
sampai 80 mg setiap 6-8 jam. Dosis harian total ditentukan dengan efek fisiologis
propanolol pada frekuensi jantung dan tekanan darah sistemik. Penghambat beta
efektif biasanya tercapai pada orang normal saat frekuensi jantung istirahat 55
sampai 60 kali per menit. Untuk penekanan disritmia jantung emergensi pada
dewasa, propanolol dapat diberikan intravena dalam dosis 1 mg per menit (3
sampai 6 mg). Onset kerja setelah pemberian IV adalah sekitar 2 sampai 5 menit,
efek puncak pada nodus atrioventrikular adalah sekitar 10 sampai 15 menit, dan

28

durasi kerjanya 3 sampai 4 jam. Pemberian pada interval 1 menit dimaksudkan


untuk meminimalkan kecenderungan efek farmakologis berlebihan pada konduksi
impuls jantung. Pada pasien dengan tekanan darah sistemik marginal atau
disfungsi ventrikel kiri, kecepatan pemberian mungkin perlu diperlambat dan
dosis total dibatasi sampai <3 mg.

Metabolisme dan Ekskresi


Pemberian propanolol lewat oral dimetabolisme secara efektif di hepar, dan efek
lintas pertama hepar bertanggung jawab untuk variasi konsentrasi propanolol
plasma terapeutik dapat bergam dari 10 sampai 30 ng/mL. Propanolol dapat
melintasi

sawar

darah

otak.

Metabolit

utama

propanolol

adalah

4-

hidroksipropanolol, yang memiliki aktivitas antagonis beta adrenergic yang


lemah. Metabolit aktif ini paling mungkin berkontribusi untuk aktivitas
antidisritmia setelah pemberian oral propanolol. Waktu paruh eliminasi propanolol
adalah 2 sampai 4 jam, meskipun ektivitas antidisritmia biasanya bertahan selama
6 sampai 8 jam.
Efek Samping
Bradikardia, hipotensi, depresi otot jantung, dan bronkospasme adalah efek
samping antagonis beta adrenergic yang mencerminkan kemampuan obat ini
untuk menghambat aktivitas sistem saraf simpatis. Pasien dengan sedikit derajat
gagal jantung kongestif sangat tergantung dengan peningkatan aktivitas sistem
saraf simpatis sebagai mekanisme kompensasi. Pelemahan reaksi kompensasi ini
dapat menonjolkan gagal jantung kongestif. Disamping, efek depresi langsung
propanolol pada kontraktilitas myokard lebih lanjut dapat menonjolkan gagal
jantung

kongestif.

Penggunaan

propanolol

pada

pasien

dengan

blok

atrioventrikular jantung sebelumnya tidak direkomendasikan. Propanolol dapat


menyebabkan demam obat, ruam alergi atau mual dan dapat meningkatkan refluks
esophagus. Ekstremitas dingin dan perburukan penyakit Raynaud mungkinterjadi.
Gangguan pada metabolism glukosa mungkin bermanifestasi sebagai hipoglikemi

29

pada pasien yang diterapi diabetes mellitus. Efek samping sistem saraf pusat
(SSP) paling biasa adalah depresi mental dan kelelahan. Alopesia reversible dapat
terjadi. Regulasi naik reseptor beta adrenergic seperti penghentian mendadak
terapi dapat menyebabkan takikardi supraventrikular yang utamanya tidak
diinginkan pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Tapering dosis antagonis
beta adrenergic yang lambat akan mencegah respon withdrawal.
AMIODARONE
Amiodarone adalah obat antidisritmia yang potent dengan aktivitas spectrum yang
luas

melawan takidisritmia supraventrikuler refraktori dan takidisritmia

ventrikuler. Pada munculnya takikardi atau disritmia ventricular yang tahan


terhadap defibrilasi elektrik, amiodarone 300 mg IV direkomendasikan. Lidokain
atau procainamide direkomendasikan selama resusitasi paru jantung hanya saat
amiodarone tidak efektif. Pemberian amiodarone per oral preoperative
menurunkan kejadian atrial fibrilasi setelah operasi jantung Daoud dkk, 1997). Ia
juga efektif untuk menekan takidisritmia yang terkait dengan sindrom Wolff
Parkinson White karena ia menekan konduksi pada nodus atrioventrikular dan
jalur bypass tambahan. Serupa dengan penghambat beta dan tidak seperti obat
kelas I, amiodarone menurunkan angka kematian setelah infark myokard
(Nademanee dkk, 1993).

Setelah terapi oral awal, penurunan takidisritmia ventricular terjadi dalam 72 jam.
Dosis maintenance biasanya dapat diturunkan secara gradual sampai sekitar 400
mg sehari untuk menekan takidisritmia ventrikel dan 200 mg sehari untuk
menekan takidisritmia supraventrikel. Pemberial IV melebihi 2 sampai 5 menit,
dosis 5 mg/kg menghasilkan efek antidisritmia bertahan sampai 4 jam.
Konsentrasi amiodarone darah terapeutik adalah 1,0 sampai 3,5 g/mL. Setelah

30

penghentian terapi oral kronis, efek farmakologis amiodarone bertahan sampai 3


periode memanjang (sampai 60 hari), mencerminkan waktu paruh eliminasi obat
ini memanjang.
Mekanisme Kerja
Amiodarone, derivate benzofurane, adalah 37% iodine dan strukturnya
mencerminkan tiroksin (Gb 17-7). Ia memperpanjang periode refraktori efektif
pada semua jaringan jantung , meliputi nodus sinoatrial, atrium, nodus
atrioventrikular, sistem His-Purkinje, ventrikel, dan pada kasus sindrom WolffParkinson-White,

jalur

by pass

tambahan. Amiodarone

memiliki

efek

antiadrenergik (penghambat reseptor alfa dan beta tidak kompetitif) dan sedikit
efek inotropik neatif, yang mungkin mengimbangi obat dengan sifat vasodilatasi
yang kuat (Gottlieb dkk, 1994). Amiodarone verkerja sebagai obat antiangina
dengan melebarkan arteri koroner dan meningkatkan aliran darah koroner.
Metabolisme dan Ekskresi
Amiodarone memiliki waktu paruh eliminasi yang memanjang (29 hari) dan
distribusi volume yang luas (Gb 17-8) (Kannan dkk, 1982). Obat ini sedikit
tergantung pada ekskresi ginjal sebagai buktinya adalah waktu paruh eliminasi
tidak berubah pada hilangnya fungsi ginjal (Kannan dkk, 1982). Metaboit utama,
desethylamiodarone, aktif secara farmakologi dan memiliki waktu paruh eliminasi
lebih panjang daripada obat aslinya, menyebabkan akumulasi metabolit ini pada
terapi kronis. Ikatan protein amiodarone sangat kuat, dan obat ini tidak mudah
dibuang oleh hemodialisis. Ada hubungan yang tidak konsisten antara konsentrasi
amiodarone plasma dan efek farmakologinya. Bahkan, konsentrasi obat akhir di
myocardium adalah 10 sampai 50 kali yang ada di plasma.
Efek Samping
Efek samping pada pasien yang diterapi secara kronis dengan amiodarone adalah
biasa, terutama saat dosis pemeliharaan harian melebihi 400 mg (Mason, 1987).

31

Gambar 17-8. Setelah penghentian amiodarone, konsentrasi plasma menurun


perlahan, mengakibatkan eliminasi waktu paruh yang memanjang.
Toksisitas Paru
Efek samping paling serius dari amiodarone adalah alveolitis paru (pneumonitis)
(Dusman dkk, 1990; Martin dan Rosenow, 1988). Angka kejadian keseluruhan
keracunan paru yang diinduksi amiodarone adalah sekitar 5% sampai 15% dari
pasien yang diterapi, dengan laporan angka kematian 5% sampai 10%. Penyebab
keracunan paru yang diinduksi obat ini belum diketahui tetapi mungkin
mencerminkan kemampuan amiodarone untuk meningkatkan produksi oksigen
radikal bebas di paru yang kembali mengoksidasi prtein seluler, membrane lipid,
asam nukleat. Hal ini menjelaskan bahwa konsentrasi oksigen insporasi yang
tinggi dapat mempercepat reaksi ini (Kay dkk, 1988). Untuk alasan ini, sangat
bijaksana untuk membatasi konsentrasi oksigen inspirasi pada pasien yang
menerima amiodarone dan menjalanin anestesi umum sampai tingkat terendah
dapat menjaga oksigenasi sistemik yang adekuat (Herndon dkk, 1992). Bahkan,
edema paru pasca operasi telah dilaporkan pada pasien yang diterapi amiodarone
kronis (Herndon dkk, 1992). Lebih jauh lagi, ada bukti bawa pasien dengan
keracunan paru yang diinduksi amiodarone sebelumnya meningkatkan risiko
terjadinya respiratory distress sindome dewasa setelah operasi yang memerlukan
bypass jantung paru (Kupferschmid dkk, 1989; Nalos dkk, 1987). Perlu diakui,

32

bagaimanapun, bahwa tidak ada model hewan telah membuat hubungan penyebab
dan efek antara pemberian amiodarone oral dan peningkatan keracunan paru.
Ada dua tipe yang berbeda presentasi pasien dengan amiodarone yang
mengindukasi keracunan paru (Martin dan Rosenow, 1988). Bentuk keracunan
paru yang lebih biasa meliputi onset lambat yang berbahaya dari progressive
dispnea, batuk, penurunan berat badan dan infiltrate paru pada foto X-Ray dada.
Bentuk kedua keracunan paru memiliki onset lebih akut dari dipnea, batuk,
hipoksemia, dan biasanya demam yang meniru infeksi pneumonia. Edema paru
pasca operasi melekat pada keracunan paru yang diinduksi amiodarne
mencerminkan bentuk onset yang akut.
Kardiovascular
Seperti quinidine dan dysopiramide, amiodarone dapat memanjangkan interval
QTc pada EKG, yang dapat menyebabkan peningkatan kejadian takidisritmia
ventrikel, meliputi torsades de pointes (efek prodisritmia). Frekuensi jantung
sering melambat dan tahan terhadap terapi atropine. Kemampuan reaksi
katekolamin dan stimulasi sistem saraf simpatis menurun sebagai akibat
penghambatan reseptor alfa dan beta adrenergic yang diinduksi obat. Efek
penekanan otot jantung langsung dianggap minimal (MacKinnon dkk,1983).
Pemberian

amiodarone

IV

dapat

mengakibatkan

hipotensi,

kebanyakan

mencerminkan efek vasodilatasi perifer obat ini. Blok atrioventrikular jantung


juga terjadi saat obat diberikan IV. Efek inotropik negative amiodarone dapat
meningkat pada anestesi umum, penghambat beta adrenergic, dan calcium channel
blocker (Teasdale dan Downar, 1990). Obat yang menghambat automatisitas
nodus sinoatrial (lidokain) dapat menonjolkan efek amiodarone dan meningkatkan
kemungkinan henti jantung. Kebutuhan potensial untuk pacemaker jantung
(ventrikel) buatan sementara dan pemberian simpatomimetik seperti isoprotenol
dapat menjadi pertimbangan pada pasien yang diterapi dengan obat ini dan
dijadwalkan menjalani operasi (Navalgund dkk, 1986).
Mata, Kulit, Neurologi, dan Hepar

33

Mikrodeposit kornea terjadi pada kebanyakan pasien selama terapi amiodarone,


tetapi sepertinya bukan gangguan penglihatan. Fotosensitivitas dan ruam
berkembang pada hampir 10% pasien. Jarang terjadi diskolorasi sianosis
(pigmentasi abu-abu) muka yang bertahan bahkan setelah obat dihentikan.
Keracunan neurolgis dapat bermanifestasi sebagai neuropathy perifer, tremor,
gangguan tidur, sakit kepala, atau kelemahan otot rangka proksimal (Heger dkk,
1981). Peningkatan ringan dan sementara konsentrasi transaminase plasma dapat
terjadi, dan infiltrasi perlemakan hati telah diobservasi (Heger dkk, 1981).
Farmakokinetik
Amiodarone menghambat enzim P-450 hepar yang menghasilkan peningkatan
konsentrasi plasma digoksin, procainamide, quinidine, warfarin dan cyclosporine.
Amiodarone juga menggantkan digoksin dari tempat ikatan protein,. Dosis
digoksin mungkin diturunkan sebanyak 50% saat diberikan bersama amiodarone.
Amiodarone juga meningkatkan konsentrasi plasma quinidine, procainamide dan
fenitoin. Efek antikoagulasi warfarin mungkin terjadi karena langsung menekan
faktor pembekuan tergantung vitamin K.
Endokrin
Amiodarone mengandung iodine dan memiliki pengaruh pada metabolism tiroid,
menyebabkan hipotiroidisme maupun hipertiroidisme pada 2% sampai 4% pasien
(lihat Gb 17-7). Disfungsi tiroid mungkin berkembang secara tersembunyi pada
pasien ini. Hypertiroidisme terjadi dalam 5 bulan setelah penghentian amiodarone.
Pasien dengan riwayat disfungsi tiroid terlihat lebih cenderung terjadi perubahan
fungsi tiroid terkait amiodarone. Hypertiroidisme paling baik dideteksi dengan
menemukan peningkatan konsentrasi plasma triiodothyronine. Hypothyroidisme
paling baik dideteksi dengan menemukan peningkatan konsentrasi plasma thyroid
stimulating hormone.
Hipertiroidisme diinduksi amiodarone mencerminkan pelepasan iodine dari obat
aslinya sering sukar disembuhkan dengan terapi konvensional. Pasien ini mungkin
intoleran terhadap ppenghambat beta adrenegik karena dasar kardiomyopathinya.

34

Jika penanganan medis gagal, operasi tiroidektomi memberikan sokongan control


metabolic. Blok pleksus cervicalis superficial bilateral telah digambarakan untuk
pengelolaan anestetik tiroidektomi subtotal pada pasien ini (Klein dkk, 1997).
SOTALOL
Sotalol diberikan untuk terapi takikardi ventrikel tanpa henti atau fibrilasi ventrike
(Hohnloser dan Woosley, 1994). Obat ini juga diakui untuk terapi takidisritmia
atrial termasuk atrial fibrilasi mengikuti operasi jantung. Sotalol adalah obat
antagonis beta adrenergic non selektif pada dosis rendah, dan pada dosis yang
lebih tinggi, ia memperpanjang potensial aksi jantung pada atrium, ventrikel dan
jalur bypass tambahan. Sotalol tidak direkomendasikan pada pasien asma,
disfungsi ventrikel kiri, obat ini biasanya dibatasai penggunaannya, hanya untuk
pada pasien dengan disritmia ventrikel mengganggu jiwa.
Dosis sotalol oral harian adalah 240 sampai 320 mg diberikan dua kali sehari.
Karena sotalol diekskresi utamanya oleh ginjal, interval dosis seharusnya
diperpanjang pada pasien dengan disfungsi ginjal. Sotalol tidak terikat protein
plasma, tidak dimetabolisme, dan tidak melewati sawar darah otak. Efek
penghambatan beta adrenergic obat ini utamanya mencerminkan aktivitas isomer
levorotary.
Efek Samping
Efek samping sotalol paling berbahaya adalah torsades de pointes, mencerminkan
pemanjangan interval QTc pada EKG. Torsades de pointes terkait dengan dosis,
terjadi pada 0,5% pasien yang menerima 80 mg sotalol sehari dan 5,8% pasien
yang menerima lebih dari 320 mg sehari. Efek penghambatan beta dari sotalol
menghasilkan

penurunan

kontraktilitas

myocardium,

brakikardi,

dan

keterlambatan konduksi impuls jantung melalui nodus atrioventrikular. Efek


samping yang lain sotalol meliputi kelelahan, dispnea, vertigo, dan mual.
IBUTILIDE

35

Ibutilide efektif untuk perubahan onset terkini atrial fibrilasi atau atrial flutter
menjadi irama sinus normal. Metabolism hepar ekstensif dengan produksi
metabolit inaktif dengan pengecualian metabolit hidroksi yang memiliki efek
antidisritmia lemah. Takikardi ventrikuler polimorfik dangan atau tanpa
pemanjangan interval QTc pada EKG dapat terjadi selama terapi ibutilide,
terutama pada pasien dengan faktor predisposisi (gangguan fungsi ventrikel kiri,
riwayat pemanjangan interval QTc sebelumnya, hipokalemia, hipomagnesia).
DOFETILIDE
Dofetilide efektif untuk perubahan onset terkini atrial fibrilasi atau atrial flutter
menjadi irama sinus normal, sebaik mempertahankan irama sinus normal pada
pasien yang telah sukses dikardioversi. Penyerapan oral lebih besar dari 90% dan
89% obat diekskresi dalam bentuk tak berubah di urin. Penyesuaian dosis
diindikasikan berdasarkan pada fungsi ginjal. trimethoprim, cimetidin dan
prochlorperazine dapat menghambat klirens ginjal dofetilide. Efek prodisritmia
dofetilide dapat terjadi saat ia diberikan bersama dengan obat penghambat
calcium channel. Dofetilide tidak menekan kontraktilitas otot jantung. Torsades de
pointes terjadi pada cara pemberian terkait dosis, terutama pada pasien dengan
riwayat disfungsi ventrikel kiri sebelumnya.
BRETYLIUM
Bretylium tidak lagi direkomendasikan untuk terapi fibrilasi ventrikel selama
resusitasi jantung paru karena ia kurang efektif dibanding amiodarone dan
memiliki efek samping lebih banyak. Obat ini menyebabkan pelepasan dini
norepinefrin dari akhiran saraf adrenergic, yang dapat menyebabkan hipertensi
sementara. Akhirnya, adanya bretylium pada akhiran saraf adrenergic mencegah
pelepasan norepinefrin dan dapat menyebabkan hipotensi ortostatik dan
bradikardia. Bretylium juga mempengaruhi aksi norpeinefrin dan epinefrin pada
reseptor adrenergic dengan menghambat pengambilan katekolamin.
Bretylium tidak mudah diperoleh untuk penggunaan klinis dan jika tersedia hanya
dapat diberikan IM atau IV. Dosis biasanya adalah 5 sampai 10 mg/kg IV

36

diberikan setiap 10 sampai 30 menit sampai dosis maksimal 30 mg/kg (Atlee,


1997). Mual dan hipotensi (karena vasodilatasi perifer) biasa terjadi setelah
pemberian bretylium IV cepat. Sebaliknya, karena pelepasan awal norepinefrin,
hipertensi sementara dan peningkatan iritabilitas ventrikel dapat terjadi setelah
sedikit dosis pertama, terutama pada pasien yang juga menerima digitalis. Waktu
paruh eliminasi bretylium adalah 8 sampai 12 jam, yang secara langsung
berhubungan dengan kliens ginjal. Mengenai ini, dosis bretylium seharusnya
diturunkan saat diberikan ke pasien dengan disfungsi ginjal untuk menghindari
efek kumulatif obat. Sekitar 70% obat diekskresi dalam bentuk tidak berubah di
urin dalam 24 jam pertama, dan dalam 48 jam, 98% obat yang awalnya diinjeksi
dapat ditemukan dalam bentuk tidak berubah di urin. Metabolism hepar belum
terlihat untuk bretylium.
VERAPAMIL DAN DILTIAZEM
Diantara penghambat kalsium channel, verapamil dan diltiazem memiliki
kemanjuran paling besar untuk terapi disritmia jantung (Atlee, 1997) (lihat Bab
18). Verapamil sangat efektif untuk mengakhiri takikardi supraventrikuler
paroksismal, masuknya kembali takikardi yang jalur biasanya meliputi nodus
atrioventrikular. Obat ini juga efektif mengontrol kecepatan ventrikel pada
kebanyakan pasien yang memiliki atrial fibrilasi atau flutter. Verapamil,
bagaimanapun, tidak memiliki efek penekanan pada jalur tambahan dan tidak
akan melambatkan kecepatan respon ventrikel pada pasien dengan sindroma
Wolff-Parkinson-White. Kenyataannya, verapamil dapat menyebabkan aktivitas
refleks sistem saraf simpatis yang mempertinggi konduksi impuls jantung
melewati jalur tambahan dan meningkatkan kecepatan respon ventrikel mirp
dengan digitalis. Verapamil memiliki sedikit kemanjuran pada terapi denyut
ventrikel ektopik.
Dosis biasa verapamil untuk menekan takikardi supraventrikular paroksismal
adalah 5 sampai 10 mg IV (75 sampai 150 g/kg) selama 1-3 menit yang diikuti
dengan infuse sekitar 5 g/kg/menit untuk menjaga efek tanpa henti. Pemberian
calcium glukonat, 1 g IV, sekitar 5 menit sebelum pemberian verapamil dapat

37

menurunkan hipotensi yang diinduksi verapamil tanpa mengubah efek


antidisritmia obat (Salerno dkk, 1987). Pengobatan kronis dengan verapamil oral
80-120 mg setiap 6 sampai 8 jam, dapat sangat berguna untuk mencegah takikardi
supraventrikular paroksismal dan untuk mengontrol kecepatan respon ventrikel
pada atrial fibrilasi atau atrial flutter. Diltiazem, 20 mg IV, menghasilkan efek
antidisritmia mirip dengan diazepam, dan kemungkinan efek sampingnya sama.
Mekanisme Kerja
Verapamil dan obat calcium channel blocker lainnya menghambat aliran ion
calcium melewati gerbang lambat otot polos pembuluh darah dan sel jantung.
Efek ini pada aliran ion kalsium bermanifestasi sebagai penurunan kecepatan
depolarisasi fase 4 spontan. Verapamil memiliki efek penekanan pada nodus
atrioventrikular dan efek kronotropik negative pada nodus sinoatrial. Obat ini
mendesak efek inotropik negative pada otot jantung dan menghasilkan
vasodilatasi derajat sedang arteri koroner dan arteri sistemik.
Metabolisme dan Ekskresi
Diperkirakan 70% dosis verapamil yang diinjeksi dieliminasi oleh ginjal, dimana
sampai 15% dapat terlihat pada kandung empedu. Metabolit, morverapamil, dapat
berkontribusi untuk efek antidisritmia obat asli. Kebutuhan untuk dosis oral besar
dihubungkan untuk efek lintas pertama hepar ekstensif yang terjadi pada jalur
pemberian oral.

Efek Samping
Efek samping verapamil yang digunakan untuk terapi disritmia jantung
mencerminkan efeknya pada aliran masuk ion kalsium ke dalam sel janutng. Blok
atrioventrikular janutng lebih cenderung terjadi pada pasien dengan riwayat
kerusakan konduksi impuls jantung. Depresi otot jantung langsung dan penurunan
cardiac output kemungkinan berlebihan pada pasien dengan fungsi ventrikel kiri

38

yang buruk. Vasodilatasi perifer mungkin berkontribusi untuk hipotensi. Mungkin


ada potensi depresi myocardium yang dihasilkan obat anestesi, dan efek obat
penghambat neuromuscular dapat dibesarkan.
Dengan menurunkan aliran darah hepar, cimetidine dapat meningkatkan
konsentrasi plasma verapamil. Verapamil, seperti quinidine, dapat meningkatkan
konsentrasi plasma digoksin 50% sampai 75%. Bradikardia berlebihan telah
dilihat saat verapamil dan propanolol diberikan secara simultan.
OBAT ANTIDISRITMIA JANTUNG YANG LAIN
Digitalis
Preparat digitalis seperti digoxin adalah antidisritmia yang efektif untuk stabilisasi
aktivitas elektrik atrium dan terapi dan pencegahan takidisritmia atrial (lihat Bab
13). Karena efek vegolitiknya, obat ini dapat juga memperlambat konduksi impul
jantung melalui nodus atrioventrikuler dan melambatkan kecepatan respon
ventrikel pada pasien dengan atrial fibrilasi. Sebaliknya, preparat digitalis
meningkatkan konduksi impuls jantung melalui jalur baypass tambahan dan
dengan berbahaya meningkatkan kecepatan respon ventrikel pada pasien dengan
sindroma Wolff-Parkinson-White. Dosis oral biasa digoxin adalah 0,5-1,0 mg
dalam dosis terbagi selama 12 sampai 24 jam. Keracunan digitalis adalah risiko
dan mungkin bermanifestasi hampir semuanya sebagai disritmia jantung (paling
sering takikardi atrial dengan blok).
Adenosine
Adenosine adalah nukleosida endogen yang melambatkan konduksi impuls
jantung melalui nodus atrioventrikular, memberikan pilihan efektif calcium
channel blocker (verapamil) untuk terapi takikardi supraventrikular paroksismal,
temasuk yang berkaitan dengan konduksi melalui jalur tambahan pada pasien
dengan sindroma Wolff-Parkinson-White (Lerman dan Belardinelli, 1991). Obat
ini tidak efektif untuk terapi atrial fibrilasi, atrial flutter, atau takikardi ventrikel.
Dosis biasa adenosine adalah 6 mg IV, jika penting, dengan suntikan ulang 6-12
mg sekitar 3 menit kemudian.

39

Reseptor adenosine memperlihatkan target kogis untuk terapi nyeri. Agonis


adenosine menghasilkan penghambatan nociception akut dan mengurangi
hipersensitivitas tarhadap suhu atau rangsangan mekanis pada munculnya
sensitisasi setelah peradangan perifer atau cedera saraf. Respon ini paling
mungkin mencerminkan aksi pada reseptor yang berpasangan G protein
ekstraseluler di sistem saraf tepid an pusat, terutama di medulla spinalis.
Pemeberian

intrathecal

adenosine

menghasilkan

penghambatan

selektif

hipersensitivitas yang dianggap terkait dengan sensitisasi sentral (Eisenach dkk,


2002).
Mekanisme Kerja
Adenosin memiliki efek elektrofisiologi mirip dengan calcium channel blocker
verapamil dan diltiazem (Atlee, 1997). Ia merangsang adenosine jantung, reseptor
untuk meningkatkan aliran ion kalium, memperpendek durasi potensial aksi, dan
hiperpolarisasi membrane sel jantung. Disamping, adenosine menurunkan
konsentrasi cyclic adenosine monofosfat. Efek jantungnya yang pendek (waktu
paruh eliminasi 10 detik) dikaitkan pengambilan seluler dimediasi karier dan
metabolism inosine oleh adenosine deaminase. Metilxantin menghambat aksi
adenosine dengan mengikat reseptor adenosine 1. Sebaliknya, dypiridamole
(penghambat pengambilan adenosine) dan transplantasi jantung (denervasi,
hipersensitivitas) memungkinkan efek adenosine.
Efek Samping
Efek samping yang dihubungkan dengan pemberian adenosine IV cepat meliputi
muka memerah, sakit kepala, sesak nafas, nyeri dada dan mual. Adenosin dapat
menghasilkan blok atrioventrikuler jantung sementara, bronkospasme, meskipun
komplikasi tidak biasa, telah diamati setelah pemberian adenosine IV, bahkan
dengan tidak adanya wheezing (Aggarwal, 1993; Bennet-Guerrero dan Young,
1994). Direkomendasikan bahwa adenosine digunakan dengan hati-hati, jika pada
semua pasien diketahui terdapat wheezing aktif. Beberapa teori telah diajukan
untuk menhitung efek bronkokonstriktor adenosis, meliputi aktivasi reseptor

40

adenosine pada otot polol bronkiolus, degranulasi sel mast, dan stimulasi
pembentukan

prostaglandin

bronkokonstriktor

(Crimi

dkk,

1989).

Efek

farmakologi adenosine dilawan dengan metilxantin (teofilin, cafein) dan mungkin


oleh dipyridamole.