CASE BASED DISCUSSION

SUB-DIVISI GERIATRI

Oleh :

Kadek Dedy Sudiawan

(1102005189)

Pembimbing :
dr. Ni Ketut Rai Purnami, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2015

CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI GERIATRI
Nama / NIM : Kadek Dedy Sudiawan/ 1102005189
Pembimbing : dr. Ni Ketut Rai Purnami, Sp. PD
Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah, Denpasar
A.

Identitas
Nama Pasien

:IMD

Status Perkawinan

: Menikah

Alamat

: Br. Monang Maning, Denpasar

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Bangli, 1 Januari 1954

Umur

: 61 Tahun

Care Giver

:-

Jumlah Anak

: 1 orang

Jumlah Cucu

: 0 orang

Agama

: Hindu

Suku Bangsa

: Bali

Pendidikan Formal

: SMA

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Tanggal Pemeriksaan : 3 Agustus 2015

B.

Anamnesis
Keluhan Utama: muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah pada tanggal 31 Juli 2015 dalam
keadaan sadar mengeluhkan muntah. Pasien tiba-tiba muntah sejak 10 jam
SMRS dengan frekuensi sebanyak 6 kali berisi cairan putih kekuningan tanpa
disertai darah sebanyak gelas air mineral setiap kali muntah. Setiap kali
muntah, pasien selalu minum air mineral paling banyak 1 gelas air mineral

ukuran tanggung. Pasien mengatakan tidak meminum obat apapun untuk

menurunkan muntah ini.
Pasien juga mengeluh kencing sering dan banyak. Dari biasanya pasien
hanya BAK dengan frekuensi rata-rata 6x sehari, kini pasien bisa BAK dengan
frekuensi hingga 10x sehari dengan penambahan volume BAK.
Riwayat demam, batuk, sesak dan nyeri perut disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah didiagnosis dengan DM 3-4 tahun yang lalu. Pasien sering
mengontrol gula darah ke RSUD Wangaya dan diberikan insulin sebanyak
3x10 unit dan 1x16 unit. Saat itu pasien mengatakan lebih sering merasa lapar
dari biasanya, hal ini menyebabkan pasien bisa makan 4-5x sehari yang
awalnya hanya 3x sehari. Pasien juga lebih sering merasa haus dan dapat
minum 2 botol atau lebih air mineral ukuran besar dalam sehari yang awalnya
hanya 1 botol air mineral ukuran besar dalam sehari. Disaat terjadi
peningkatan nafsu makan tersebut, pasien juga mengeluh berkurangnya berat
badan tubuhnya, yang awalnya 62 kg menjadi 50 kg. Saat itu pasien
dikatakan melakukan pemeriksaan gula darah, dan hasilnya tinggi melebihi
normal 600 mg/dL. Dokter mengatakan pasien mengalami kencing manis
atau diabetes melitus.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
seperti pasien. Riwayat diabetes, penyakit jantung, ginjal, asma dan tekanan
darah tinggi di keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang ayah yang tidak berkerja yang tinggal bertiga
saja bersama istri dan anak perempuannya.

Seluruh kebutuhan hidupnya

ditanggung oleh anak perempuannya yang sampai saat ini belum menikah. Di
rumah pasien biasanya istirahat dan menonton televisi. Pasien tidak memiliki
riwayat minum-minuman beralkohol, namun pasien mengatakan terkadang
merokok saat ditawari oleh temannya.
3

C.

Riwayat Medis
a) Keluhan utama

: Muntah

b) Keluhan penyerta

a. Pusing-pusing

: Tidak ada

b. Nyeri kepala

: Tidak ada

c. Kesadaran menurun

: Tidak ada

d. Selera makan berubah

: Ada

e. Berat badan menurun cepat

: Tidak ada

f. Demam

: Tidak ada

g. Sulit tidur

: Tidak ada

h. Mudah marah / tersinggung

: Tidak ada

i. Sakit tenggorokan

: Tidak ada

j. Gangguan pendengaran

: Tidak ada

k. Gangguan penglihatan

: Tidak ada

l. Batuk / pilek / influenza

: Tidak ada

m. Batuk-batuk lama

: Tidak ada

n. Sesak nafas

: Tidak ada

o. Sakit gigi / lidah / gusi

: Tidak ada

p. Mual / perut perih/ sakit maag

: Ada, sejak 1 hari

q. Mencret / diare

: Tidak ada

r. BAB berdarah

: Tidak ada

s. Mengompol

: Tidak ada

t. Jatuh

: Tidak ada

u. Sakit tulang sendi

: Tidak ada

v. lainnya

: Tidak ada

c) Riwayat penyakit sekarang

Muntah, mual, dan BAK sering dan banyak
d) Riwayat penyakit dahulu
a. Gang. pemb. darah otak / stroke

: Tidak ada

b. Katarak

: Tidak ada

c. Nyeri jantung (Angina)

: Tidak ada

d. Serangan jantung IMA (MCI)

: Tidak ada

e. Paru-paru (TBC/PPOK/Asma)

: Tidak ada

f. Kolesterol tinggi

: Tidak ada

g. Trigliserida tinggi

: Tidak ada

h. Kegemukan (obesitas)

: Tidak ada

i. Kencing manis / diabetes melitus

: Tidak ada

j. Tekanan darah tinggi

: Tidak ada

k. Batu saluran kencing

: Tidak ada

l. Prostat

: Tidak ada

m. Sakit ginjal (ISK/CRF)

: Tidak ada

n. Tulang keropos / Osteoporosis

: Tidak ada

o. Rematik / Osteoatritis

: Tidak ada

p. P. Gout Pirai

: Tidak ada

q. Kurang darah / anemia

: Tidak ada

r. Kanker

: Tidak ada

s. Gangguan lambung

: Ada

t. Sakit liver

: Tidak ada

u. Batu empedu

: Tidak ada

v. Lainnya

: Tidak ada

e) Riwayat pembedahan

: Tidak ada

f) Riwayat rawat inap

: Tidak ada

g) Riwayat kesehatan lain

: Tidak ada

h) Riwayat Alergi

: Tidak ada

i) Obat obatan saat ini

j)

a. Dengan Resep Dokter

: insulin (3x14 & 1x18 unit)

b. Tanpa Resep Dokter

: Tidak ada

Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan
a. Rekreasi

: kadang-kadang

b. Kegiatan keagamaan

: Sering

c. Silahturahmi dengan keluarga

: Sering

d. Silahturahmi dengan sesama lansia

: Sering

e. Olahraga

: Sering

k) Analisa Finansial
a. Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Buruh bangunan

D.

b. Menerima pensiun

: Tidak

c. Pekerjaan saat ini

: Tidak Ada

d. Penghasilan rata-rata perbulan

:-

e. Menerima bantuan dalam bentuk uang

: Tidak ada

f. Menerima bantuan selain uang

: Tidak ada

g. Masih menanggung orang lain

: Tidak

h. Penghasilan cukup untuk pengeluaran

: Cukup

Anamnesis Sistem
a) Keadaan umum

: Cukup

b) Sistem kardio vaskular

a. Nyeri / rasa berat di dada

: Tidak ada

b. Sesak napas pada waktu kerja

: Tidak ada

c. Terbangun tengah malam karena sesak

: Tidak ada

d. Sesak saat berbaring tanpa bantal : Tidak ada

e. Bengkak pada kaki / tungkai

: Tidak ada

c) Pulmo
a. Sesak Napas

: Tidak ada

b. Demam

: Tidak ada

c. Batuk berdahak / kering

: Tidak ada

d) Saluran cerna
a. Nafsu makan menurun

: Tidak ada

b. Berak hitam

: Tidak ada

c. Sakit perut

: Tidak ada

d. Mencret

: Tidak ada

e. Perut terasa kembung

: Tidak ada

f. BAB berdarah

: Tidak ada

e) Saluran Kencing
a. Gangguan BAK

: Ada, lebih sering dan

banyak

b. Nyeri BAK

: Tidak ada

c. Pancaran air seni kurang

: Tidak ada

d. Menetes

: Tidak ada

e. Bangun malam karena BAK

: Tidak ada

f) Hematologi
a. Mudah timbul lebam kulit

: Tidak ada

b. Bila luka, perdarahan lambat berhenti

: Tidak ada

c. Benjolan (di tempat KGB)

: Tidak ada

g) Rematologi
a. Kekakuan sendi

: Tidak ada

b. Bengkak sendi

: Tidak ada

c. Nyeri otot

: Tidak ada

h) Endokrin
a. Benjolan di leher depan samping : Tidak ada
b. Gemetaran

: Tidak ada

c. Lebih suka udara dingin

: Tidak ada

d. Banyak keringat

: Tidak ada

e. Lekas lelah / lemas

: Tidak aa

f. Rasa haus bertambah

: Ada, selama 3-4 tahun

g. Mudah mengantuk

: Tidak ada

h. Lesu, lelah, letih, lemah

: Tidak ada

i. Tidak tahan dingin

: Tidak ada

i) Neurologi
a. Pusing/ Sakit kepala

: Tidak ada

b. Kesulitan mengingat sesuatu

: Tidak ada

c. Pingsan sesaat

: Tidak ada

d. Gangguan penglihatan

: Tidak ada

e. Gangguan pendengaran

: Tidak ada

f. Rasa baal / kesemutan anggota badan

: Tidak ada

g. Kesulitan tidur

: Tidak ada

h. Kelemahan anggota tubuh

: Tidak ada

i. Lumpuh

: Tidak ada

j. Kejang-kejang

: Tidak ada

j) Jiwa

E.

a. Sering lupa

: Tidak ada

b. Kelakuan aneh

: Tidak ada

c. Mengembara

: Tidak ada

d. Murung

: Tidak ada

e. Sering menangis

: Tidak ada

f. Mudah tersinggung

: Tidak ada

Penapisan
a) ADL Barthel (BAI)
No.
01

Mengontrol BAB

Skor
0
1
2
0

02

Mengontrol BAK

03

04

05

Fungsi

Membersihkan diri
(lap muka, sisir
rambut, sikat gigi)
Penggunaan toilet
pergi ke dalam
dari WC (melepas,
memakai celana,
menyeka,
menyiram)
Makan

2
0

Keterangan
Inkontinen/tak teratur (perlu enema)
Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu)
Kontinen teratur
Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24
jam)
Mandiri
Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi
dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang
lain

1
2

Mandiri

Tidak mampu
Perlu seseorang menolong memotong
makan
Mandiri
Tidak mampu
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
(2orang)
Bantuan minimal 1 orang
Mandiri
Tidak mampu
Bisa berjalan dengan kursi roda
Berjalan dengan bantuan satu orang
Mandiri

1
2
0

06

07

Berpindah tempat
dari tidur ke duduk

Mobilisasi/berjalan

1
2
3
0
1
2
3

08

Berpakaian
(memakai baju)

09

Naik turun tangga

10

Mandi

0
1
2
0
1
2
0
1

Tergantung orang lain

Sebagian dibantu (mis. mengancing baju)
Mandiri
Tidak mampu
Butuh pertolongan orang lain
Mandiri (naik turun)
Tergantung orang lain
Mandiri

Total Skor
20
Skor ADL (BAI)
20
: Mandiri
1219 : Ketergantungan ringan
9 11 : Ketergantungan sedang
5 8 : Ketergantungan berat
0 4 : Ketergantungan total
b) IADL
No

Dependen (perlu
Independen (tidak perlu
Aktivitas
bantuan orang lain)Nilai Nilai
bantuan orang lain)Nilai = 0
=1
Mengoperasikan telepon
sendiri
Mencari dan menghubungi
Tidak bisa
nomer
Telepon
0
menggunakan
Menghubungi beberapa
telepon sama sekali
nomer yang diketahui
Menjawab telepon tetapi
tidak menghubungi
Perlu bantuan untuk
Mengatur semua
mengantar belanja
Belanja
0
kebutuhan belanja sendiri Sama sekali tidak
mampu belanja
Menyiapkan
makanan jika sudah
disediakan bahan
makanan
Merencanakan,
Persiapan
Menyiapkan
0
menyiapkan,
dan
makanan
makanan tetapi tidak
menghidangkan makanan
mengatur diet yang
cukup
Perlu disiapkan dan
dilayani
Perawatan Merawat rumah sendiri
0
Perlu bantuan untuk
rumah
atau bantuan kadangsemua perawatan

kadang
Mengerjakan pekerjaan
ringan sehari-hari
(merapikan tempat tidur,
mencuci piring)
Mencuci semua pakaian
sendiri
Mencuci baju
Mencuci pakaian yang
kecil
Berpergian sendiri
menggunakan kendaraan
umum atau menyetir
sendiri
Transport
Mengatur perjalanan
sendiri
Perjalanan menggunakan
transportasi umum jika
ada yang menyertai
Meminum obat secara
Pengobatan
tepat dosis dan waktu
tanpa bantuan
Mengatur masalah
finansial ( tagihan, pergi
ke bank)
Manajemen

Mengatur pengeluaran
keuangan
sehari-hari, tapi perlu
bantuan untuk ke bank
untuk transaksi penting

rumah sehari-hari
Tidak berpartisipasi
dalam perawatan
rumah
Mencuci hanya
beberapa pakaian
Semua pakaian
dicuci oleh orang lain

Perjalanan terbatas
ke taxi atau
kendaraan dengan
bantuan orang lain
Tidak melakukan
perjalanan sama
sekali

Tidak mampu
menyiapkan obat
sendiri

Tidak mampu
mengambil
keputusan finansial
atau memegang uang

TOTAL

Skor IADL :
0
: Independen
1
: Kadang-kadang perlu bantuan
2
: Perlu bantuan sepanjang waktu
3 - 8 : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain
c) Penapisan Kognitif
AMT (Abreviated Mental Test)
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Umur: 61 tahun
Waktu/jam sekarang: 10.30 WITA
Alamat tempat tinggal: Monang Maning
Tahun ini: 2015
Saat ini berada di mana : di RS Sanglah
Mengenali orang lain di RS (dokter,
perawat,dll)

0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah

1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar

10

g. Tahun kemerdekaan RI (1945)

h. Nama presiden RI (Bapak Jokowi)
i. Tahun kelahiran pasien: 1954
j. Menghitung terbalik (20 s/d 1)
Skor AMT:
0 3 : Gangguan kognitif berat
4 7 : Gangguan kognitif sedang
8 10 : Normal
Perasaan hati (afeksi)
oBaik
oLabil
oDepresi

0.Salah
0.Salah
0.Salah
0.Salah

1.Benar
1.Benar
1.Benar
1.Benar

Total Skor : 10

oAgitasi

oCemas

d) MMSE (Mini Mental State Examination)

SKOR

Skor

Jam Mulai :

Maks Lansia
ORIENTASI
5
Sekarang (hari), (tanggal),(tahun), berapa, (musim) apa?
5

Sekarang kita berada di mana?

(jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)

REGISTRASI
3

Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,,

1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda
tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar.
Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda
tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar.
Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (bola,kursi,
sepatu)

Jumlah Percobaan :
ATENSI DAN KALKULASI
5
Hitunglah berturut- turut selang 7 mulai dari 100,
kebawah berilah 1 angka untuk jawaban yang benar,
berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65)
kemungkinan lain ejalah kata dunia dari akhir ke awal
(a-i-n-u-d)
MENGINGAT
3

Tanyalah kenbali nama ke 3 benda yang telah disebutkan

di atas. Berilah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar

11

BAHASA
9

Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dari

arloji (2 angka)
Ulanglah kalimat berikut : Jika Tidak, dan Atau Tapi. (1
angka)
Laksanakan 3 buah perintah ini : peganglah selembar
kertas dangan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahandan letakkanlah di lantai . (3 angka )
Bacalah dan laksanakan perintah berikut PEJAMKAN
MATA ANDA, (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat (1 angka)

Tirulah gambar ini (1 angka)

Total skor:tidak dievaluasi
e) Penapisan Depresi
GDS (Geriatri Depression Scale)
No
.
01
02

Keterangan
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan
anda?
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan
dan minat atau kesenangan anda?

YA

TIDAK

03

Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

04

Apakah anda sering merasa bosan?

05

Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan?

06
07
08
09

Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran

bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda?
Apakah anda merasa mempunyai semangat yang
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang
buruk akan terjadi pada diri anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
hidup anda?

10

Apakah anda sering merasa tidak berdaya?

11

Apakah anda sering merasa resah dan gelisah?

12

Apakah anda lebih senang berada dirumah daripada

pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang
baru?

12

13
14
15

Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa

depan anda?
Apakah anda merasa memiliki banyak masalah
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
Apakah menurut anda hidup anda saat ini
menyenangkan?

16

Apakah anda sering merasa sedih?

17

Apakah saat ini anda merasa tidak berharga?

18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu

anda?
Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan
menyenangkan?
Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal
yang baru?
Apakah anda merasa penuh semangat?
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan?
Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan
yang lebih baik dari anda?
Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal
kecil?
Apakah anda sering merasa ingin menangis ?
Apakah anda mempunyai masalah dalam
berkonsentrasi?
Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi
hari?
Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti
pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat?
Apakah mudah bagi anda untuk membuat
keputusan?
Apakah pikiran anda secerah biasanya?
TOTAL

Skor antara 0-9

Skor antara 10-19
Skor antara 20-30

6
: Normal
: Milddepression
: Severe depression

f) Penapisan Inkontinensia
Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ?
0

Tidak pernah
Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat
1,0
bantu untuk berkemih &BAB

13

2,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan

Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadang4,0
kadang kehilangan kontrol BAB
5,0 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan
5,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu
6,5 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan
8,0
kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari
10 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari
10,5 Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali
11,5 Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali
Inkontinensia dikelompokkan menjadi :
0
: Tidak ada inkontinensia
1-2,5 : Inkontinensia ringan
4,0-6,5 : Inkontinensia sedang
8
: Inkontinensia berat
g) Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)
No.
1
2
3

5
6
7
8
9

Penilaian
Nilai
2
Indeks masa tubuh : BB/TB (m )
a.
< 19 = 0
c.
21-23 = 2
0
b.
19-21= 1
d.
>23 = 3
Lingkar lengan atas (cm)
a.
< 21 = 0
c.
>22 = 1
0
b.
21-22 = 0.5
Lingkar betis (cm)
1
a.
31 = 0
b.
>31 = 1
BB selama 3 bulan terakhir :
a.
Kehilangan > 3kg = 0
b.
Tidak tahu = 1
2
c.
Kehilangan antara 1-3 kg = 2
d.
Tidak kehilangan BB = 3
Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) :
0
Tidak = 1 / Ya = 0
Menggunakan lebih dari 3 obat perhari
1
Tidak = 1 /Ya = 0
Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir
1
Tidak = 1 /Ya = 0
Mobilitas
a. Hanya terbaring atau diatas kursi roda = 0
2
b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah = 1
c. Dapat pergi keluar rumah = 2
Masalah neuropsikologis
2
a.
Demensia berat dan depresi = 0
b.
Demensia ringan =1
14

c.
Tidak ada masalah psikologis = 2
Nyeri tekan atau luka kulit
10
Tidak = 1 / Ya = 0
Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ?
a.
1 x makan = 0
11
b.
2 x makan = 1
c.
3 x makan = 2
Asupan protein terpilih
a. Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu,
keju, yoghurt, es krim) perhari.
Ya = 1 / Tidak = 0
b. Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu,
12
tempe,
susu kedelai ) dan telur perminggu
Ya = 1 / Tidak = 0
c. Daging, ikan, unggas tiap hari
Ya = 1 / Tidak = 0
Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari
13
Ya = 1 / Tidak = 0
Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir
a.
Kehilangan nafsu makan berat = 0
14
b.
Kehilangan nafsu makan sedang = 1
c.
Tidak kehilangan nafsu makan = 2
Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per
hari.
15
a.
< 3 cangkir = 0
b.
3 - 5 cangkir = 0,5
c.
> 5 cangkir = 1
Pola makan
a.
Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0
16
b.
Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1
c.
Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2
Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ?
a.
Malnutrisi = 0,
17
b.
Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1
c.
Tidak ada masalah gizi = 2
Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama,
18 bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ?
Tidak baik =0, Tidak tahu =0.5, Baik =1, Lebih baik =2
TOTAL
Interpretasi:
Skor 24
: Gizi baik
Skor 17-23,5
: Berisiko malnutrisi
Skor < 17
: Malnutrisi
F.

1
2

1
2

1
24

Pemeriksaan Fisik (3 Agustus 2015)

15

a) Kesadaran
b) Tekanan darah
c) Nadi

: E4V5M6
: 120/80 mmHg
: 80 x/menit

d) Laju respirasi

: 20 x/menit

e) Suhu Axilla

: 36,5 0C

f) Antropometri
Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 165 cm

BMI

: 18,37 kg/m2

Tinggi lutut

: 42/42cm

Lingkar lengan atas

: 20 cm (kanan dan kiri)

Kesimpulan

: Gizi baik

g) Kulit
Kekeringan

: Biasa

Bercak kemerahan

: Tidak

Lesi kulit lain

: Tidak

Curiga keganasan

: Tidak

Dekubitus

: Tidak

h) Pendengaran
Dengar suara nomal

: Ya

Pakai alat bantu dengar

: Tidak

i) Penglihatan
Membaca huruf dengan kacamata

: Tidak

Jarak penglihatan

: Tidak terganggu

Jarak baca

: Tidak terganggu

Katarak

: Tidak ada

Temuan funduskopi

: Normal

Anemis

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Refleks pupil

: +/+ Isokor

Edema palpebra

: Tidak ada

j) Mulut
Hygiene mulut

: Kurang

16

Gigi palsu

: Tidak ada

Gigi palsu terpasang baik

: Tidak ada

Lesi di bawah gigi palsu

: Tidak ada

Kelainan yang lain

: Tidak ada

k) Leher
Derajat gerak

: Normal

Kelenjar tiroid

: Normal

Bekas luka pada tiroid

: Tidak ada

Massa lain

: Tidak ada

Kelenjar limfa membesar

: Tidak ada

JVP

: PR 0 cmH2O

l) Thorax
Massa teraba

: Tidak ada

Kelainan lain

: Tidak ada

m) Paru
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: VF N/N

Perkusi

: sonor / sonor

Auskultasi suara dasar

: Vesikuler +/+

Auskultasi suara tambahan

: Rhonki -/-, Wheezing -/-

n) Jantung dan pembuluh darah

Irama

: Reguler

Inspeksi

: Iktus kordis tak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: batas atas: ICS II,

batas kiri : ICS V MCL S
batas kanan : ICS V PSL D

Bising

: Tidak ada

Gallop

: Tidak ada

Bising A. Karotis

: Tidak ada

Bising A. Femoralis

: Tidak ada

Denyut A. Dorsalis pedis

: Teraba

17

Edema pedis

: Tidak ada

Edema tibia

: Tidak ada

Edema sacrum

: Tidak ada

o) Abdomen
Bising

: Normal

Hati membesar

: Tidak ada

Massa perut

: Tidak ada

Limpa membesar

: Tidak ada

p) Otot dan kerangka

Deformitas

: Tidak Ada

Gerak terbatas

: Tidak Ada

Nyeri

: Tidak Ada

Benjol/ radang

: Tidak Ada

q) Saraf
Penghidu

: Kesan normal

Ketajaman penglihatan

: Kesan normal

Lapangan penglihatan

: Kesan normal

Fundus

: Kesan normal

Pupil

: Kesan normal

Ptosis

: Kesan normal

Nistagmus

: Tidak ada

Gerakan bola mata

: Kesan normal

Sensasi kulit occuli

: Kesan normal

Sensasi kulit mandibularis

: Kesan normal

Sensasi kulit maksilaris

: Kesan normal

Otot mengunyah

: Kesan normal

Refleks kornea

: Normal

Jerk jaw

: Normal

Saraf muka simetris

: Normal

Kekuatan otot wajah

: Normal

Pendengaran

: Normal

Uvula

: Normal

18

Refleks trapesius

: Kesan normal

Otot trapesius

: Normal

Sternokleidomastoideus

: Normal

Lidah

: Normal

r) Motorik
Anggota tubuh atas

Kekuatan

Tonus

Refleks

Bahu

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Siku

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Pergelangan tangan (5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Anggota tubuh bawah

Paha

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Lutut

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

Pergelangan kaki

(5)/(5)

(N)/(N)

(+)/(+)

s) Sensorik
Anggota tubuh atas

Anggota tubuh bawah

Tajam (Nyeri)

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

Raba

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

Getar

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

Suhu

kanan (+) kiri (+)

kanan (+) kiri (+)

19. Koordinasi

G.

Jari ke hidung

: Normal

Tumit ke lutut

: Normal

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap (31 Juli 2015)
TES
WBC
#NEUT
#LYMPH
#MONO
#EOS
#BASO

HASIL
9,7
8,37
1,02
0,24
0,02
0,01

NORMAL
4.1 11.0
2.5 7.5
1.0 4.0
0.1 1.2
0.0 0.5
0.0 0.1

UNIT
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L

19

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
MPV

4,46
12,9
38,4
86,2
29,0
33,6
200
9,0

4.50 5.90
12,0 16,0
36.0 46.0
80.0 100.0
26.0 34.0
31.0 36.0
150 440
6,80-10,0

10^6/L
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
10^3/L
fL

Kimia Klinik (31 Juli 2015)

Paramater
HbA1c
BUN
Creatinin
Albumin
SGPT
SGOT
Glucose Puasa
Na
K

Hasil
12,42
27
1,24
4,1
19,6
16,1
594
130
4,41

Satuan
%
mg/dl
mg/dl
g/dL
U/L
U/L
mg/dL
mmol/L
mmol/L

Nilai Rujukan
<6,5
8,00-23,00
0,70-1,20
3,4-4,8
0-34
0-27
80-100
136-145
3,50-5,10

Satuan

Nilai Rujukan
7,35-7,45
35,00-45,00
80,00-100,00
-2-2
22,00-26,00
95%-100%
24,00-30,00

Analisis Gas Darah (31 Juli 2015)

Paramater
pH
pCO2
pO2
BEecf
HCO3SO2c
TCO2

Hasil
7,33
34
162
-8
17,9
99
18,9

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L

Urinalisis (31 Juli 2015)

Parameter

Hasil

Satuan

Referensi

pH

5.0

Leukocyte

Neg

Nitrite

Neg

Protein

25 (+)

mg/dl

Negatif

Glucose

1000 (4+)

mg/dl

Normal

7,35-7,45
Leu/ul

Negatif
Negatif

20

Ketone

150 (4+)

mg/dl

Negatif

Urobilinogen

Normal

mg/dl

Bilirubin

Neg

mg/dl

Negatif

Erythrocyte

10 (+)

Ery/ul

Negatif

Colour

P. yellow

Leukosit

Neg

/Lp

<6/lp

Eritrosit

0-1

/Lp

<3/lp

1-2

/lp

(Gepeng)
Uric Acid

+(1-3)

/lp

Others

Bakteri +

/lp

Sel

epitel

p.yellow-yellow

21

EKG (1 Agustus 2015)

Irama Sinus
HR 93 x/ menit
Axis normal
Kesan: normal
H.

Daftar Masalah
Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki
masalah sebagai berikut :

I.

ADL Barthel

: Mandiri

IADL

: Independen

AMT

: Normal, perasaan hati baik

MMSE

: Tidak dievaluasi

GDS

: Normal

Inkontinensia

: Tidak ada inkontinensia

MNA

: Gizi baik

Rekapitulasi Assessment Perorangan

a) Disease:
DM tipe II

KAD
AKI stage I dd/ ACKD ec prerenal on CKD ec DKD
b) Impairment:
Instability

22

 Impaction
Infection
c) Disabilitas:
Independen
d) Handicap:
Tidak ada
J.

Rekomendasi Penatalaksanaan
a) Terapi suportif :
a. IVFD NaCl 0,9% 20 tetes/menit
b. Diet DM
c. Novorapid 3x14 unit SC
d. Lantus 0-0-0-18 unit SC
b) Terapi impairment:
a.
Meningkatkan asupan nutrisi yang
b.

seimbang

dan

memiliki kandungan gizi yang optimal.

Meningkatkan kebiasaan hidup bersih dan sehat seperti

mencuci tangan sebelum makan.

c.
Pertahankan kualitas daya tahan tubuh saat ini
d.
Konseling dan farmakologis
c) Terapi aktivitas
a.
Mempertahankan dan meningkatkan kebiasaan berjalan kaki baik
saat olahraga maupun jalan-jalan.
b.
Melibatkan pasien dengan pekerjaan ringan rumah tangga
sehingga pasien masih merasa memiliki aktivitas dan masih berfungsi
dalam lingkungan rumah tangga.
d) Terapi farmakologis
a.
Domperidone syrup 3 x C1
e) Terapi psikososial
a.
KIE keluarga tentang keadaaan pasien
b.
Dukungan keluarga, lingkungan, dan masyarakat
c.
Berikan informasi tentang penyakitnya secara lengkap.
d.
Berikan edukasi tentang obat yang diminum.
e.
Menghindari paparan zat yang memperburuk penyakitnya, seperti
f.

makanan yang mengandung gula tinggi

Menjaga kebersihan diri, lingkungan, terutama untuk makanan dan

minuman sehari-hari.
g.
Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang.
f) Rencana Diagnostik
a. UL
g) Monitoring
a. BSN, 2 Jam PP
b. Vital sign
c. Keluhan
d. CM-CK
23

h) Prognosis
a.
Ad Vitam Dubius Ad Bonam
b.
Ad Fungsionam Dubius Ad Bonam

24