Anda di halaman 1dari 5

STATUS PASIEN

I.

ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Sartika

Umur

: 26 Tahun

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Tanah Tinggi, Kecamatan Binjai Timur, Binjai

Nama Suami : Edi Suranta


Tgl. Masuk

II.

:01 Mei 2016 pukul 04.00 Wib

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama

: Perdarahan pervaginam

Telaah

:
Os dibawa ke IGD RSUD Dr.R.M.DJOELHAM dengan keluhan keluar

darah dari vagina berwarna merah segar dan menggumpal, perdarahan aktif dan
sangat banyak. Pasien rujukan dari puskesmas Tanah Tinggi, sebelumnya pasien
melahirkan seorang bayi pada tanggal 01 Mei 2016 jam 03.40 wib
ditolong bidan di puskesmas tersebut, dengan berat badan janin 3300 gram,
panjang bayi 49 cm, jenis kelamin laki-laki, bayi dalam keadaan sehat. Plasenta
lahir di puskesmas dengan selaput tidak lengkap.

Riwayat Menstruasi :
Pasien mengalami menstruasi saat pertama saat berumur 16 tahun,
menstruasi teratur setiap bulan, kurang lebih 4 minggu sekali, durasi 4-5 hari,
dengan perdarahan banyak 3-4 hari. Dapat mengganti duk 2-3 kali per hari, tidak
nyeri.
Riwayat Persalinan:
P1A0. Bayi laki-laki dengan berat lahir 3300 gram, lahir dengan persalinan
normal ditolong oleh bidan pada 01 November 2016 pukul 03.40 Wib, usia 0 hari,
sehat.
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi:
Os mengaku tidak menggunakan kontrasepsi apapun.
Riwayat Penyakit Terdahulu:
Riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, Malaria, Hepatitis, TBC, asma disangkal.
Riwayat penyakit menular seksual disangkal.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
Riwayat Kebiasaan:
Merokok, minum alkohol, minum jamu disangkal.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : tampak lemah dan pucat


Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
Tekanan Darah 110/70 mmHg
Heart Rate : 96 x/menit
Respiratory Rate : 28x/menit
Temperature : 36,5C

STATUS LOKALISATA
1. Kepala
Mata

: conjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Telinga

: sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)

Hidung

: sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-)

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-/-)

2.

Thorax

PARU
Inspeksi

: simetris

Palpasi

: Sterm fremitus kanan dan kiri sama

Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

3.

Abdomen

Inspeksi

: Massa (-), striae gravidarum (-), bekas operasi (-)

Palpasi

: Hati tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan abdomen

(+)
Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltic usus normal

4.

Ektremitas

Superior

: dbn

Inferior

: dbn

Kepala$ %ormo:ephali, rambut hitam, tidak mudah di:abut


'ata$ Konjungti1a pu:at @(@, sklera tidak kuning,miopia,papil edem>9?

Bibir $ 'ukosa bibir pu:at

737$ Sekret tidak ada, mukosa tidak hiperemis

#eher$ 7idak teraba pembesaran kelenjar getah bening-


7horaks $
o
Cor $ S
"
9S
)
mengeras,:epat,tidak terdapat murmur, gallop tidak ada
o
2ulmo$ Suara na<as 1esikuler, ron:hi tidak ada, !heeing tidak ada
o
'ammae $ sepasang, simetris kanan dan kiri, areola ber!arnagelap,bengkak
9(9, dan retraksi puting 9(9- &SI >9?- %yeri tekan 9(9-

&bdomen $
o
Inspeksi $ datar, dilatasi 1ena >9?, striae gra1idarum >@?,
o
2alpasi $ nyeri tekan 9
o
&uskultasi $ bising usus >@?
6kstremitas $ &kral hangat 9(9, oedema tungkai pitting 9(9

Genitalia $
o
2emeriksaan luar $ tidak ada tanda9tanda peradangan

Status obstetrik$Aul1a 1agina$ 7idak terdapat luka bekas jahitan perineum,


terdapat tali pusatdiklem, perdarahan banyak keluar dari
1agina&bdomen$Inspeksi$ Datar, striae gra1idarum >@?2alpasi$ 70U ) jari
diatas pusat, kontraksi >@? tidak adekuat